脊柱后路不同減壓方法治療胸腰段爆裂骨折的療效比較

吳明宇，張緒華，王 立，李 強(qiáng)

（湖南懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校暨懷化市第三人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

胸腰段脊柱是人體脊椎胸椎和腰椎的移行部位，由于其特殊的解剖部位，易使應(yīng)力集中從而成為臨床上骨折的多發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，2/3～3/4的脊柱骨折脫位為胸腰段骨折，而其中45%左右的胸腰段骨折為爆裂性骨折[1]，爆裂性骨折最典型的特點(diǎn)是椎管內(nèi)可形成占位骨塊從而嚴(yán)重威脅到神經(jīng)功能，脊髓神經(jīng)損傷可達(dá)30%～60%[2]。因此，及時(shí)采取正確的手術(shù)入路治療，解除椎管內(nèi)占位骨塊對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。為探討不同的后路減壓方法對(duì)胸腰段爆裂骨折的臨床療效，我科自2005年1月至2008年12月采取兩種不同后路減壓方式治療95例胸腰段爆裂骨折患者，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2005年1月至2008年12月期間收治的95例胸腰椎骨折患者，男63例，女32例；年齡22～68歲，平均（47.6±20.3）歲；致傷原因：50例交通事故傷，20例高處墜落傷，17例重物壓傷，8例其他原因傷；損傷部位：25例T11段骨折，30例T12段骨折，24例L1段骨折，16例L2段骨折；合并傷：腦損傷15例，肋骨骨折12例，腹部臟器損傷8例，下肢骨折5例。Frankel分級(jí)：損傷平面以下深淺感覺完全消失為A級(jí)；損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺為B級(jí)；損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在為C級(jí)；損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走為D級(jí)；深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射為E級(jí)。本組患者B級(jí)25例，C級(jí)29例，D級(jí)34例，E級(jí)7例?；颊呷朐簳r(shí)間最短在傷后4 h，最長(zhǎng)在傷后3 d，平均19.6 h；術(shù)前所有患者均行CT檢查及X線攝片檢查。將95例患者隨機(jī)分為兩組，45例行后路固定直接減壓為直接減壓組，50例行后路固定間接減壓為間接減壓組，兩級(jí)患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 所有患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，在胸部和恥骨聯(lián)合處放置軟枕適當(dāng)墊高將腹部懸空，以受損椎體為中心，在背部正中做一合適長(zhǎng)度切口，常規(guī)切開皮膚及其附著組織肌肉，用牽開器撐開，顯露傷椎、傷椎相鄰椎體椎板及關(guān)節(jié)突和橫突內(nèi)側(cè)緣[3]。在C臂X線定位下采用Weinstein法植入椎弓根螺釘。后路固定直接減壓組：將傷椎一側(cè)或兩側(cè)椎板切除減壓，將碎骨和自體髂骨行側(cè)方自體骨植骨。后路固定間接減壓組：保留傷椎棘突及關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，將長(zhǎng)短合適的縱桿進(jìn)行生理曲度預(yù)彎，予以軸向撐開，傷椎恢復(fù)生理曲度后將縱桿固定，采用傷椎椎板和橫突骨皮質(zhì)行側(cè)方和后側(cè)后自體骨植骨。最后，兩組患者均常規(guī)縫合，置引流管持續(xù)引流24 h，包扎傷口，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，2周后拆線，4周后借助腰圍的保護(hù)作用下床活動(dòng)。

1.3 效果評(píng)估 從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷椎高度比、Cobb角、椎管占位率、神經(jīng)功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥情況觀察比較兩組患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均較成功，無(wú)一例死亡。直接減壓組手術(shù)時(shí)間145～190 min，平均（172.5±21.0）min，間接減壓組手術(shù)時(shí)間85～148 min，平均（118.0±13.0）min；直接減壓組出血量600～955 ml，平均（758.0±125.0）ml，間接減壓組出血量280～500 ml，平均（395.0±78.0）ml。間接減壓組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于直接減壓組（P＜0.05）。術(shù)后0.5～2年回訪兩組患者傷椎恢復(fù)情況、神經(jīng)功能改善程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。從表1可看出，兩組患者較治療前傷椎明顯恢復(fù)（P＜0.05，P＜0.05），治療后傷椎恢復(fù)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從表2可看出，間接減壓組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于直接減壓組。從表3可看出，兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)診傷椎恢復(fù)情況比較

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)診傷椎恢復(fù)情況比較

注：a直接減壓組術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；b間接減壓組術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；c兩組術(shù)后傷椎恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

