淺談基層醫(yī)院中藥飲片煎煮存在的問題及解決措施

彭洪興，劉 計(jì)，姜 蓉（湖北宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院，宜昌市 443005）

中醫(yī)中藥是中華民族對世界文明進(jìn)步的偉大貢獻(xiàn)，中藥在臨床治療中具有療效確切、價(jià)格低廉、對亞健康人群具有滋補(bǔ)養(yǎng)身的保健作用等特點(diǎn)[1]，所以人們對中醫(yī)中藥的需求正不斷增加。中藥飲片是中醫(yī)治療疾病最主要的手段之一，其質(zhì)量管理是否規(guī)范對治療效果產(chǎn)生決定性影響。影響中藥飲片質(zhì)量的因素和環(huán)節(jié)很多，包括產(chǎn)地、采收加工、貯藏環(huán)境、包裝材料、藥房調(diào)劑和臨方炮制、煎煮等，每個(gè)環(huán)節(jié)都有直接而重要的影響。

2007年3月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）替代1996年頌布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法（試行）》，將規(guī)范管理的環(huán)節(jié)調(diào)整為采購、驗(yàn)收、保管、調(diào)劑、臨方炮制、煎煮等6個(gè)環(huán)節(jié)[2]。其中，獨(dú)立新增煎煮章節(jié)，首次對中藥飲片煎煮進(jìn)行了全面規(guī)范。筆者根據(jù)本人在基層醫(yī)院煎藥室工作多年的經(jīng)驗(yàn)，對我市24家基層醫(yī)院在貫徹實(shí)施《規(guī)范》過程中存在的問題進(jìn)行了調(diào)查（詳見表1），并對中藥飲片煎煮存在的問題及解決措施作以下探討。

1 中藥飲片煎煮存在的問題

1.1 房屋環(huán)境方面

很多基層醫(yī)院無規(guī)范的煎藥室，煎藥室條件比較簡陋，缺少防鼠、防蚊蠅蟑螂設(shè)施，通風(fēng)、采光效果不好，天花板沒有作防落塵處理，有的甚至地面、墻面、操作臺都沒有作便于清洗消毒的貼面處理。

表1 我市24家基層醫(yī)院煎藥室存在問題情況調(diào)查Tab 1 Investigation of extracting room problems in 24 primary hospitals of our city

1.2 設(shè)施設(shè)備方面

基層醫(yī)院煎藥量較少，大多沒有采用專業(yè)的煎煮機(jī)械，沿襲傳統(tǒng)方法煎藥。在設(shè)施設(shè)備方面，主要存在以下幾個(gè)方面的問題:

1.2.1 煎藥容器容積偏小 中藥飲片加水浸泡后膨脹，加熱后又因含皂苷等成分易起泡沫，藥液煮沸后所需要的有效容積是未煮沸前的3倍以上。因此，煎藥容器容積偏小時(shí)，藥液沸騰后極易溢出器外，造成藥材有效成分的浪費(fèi)。若看管不及時(shí)，還有可能釀成火災(zāi)、煤氣泄露等安全事故。

1.2.2 煎藥容器流口偏大或偏小 煎藥容器流口偏大或偏小，都不利于罐內(nèi)藥液的順利流出。偏大，藥液易從兩邊分流，不易全部流入服藥杯中；偏小，易被藥渣堵塞通道，流速過慢。

1.2.3 缺少冷藏設(shè)備 一般情況下，每劑藥煎2次，將2次煎出液合并混勻，分為4～6份，貯藏于冷藏柜中，分次送交患者服用?；鶎俞t(yī)院大多未配備冷藏設(shè)施，藥液儲存期間易酸敗[3]。如，含淀粉多的藥材山藥、澤瀉等的煎出液，夏天不作冷藏處理，一般超過12 h就會酸敗。

1.2.4 缺少調(diào)節(jié)室溫的空調(diào)設(shè)施 醫(yī)師一單處方有時(shí)會開到5劑，調(diào)配后送煎藥室待煎。含糖量高的藥材如枸杞、炙冬花，動(dòng)物類藥材如蜈蚣、烏梢蛇等在氣溫較高的夏天極容易變質(zhì)、蟲蛀，需要安裝調(diào)溫設(shè)施來預(yù)防。

