不同濃度甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)科術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

夏繼林，馬玉林，周 偉，周耀超，王 建

(1.安康市婦幼保健院麻醉科，陜西 安康 725000 2.安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是劇烈的疼痛，常常給患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不良影響。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常用的方法之一，低濃度鹽酸羅哌卡因因其顯著的運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離，復(fù)合小劑量阿片類藥是硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用配方[1]。甲磺酸羅哌卡因在產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道尚不多，本研究旨在探討不同低濃度甲磺酸羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇我院2010年2月至2010年8月200例腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)后要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，年齡18～35歲，ASAⅠ～Ⅱ，身高150～175 cm，體重50～85 kg，無(wú)重度妊高癥，排除術(shù)中大出血(出血量≥500 ml)、術(shù)中麻醉效果差不能滿足手術(shù)要求(效果≥Ⅲ級(jí))及觀察期硬膜外導(dǎo)管脫落者，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，各組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋甲磺酸羅哌卡因注射液，復(fù)合4 μg/ml芬太尼。A組：選擇0.119%甲磺酸羅哌卡因；B組：選擇0.150%甲磺酸羅哌卡因；C組：選擇0.179%甲磺酸羅哌卡因；D組：選擇0.238%甲磺酸羅哌卡因。

1.2 方法 入選患者術(shù)前不用鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥，入室后心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)與吸氧，18 G套管針開放上肢靜脈并開始快速輸注復(fù)方氯化鈉10 ml/kg；患者取左側(cè)臥位，用一次性硬膜外與腰椎聯(lián)合穿刺包，選L2～3聞隙穿刺，腰穿針見腦脊液后用腦脊液稀釋0.75%布比卡因配成0.5%布比卡因液，輕輕混合均勻后以1 ml/15 s的速度向頭側(cè)緩慢注入1.2～1.6 ml，退出腰穿針，頭向硬膜外腔置入導(dǎo)管3 cm，回吸無(wú)血無(wú)液、注氣無(wú)阻力后固定導(dǎo)管，產(chǎn)婦仰臥，右臀部墊高使之左傾15°～30°，預(yù)防仰臥位綜合征。調(diào)整麻醉平面為T6-S，平面不足時(shí)用2%利多卡因每次3ml注入硬膜外導(dǎo)管直至達(dá)T6-S；麻醉滿意后術(shù)者橫切口剖宮產(chǎn)。手術(shù)結(jié)束前5min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3ml作為試驗(yàn)量(硬膜外已用藥者不再用)，觀察5min后排除導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管后，連接全自動(dòng)輸注泵(愛朋ZZB型)，設(shè)定負(fù)荷量6ml，背景輸注量5ml/h，單次追加量2ml/次，鎖定時(shí)間20min，最大劑量10 ml/h。A組選擇0.119%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4μg/ml芬太尼；B組選擇0.150%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4 μg/ml芬太尼；C組選擇0.179%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4μg/ml芬太尼；D組選擇0.238%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4 μg/ml芬太尼。觀察術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h鎮(zhèn)痛情況，用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果(0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛)、運(yùn)動(dòng)障礙(運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分，0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，可抬腿；1分：可屈膝，輕度抬腿；2分，可彎腳趾；)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、下肢感覺異常)，監(jiān)測(cè)生命特征，結(jié)束時(shí)患者根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)痛做出滿意與不滿意的評(píng)估，計(jì)算各組患者總體滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因數(shù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較 各組患者年齡、體重、椎管內(nèi)用藥量變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 四組患者一般情況比較

表1 四組患者一般情況比較

組別 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)腰麻藥量(ml)硬膜外藥量(ml)A組B組C組D組25.6±4.3 26.7±4.0 25.0±3.9 27.1±3.8 65.3±8.1 64.8±9.0 65.7±7.7 65.5±9.1 25.2±8.8 26.4±7.8 24.6±8.4 25.5±7.7 1.2±0.3 1.2±0.2 1.3±0.3 1.2±0.2 3.0±2.6 3.0±2.6 3.0±2.7 3.0±2.8

2.2 四組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 A、B、C、D各組均可有效緩解產(chǎn)婦靜息時(shí)切口痛和宮縮痛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、表3)；對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)切口疼痛的抑制，B、C、D三組效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B、C、D三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯(表5)：D組與A、B、C三組比較有明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A、B、C三組比較組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。術(shù)后總體滿意度B組(94%)和C組(96%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組(64%)和D組(68%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組、C組滿意度要高于A組、D組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

表2 四組患者靜息時(shí)切口痛VAS評(píng)分比較(分

表2 四組患者靜息時(shí)切口痛VAS評(píng)分比較(分

B組C組D組1.5±0.4 1.5±0.4 1.4±0.3 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.3 1.1±0.4 1.1±0.4 1.0±0.4 1.1±0.4 1.1±0.4 1.0±0.4 1.0±0.5 1.0±0.5 1.1±0.2