傷椎高度比(%)Cobb角(°)椎管占位率（%）32.6±18.3 26.5±8.3 53.6±5.1 92.5±7.2ac 9.2±4.9 ac 21.3±3.8 ac 30.8±16.4 23.9±7.8 56.7±6.9 96.1±6.6 bc 10.6±5.1 bc 18.2±2.5 bc

表2 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[例(%)]

表3 兩組患者神經(jīng)功能（Frankel分級(jí)）恢復(fù)程度比較[例(%)]

3 討論

胸腰段是脊柱負(fù)重較大且活動(dòng)度較大的區(qū)段，是脊柱骨折的好發(fā)部位，且胸腰段生理后凸的解剖特點(diǎn)決定了其脊髓前隙小于脊髓后隙，在骨折時(shí)由于椎體后緣骨塊突入椎管，易壓迫脊髓，從而影響患者神經(jīng)功能，尤其是引起馬尾神經(jīng)壓迫癥狀及體征[4]。

爆裂骨折是胸腰段骨折常見的一種骨折類型，其治療目的是盡早恢復(fù)椎管的正常容積和傷椎的高度以及生理曲度，從而盡量減少神經(jīng)功能的損傷，重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胸腰段骨折合并脊髓損傷應(yīng)盡早行手術(shù)治療，從而達(dá)到脊髓減壓和恢復(fù)脊柱正常序列的目的。但目前對(duì)于爆裂骨折的穩(wěn)定性尚未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Verlaan等[5]提出胸腰段爆裂骨折傷椎高度壓縮及椎管受壓均在50%以上，后凸畸形角度＞20°時(shí)可采取手術(shù)治療。

對(duì)于胸腰段爆裂骨折手術(shù)入路的選擇，多數(shù)學(xué)者根據(jù)其骨塊突入椎管的位置傾向于前路手術(shù)以保證徹底減壓。王永等[6]最早提出后路切開復(fù)位，由于后路切開可擴(kuò)大椎管容積，一定程度上緩解了受損脊髓水腫的壓力，因此，后路切開復(fù)位曾一度在臨床上廣泛應(yīng)用于胸腰段爆裂骨折的治療。且近年來有研究發(fā)現(xiàn)，脊椎后路減壓術(shù)式作為治療胸腰段骨折的傳統(tǒng)方法，對(duì)于腰段爆裂骨折不僅具有良好的減壓效果，而且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，因此，對(duì)于胸腰段爆裂骨折的治療，后路手術(shù)也是一種較理想的手段。后來陸續(xù)有研究人員發(fā)現(xiàn)，后路切開對(duì)于已經(jīng)受損的脊椎進(jìn)一步造成破壞，易造成遠(yuǎn)期各種并發(fā)癥，并有發(fā)生后突畸形的潛在可能性[8]。鄭平等[7]報(bào)道對(duì)胸腰段骨折合并脊髓不完全性損傷患者進(jìn)行后路直接減壓和間接減壓方法治療并隨訪0.5～5年，他們發(fā)現(xiàn)兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)復(fù)情況差異并不顯著，而間接減壓手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量卻明顯少于直接減壓組。通過本組手術(shù)，我們體會(huì)到，對(duì)于胸腰段爆裂骨折患者采取后路間接減壓，不僅手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，而且未破壞患者脊柱后柱結(jié)構(gòu)，避免了患者后期出現(xiàn)腰背痛及下肢麻木等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，另外，間接減壓術(shù)中避免了對(duì)硬膜囊造成牽拉，從而有效減少了患者術(shù)后神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象的發(fā)生。

后路減壓治療胸腰段爆裂骨折雖然有較好的臨床效果，但術(shù)后若沒有重建骨折的初始穩(wěn)定性或重建后未良好維持，后期有發(fā)生椎體高度和矯正角度丟失等的可能[6]，因此，對(duì)于本組手術(shù)我們均進(jìn)行自體骨植骨融合以期達(dá)到盡早重建傷椎穩(wěn)定性的目的。本組所有患者術(shù)后回訪時(shí)，植骨均良好融合，傷椎高度恢復(fù)滿意。

綜上所述，后路間接減壓和后路直接減壓均可對(duì)胸腰段爆裂骨折有良好的減壓復(fù)位效果，但間接減壓相對(duì)直接減壓而言，手術(shù)創(chuàng)傷小，且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，是治療胸腰段爆裂骨折后路手術(shù)的理想選擇。

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