1.2.5 較少配備計(jì)時(shí)裝置 煎藥有嚴(yán)格的時(shí)間要求，不同性質(zhì)的中藥飲片需要的煎煮時(shí)間有很大的差異，如介殼礦石類藥物像龜板、鱉甲、代赫石、磁石等需要先煎約10～20 min，再下其他藥；氣味芳香借揮發(fā)油取效的藥物如薄荷、砂仁需后下，在一般藥液即將煎好時(shí)放入，煎4～5 min即可。煎時(shí)不足，有效成分煎出不全；煎時(shí)過長，有效成分被高溫破壞。因此，要求煎藥人員嚴(yán)格掌握時(shí)間，然而很多基層醫(yī)院缺少計(jì)時(shí)裝置。

1.2.6 缺少烊化器具及相關(guān)用具 膠質(zhì)、黏性大而且易溶的藥物如阿膠、鹿角膠、蜂蜜等，應(yīng)先烊化，再加入到去渣的藥液中微煮或趁熱攪拌，使之溶解，避免同煎粘鍋煮焦，或黏附他藥而影響藥效[4]?；鶎俞t(yī)院大多因陋就簡，未配備專業(yè)的烊化器具，直接將阿膠塊等放入藥杯中攪拌，一是劑量不準(zhǔn)確，二是不易溶化完全。

1.2.7 缺少二次加熱設(shè)備 冷藏存放的藥液，在服藥時(shí)間取出加熱至20～35℃后交患者服用。部分基層醫(yī)院煎藥室未配備微波爐，二次加熱不方便。

1.2.8 盛藥容器方面存在的問題 部分基層醫(yī)院煎藥室采用保溫杯或玻璃杯盛裝藥液，患者服用時(shí)易被燙傷或持杯不穩(wěn)易摔碎，給患者服用帶來很多不便。

1.3 人員方面存在的問題

基層醫(yī)院由于中藥煎煮的工作量偏小，多由藥房調(diào)劑人員或其他人員兼職，人員相對不固定，責(zé)任心不強(qiáng)；煎藥工作量少，加工費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，為醫(yī)院創(chuàng)收相對較少，績效工資偏低，人員積極性不高[5]；長期以來，對煎煮工作重視不足，煎藥人員專業(yè)成就感不強(qiáng)。

1.4 操作程序方面存在的問題

影響中藥煎煮質(zhì)量的因素很多，人員素質(zhì)、煎藥器具、水量控制、煎煮次數(shù)、煎煮時(shí)間、煎煮火候等都會直接影響煎煮質(zhì)量。飲片浸泡的時(shí)間，兒科、外科用藥煎煮的特殊要求，特殊藥物煎煮要求（如包煎、另煎、烊化等），含大劑量草藥或劑量特別大的復(fù)方的煎煮方法，毒性、烈性中藥的煎煮方法等，煎藥人員都要熟練掌握其操作規(guī)程，才能保證煎出的藥液安全、有效。部分基層醫(yī)院由于監(jiān)督檢查不到位，存在操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)的問題。

1.5 煎煮質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在的問題

中藥煎煮質(zhì)量控制的方法有2種，一是過程控制，整個(gè)操作流程在煎藥室負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)下嚴(yán)格按《規(guī)范》進(jìn)行。基層醫(yī)院由于人員少，一人身兼多職，過程控制往往演變?yōu)樽约罕O(jiān)督、檢查自己，最后演變成無監(jiān)督、無檢查；二是對煎出液質(zhì)量進(jìn)行檢測，但因?yàn)槿狈υO(shè)備和技術(shù)，難以開展。煎出液的質(zhì)量好壞主要靠煎煮人員的職業(yè)道德和個(gè)人良心來決定。

香港醫(yī)管局規(guī)定，中醫(yī)診所、中藥房代理煎煮中藥需要留樣備查[2]。目前，內(nèi)地基層醫(yī)院開展給門診患者代理煎煮飲片業(yè)務(wù)，將煎煮好的藥液交付患者后，缺少留樣備查機(jī)制，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就處于非常被動(dòng)的局面。煎藥室門窗系統(tǒng)安全系數(shù)不高，給一些別有用心的人有可乘之機(jī)，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 解決措施

新《規(guī)范》第十一條、三十五條、三十六條、三十七條對影響中藥飲片煎煮的各個(gè)環(huán)節(jié)都提出了明確要求，包括人員素質(zhì)、場地設(shè)備、衛(wèi)生狀況、通風(fēng)調(diào)溫、冷藏、工作制度、操作規(guī)程、質(zhì)量控制、包裝容器等。我院在貫徹落實(shí)《規(guī)范》過程中的思路和實(shí)踐主要有4個(gè)方面:思想上提高認(rèn)識，環(huán)境上改善條件，考核上完善機(jī)制，理論上注重研究。