表3 四組患者宮縮痛的VAS評(píng)分比較

表3 四組患者宮縮痛的VAS評(píng)分比較

A組B組C組D組2.1±0.5 2.1±0.4 2.0±0.4 2.0±0.3 2.1±0.4 2.1±0.3 2.1±0.3 2.0±0.3 2.0±0.5 2.1±0.4 2.0±0.5 2.0±0.4 2.0±0.4 2.0±0.3 2.0±0.3 2.1±0.2 1.8±0.4 1.9±0.3 1.8±0.4 1.7±0.5

表4 四組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)切口疼痛的VAS評(píng)分比較(分

表4 四組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)切口疼痛的VAS評(píng)分比較(分

注：A組與B、C、D三組間比較，*P＜0.05。

A組B組C組D組3.4±0.6*2.0±0.5 2.0±0.4 1.9±0.5 3..9±0.7*2.0±0.6 1.9±0.6 2.0±0.4 3.6±0.6*2.1±0.5 2.0±0.4 2.0±0.3 4.4±0.5*2.0±0.5 2.0±0.4 1.9±0.4 4.9±0.3*2.1±0.4 2.0±0.5 2.0±0.3

表5 四組患者運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分比較

表5 四組患者運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分比較

注：D與A、B、C組三組比較，P＜0.05。

A組B組C組D組0.4±0.4 0.4±0.4 0.5±0.5 1.0±0.5*0.5±0.5 0.5±0.5 0.5±0.5 1.0±0.4*0.4±0.4 0.5±0.5 0.4±0.4 0.9±0.5*0.3±0.3 0.4±0.4 0.4±0.4 0.9±0.4*0.3±0.3 0.4±0.4 0.4±0.4 0.9±0.4*

表6 四組病人惡心嘔吐瘙癢等副作用統(tǒng)計(jì)[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是臨床上較常見的復(fù)雜疼痛之一，它不僅僅是切口疼痛，而且包括子宮自然復(fù)舊和按摩子宮以及靜滴縮宮素帶來(lái)的疼痛與不適，疼痛常常強(qiáng)烈刺激機(jī)體，產(chǎn)生一系列有害的軀體生理反應(yīng)及心理反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)。選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，緩解術(shù)后疼痛，減輕不良的生理心理反應(yīng)，有效抑制不利的應(yīng)激反應(yīng)，是術(shù)后管理的一個(gè)重要問題。

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用最為廣泛的是硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。已有專家共識(shí)：良好的低位PCEA幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起的過高應(yīng)激反應(yīng)[1]。目前，用于PCEA的藥物大多是局麻藥復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，鹽酸羅哌卡因(耐樂品)因其良好的有效性和安全性以及“動(dòng)感分離”特點(diǎn)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛較為理想的局麻藥[2]，但其價(jià)格較昂貴，在普及基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療背景下其廣泛推廣受到限制；甲磺酸羅哌卡因是鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根的國(guó)產(chǎn)局麻藥，價(jià)格低廉供應(yīng)充足，李西寬等[3]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明其理化性質(zhì)、藥理特性并未改變，吳新民等[4]臨床研究表明甲磺酸羅哌卡因注射液與鹽酸羅哌卡因注射液有相似的麻醉有效性和安全性，可安全用于臨床麻醉與鎮(zhèn)痛[4]。姜春秀等的研究報(bào)道，甲磺酸羅哌卡因用于PCEA的臨床有效性與安全性與鹽酸羅哌卡因相似。

椎管內(nèi)阿片類藥與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，不僅可以減少各自的用量，更能減少各自的副作用，芬太尼是輔助硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用最多的阿片類藥物之一，芬太尼在PCEA中有多種作用方式，可能優(yōu)先與脊髓阿片受體作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6]。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是要達(dá)到：最大程度的鎮(zhèn)痛，最小的不良反應(yīng)(無(wú)難以耐受的副作用)，最佳的軀體和心理功能(不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛)，最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA，0.119%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4 μg/ml芬太尼，可有效緩解靜息切口痛，但對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)切口痛的抑制較差，患者滿意度不高(62%)；0.238%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4 μg/ml芬太尼，靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)切口痛和宮縮痛的抑制明顯，但它對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯較明顯而影響下肢運(yùn)動(dòng)，總體滿意度不高(68%)。0.150%～0.179%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合4 μg/ml芬太尼用于產(chǎn)科術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛安全，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)率低，不影響早期下床運(yùn)動(dòng)，患者滿意度高(分別是96%和94%)，能滿足產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，可推廣應(yīng)用。

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