單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療肺心病右心衰臨床觀察

宋一波 陳智華 江麗洪 陳少梅

(廣東省茂名市人民醫(yī)院 廣東 茂名 525000)

慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病,在我國較為常見,患病率為0.46%。農(nóng)村較城市為高。隨著生活及保健衛(wèi)生條件的改善及趨于老齡化的社會,其發(fā)病年齡向高年齡段推移,多為60～70歲。我國是人口大國,不同地區(qū)生活條件及衛(wèi)生條件參差不齊,而且吸煙人數(shù)多,導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率較高,而慢性肺心病約80%～90%為慢性阻塞性肺疾病所致[1]。故基層醫(yī)院會遇到大量此病例。我院2006年至2010年收治慢性肺心病右心衰竭病人100例,予單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療50例,較對照組50例取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病人診斷符合全國專業(yè)會議修訂的“慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”(1977)[1],并排除肝素應(yīng)用的禁忌證,如血小板減少癥,內(nèi)出血或出血傾向,10d內(nèi)的顱、眼手術(shù)及大手術(shù),嚴(yán)重肝腎功能損害等[2]。入選共100例,隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組50例,男38例,女12例。年齡55～75歲,平均(65±10)歲,肺心病心衰病史1～7年。對照組男40例,女10例,年齡50～79歲,平均(65±14)歲,肺心病心衰病史1～6年。2組在性別、年齡、病程等方面無顯著性差異,具可比性。

表1 2組治療效果比較

1.2 方法

2組均給予氧療、抗感染、解痙、祛痰、改善通氣、糾正酸堿水電解質(zhì)失衡及強(qiáng)心利尿的常規(guī)治療。觀察組加用單硝酸異山梨酯25mg配生理鹽水50mL以5mL/h持續(xù)微泵靜脈注入,并聯(lián)用低分子肝素0.4mL/次腹壁皮下注射,每12小時(shí)1次,療程7～10d。

1.3 療效判定

根據(jù)癥狀體征劃分:(1)顯效:咳嗽、呼吸困難、心悸、癥狀明顯緩解,肝臟回縮2cm,頸靜脈怒張基本消失,浮腫完全消退,心率正?；蛐穆墒СＯ?(2)好轉(zhuǎn):上述癥狀體征均有不同程度改善但無全部達(dá)標(biāo);(3)無效:與治療前比較無好轉(zhuǎn)或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,2組間基礎(chǔ)資料對比采用t檢驗(yàn),2組間療效對比用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)單硝酸異山梨酯與低分子肝素聯(lián)合治療后,觀察組50例,顯效32例,好轉(zhuǎn)12例,無效6例?？傆行?8%。對照組50例,顯效24例,好轉(zhuǎn)8例,無效18例?？傆行?4%。2組治療效果:觀察組總有效率明顯高于對照組,P＜0.05,見表1。

不良反應(yīng):觀察組未發(fā)現(xiàn)出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)增加,5例在使用單硝酸異山梨酯中出現(xiàn)頭痛,對癥處理后好轉(zhuǎn)不影響治療,無血壓下降及心率加快。

3 討論

慢性肺心病大部分繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病,發(fā)病機(jī)制中肺動(dòng)脈高壓的形成是其關(guān)鍵。慢性缺氧可致肺細(xì)小動(dòng)脈主動(dòng)性收縮,可致肺血管構(gòu)型重建,內(nèi)膜增生,中層平滑肌增生肥大,管腔狹窄導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加,長期反復(fù)發(fā)作性慢性支氣管炎及其周圍炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈引起血管炎,使管腔變窄,同時(shí)肺氣腫肺泡壓增高,壓迫肺泡毛細(xì)血管,肺泡壁破裂造成毛細(xì)血管床毀損減少,形成肺動(dòng)脈高壓[3]。此外慢性缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素分泌增加,導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞生成增多,使肺血管阻力增高。另缺氧和高碳酸血癥可使交感神經(jīng)興奮,可增加心排出量,又使腎小動(dòng)脈收縮腎血流減少,促使水鈉潴留并增加肺血流量。上述種種因素可使右心室前后負(fù)荷增加,當(dāng)失代償時(shí)出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)。

抗凝治療在肺心病失代償期的應(yīng)用越來越受到重視,肝素抗凝治療效果確切,但易于并發(fā)出血且要監(jiān)測APTT,故臨床上受到限制。同肝素相比,低分子肝素與吞噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少,因而血漿半衰期較長,對于固定的按體重調(diào)整劑量的抗凝效果,個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)差異很少,且抗血栓效果更好,出血發(fā)生率較低,每天2次皮下注射無需調(diào)整劑量,不用監(jiān)測,便于臨床應(yīng)用[2]。使用低分子肝素降低血液黏稠度,防治肺血管微小血栓形成,降低肺循環(huán)阻力及肺動(dòng)脈高壓,同時(shí)可改善心臟冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)從而改善心功能。

單硝酸異山梨酯為長效硝酸酯類藥物,可抑制磷酸二酯酶,激活Na+-K+-ATP酶,促進(jìn)PGI2合成和鈣通道阻滯作用,直接作用于血管平滑肌細(xì)胞,使血管擴(kuò)張,尤其對靜脈等容量血管及冠狀動(dòng)脈,降低肺血管阻力及肺動(dòng)脈高壓,減輕右心室的前后負(fù)荷,減少心肌耗氧,改善心肌缺血區(qū)血供,從而改善心衰。且此類藥物和別的血管擴(kuò)張藥物相比更具優(yōu)勢的是,可改善血?dú)饧把醯妮斔?對體循環(huán)的作用小[3]。本組觀察到單硝酸異山梨酯2.5mg/h靜脈持續(xù)微泵注入對動(dòng)脈血壓無影響但可以明顯改善右心衰竭。

由于慢性肺心病為慢性阻塞性肺疾病所致,而慢性阻塞性肺疾病急性加重期易致肺心病右心衰竭。所以針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的常規(guī)治療可以改善肺心病右心衰竭,本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加用靜脈持續(xù)微泵注入單硝酸異山梨酯及聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素腹壁皮下注射相對于對照組療效更顯著,且無嚴(yán)重不良反應(yīng),值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用并觀察總結(jié)。

[1]朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:974～995.

[2]柳志紅.肺動(dòng)脈栓塞[M].北京:科學(xué)出版社,2004:180.

[3]施毅,陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:471.