2.1 改善房屋條件，預(yù)防蚊蠅鼠蟑，減少傳播污染

要選擇通風(fēng)采光條件好、遠(yuǎn)離垃圾場的房屋作煎藥室。墻面、地面、操作臺、水池要做貼面處理，便于清洗打掃；房間用鋁板或塑料板吊頂，防止掉落灰屑；下水道作防鼠處理，防止老鼠從下水道進(jìn)入煎藥室，污損原料藥或成品藥液；安裝紗門紗窗，防蚊子蒼蠅；水池不漏水，無積水，防止滋生蟑螂。

2.2 完善設(shè)施設(shè)備

2.2.1 精選煎藥器具，便于人員操作，減少藥液外溢 選用容積在3 000 mL以上的藥罐，在操作過程中，藥液外溢的幾率較小。藥罐一端要有10 cm以上的把手，手握之不燙手；另一端有鴨舌嘴，能很輕松將藥液傾倒入藥杯內(nèi)，而不散流；鴨舌嘴內(nèi)有過濾孔，不會讓藥渣堵塞通道。

2.2.2 安裝冷藏和調(diào)溫設(shè)施，防止藥材變質(zhì) 2次煎出的藥液混合后，貯藏于冷藏柜中，分次送交患者服用，防止藥液酸敗。夏天，煎藥室溫度很高，待煎方劑飲片易蟲蛀走油，應(yīng)安裝空調(diào)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度。若未安裝空調(diào)，可將待煎飲片收入冷藏柜中貯存。

2.2.3 安裝計(jì)時(shí)掛鐘，記錄煎煮時(shí)間，提高煎藥效果，保證服藥安全 有些毒性中藥，需要先煎1～2 h以降低毒性，如果煎時(shí)不足，對毒性成分破壞不夠，易致中毒。如，川烏、附子、草烏等，通過長時(shí)間的高溫煎煮可以起到減毒解毒作用，其水解產(chǎn)物才能更好地發(fā)揮治療作用，使應(yīng)用更安全、有效。安裝計(jì)時(shí)掛鐘，便于煎藥人員掌握煎藥時(shí)長。

2.2.4 配備其他必要的設(shè)施 配備蒸鍋戥秤，利于需烊化飲片的煎煮；配備微波爐，用于冷藏藥液解凍加熱；配備有容積刻度、有密封蓋、不易破碎的無毒塑料杯盛裝藥液，便于貯藏、加熱、運(yùn)輸、服用。

2.3 強(qiáng)化人員培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)程，提高從業(yè)人員職業(yè)道德修養(yǎng)

中藥飲片煎煮，操作規(guī)程復(fù)雜，操作過程煩瑣，需要從業(yè)人員有很強(qiáng)的理論水平，熟練的操作技能，以及良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。因此，加強(qiáng)煎藥從業(yè)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及職業(yè)道德的培養(yǎng)尤其重要。

嚴(yán)格操作規(guī)程，禁止隨意簡化需特殊煎煮處理的飲片的操作流程，如該先煎的飲片不先煎，該后下的飲片不后下；禁止隨意縮短或增加煎煮時(shí)間。建立和完善獎(jiǎng)懲機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)煎藥從業(yè)人員不斷規(guī)范操作流程。

2.4 建立留樣制度，加強(qiáng)門窗安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

含毒性飲片的藥液交付給患者時(shí)，一律須留樣備查；為門診患者代理煎藥，藥液交付后亦需留樣備查；采用防盜門、窗，提高煎藥室門窗的安全系數(shù)，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

中藥飲片煎煮是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括很多環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響藥液質(zhì)量和治療效果。中醫(yī)藥從業(yè)人員要從振興和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的高度出發(fā)，重視中藥飲片煎煮。既要規(guī)范提高煎藥的硬件建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，搞好硬環(huán)境，又要提高從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，搞好軟環(huán)境。規(guī)范做好每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能最終保證煎液質(zhì)量。

越來越多的基層醫(yī)院已經(jīng)采用中藥煎煮機(jī)煎藥。煎煮機(jī)采用電腦自動(dòng)控制加熱溫度、加熱時(shí)間，具有煎藥透徹、煎出率高、壓榨取汁、自動(dòng)分裝等特點(diǎn)[6]，可以有效減少人力操作的隨意性，對于穩(wěn)定煎藥質(zhì)量有很好的促進(jìn)。應(yīng)用煎藥機(jī)時(shí)，也要注意規(guī)范操作。同時(shí)，切不能因此而忽視其他硬件設(shè)施的建設(shè)和完善，以及操作人員技術(shù)的培訓(xùn)和職業(yè)道德的提高，只有全面完善和提高才能從根本上杜絕不良煎藥結(jié)果的發(fā)生。

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