腎上腺素腦室沖洗對(duì)自發(fā)性腦室出血的治療效果*

黃興城 吳潤(rùn)華 羅曉陽(yáng) 陳學(xué)華 陳國(guó)永 安美榮

（廣東省東莞市太平人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523900）

自發(fā)性腦室出血（spontaneous intraventricular hemorrhage，SIVH）是由多種原因引起的臨床急癥之一，占腦出血總數(shù)的30%～60%，致殘率和病死率較高。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腦室外引流術(shù)是治療SIVH的有效方法之一[1]。腎上腺素是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)血壓、血腦屏障有重要作用[2]，是心肺復(fù)蘇首選藥物，作為術(shù)野局部止血?jiǎng)┮褟V泛運(yùn)用于臨床。本研究通過(guò)使用腎上腺素對(duì)腦室進(jìn)行沖洗，探討腎上腺素對(duì)自發(fā)性腦室出血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2009年9月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的已經(jīng)CT確診為腦室出血的患者74例。其中男41例（55%），女33例（45%），最大年齡84歲，最小年齡14歲，平均（44.3±2.4）歲。按昏迷與否分為保守組和引流組。保守組患者14例，經(jīng)清醒保守治療，引流組患者60例，經(jīng)昏迷行側(cè)腦室引流治療。引流組又被隨機(jī)分為腎上腺素組（30例）和生理鹽水對(duì)照組（30例）。

1.2 治療方法

保守組患者進(jìn)行腰穿測(cè)定腦脊液的壓力，分別在入院后2h、24h、48h、72h、96h、120h后，留取2mL腦脊液作常規(guī)檢查及生化檢查。引流組在腦室穿刺引流成功（引流管高度20cm）半小時(shí)后分別使用10mL生理鹽水，10mL腎上腺素鹽水（1mg/10m L）對(duì)腦室進(jìn)行沖洗，夾閉引流管在30m in后開(kāi)放。在開(kāi)放引流管后的2h、24h、48h、72h、96h、120h，分別測(cè)量患者的腦脊液引流量（mL）。測(cè)完腦脊液引流量后，夾閉腦室引流管，半小時(shí)后進(jìn)行腰穿監(jiān)測(cè)腦脊液壓力（cmH2O），留取2mL腦脊液進(jìn)行常規(guī)檢查及生化檢查。

1.3 檢測(cè)方法

儀器使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀P3000（由深圳邁瑞公司生產(chǎn)），采用雙盲法測(cè)定，使用腦壓表（測(cè)壓管校準(zhǔn)，cmH2O）。心率單位：次/min，血壓數(shù)據(jù)單位：kPa。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液壓力和腦脊液引流量比較

在2h、96h、120h時(shí)間點(diǎn)腦脊液引流量腎上腺素組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），24h、48h、72h時(shí)間點(diǎn)腦脊液的引流量腎上腺素組比對(duì)照組明顯減少（P＜0.01）。保守組隨病程的進(jìn)展顱內(nèi)壓逐漸升高，72～120h到達(dá)最高峰；而腎上腺素組和對(duì)照組腰穿腦脊液壓力均在穿刺后的24h有明顯下降（P＜0.01），在48h、72h、96h、120h時(shí)變化不大，四個(gè)時(shí)間點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與24h時(shí)存在顯著性差別（P＜0.01），腎上腺素組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 腰穿血性腦脊液廓清時(shí)間比較

腰穿后鮮紅色腦脊液的時(shí)間：腎上腺素組平均（1.84± 1.03）d，保守組平均（3.23±0.12）d，對(duì)照組平均（3.03±0.67）d，保守組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腎上腺素組與對(duì)照組、保守組比較明顯縮短（P＜0.01）；在5d后所有的腦脊液均呈現(xiàn)陳舊的醬油色，且顏色逐漸變淡。側(cè)腦室引流腦脊液呈鮮紅色，腦脊液的時(shí)間與腰穿的變化趨勢(shì)相一致。

表1 腦脊液壓力和腦脊液引流量比較（±s）

表1 腦脊液壓力和腦脊液引流量比較（±s）

腦脊液壓力（cmH20）2h 0 22.90±2.76 118.24±2.98 24.06±2.34 120.83±9.32 25.02±2.04 24h 0 24.74±2.05 894.76±9.23 21.23±2.96 750.47±8.93 20.94±2.46 48h 0 29.40±2.98 940.37±8.40 20.95±2.67 810.40±9.06 21.04±2.37 72h 0 32.03±2.71 920.38±9.72 20.34±2.43 858.42±9.44 20.88±2.70 96h 0 36.21±2.83 918.97±9.07 20.47±2.06 907.76±9.05 21.43±2.81 120h 0 35.98±3.04 930.40±9.94 21.47±2.59 912.53±8.98 20.91±2.97時(shí)間保守組 對(duì)照組 腎上腺素組腦脊液引流量（mL）腦脊液壓力（cmH20）腦脊液引流量（mL）腦脊液壓力（cmH20）腦脊液引流量（mL）

3 討論

SIVH是指非外傷因素所致的顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。出血來(lái)源基本是室旁區(qū)中呈特殊的“U”形結(jié)構(gòu)的血管[3]。SIVH具有起病急促、發(fā)展迅速、預(yù)后差、容易再次出血的特點(diǎn)，多是因?yàn)檠[阻塞腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高而形成腦疝；也與血腫對(duì)腦深部重要結(jié)構(gòu)的壓迫和破壞以及血性分解產(chǎn)物直接損害、誘發(fā)腦血管痙攣等因素有關(guān)。研究表明[4]，經(jīng)保守治療，腦室內(nèi)少量的出血平均12d可被自然吸收。急性顱內(nèi)壓增高可通過(guò)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)來(lái)緩解，方法簡(jiǎn)單有效、安全可靠、并發(fā)癥少，在治療腦室內(nèi)出血時(shí)可作為首選的方法；但治療方案（保守治療、腦室穿刺外引流術(shù)或開(kāi)顱血腫清除術(shù)）還應(yīng)根據(jù)具體的病情而定。腎上腺素廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)中，經(jīng)研究證明[5]，腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)元與血壓調(diào)控有很大的關(guān)系，自發(fā)性高血壓、大鼠遺傳性高血壓就是由于腎上腺素能神經(jīng)元缺損所致。本課題組前期研究[6]已經(jīng)證實(shí)腎上腺鹽水腦室沖洗可引起血壓、心率下降，并能減少腦脊液的分泌。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，SIVH進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，隨著腦脊液的流出，顱內(nèi)壓隨之明顯下降。通過(guò)控制腦脊液的持續(xù)引流以及腦室引流管高度固定在20cm后，達(dá)到腦脊液的壓力基本穩(wěn)定在20cmH2O的效果，壓力明顯低于保守治療，同時(shí)腦脊液引流量的多少可調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的變化；在側(cè)腦室持續(xù)引流的狀態(tài)下腎上腺素對(duì)顱內(nèi)壓的影響不明顯。在24h、48h、72h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)腎上腺素組比對(duì)照組腦脊液引流量明顯減少，在72h后逐漸恢復(fù)。腎上腺素組存在鮮紅色腦脊液的時(shí)間比對(duì)照組和保守治療組明顯縮短。120h后所有患者腦脊液均呈陳舊醬油色，且逐漸變淡。此研究結(jié)果可能由三點(diǎn)原因所致：（1）由于腎上腺鹽水沖洗腦室，引起腦室內(nèi)局部濃度過(guò)高而直接作用于脈絡(luò)叢血管，引起α效應(yīng)，使血管收縮，減少再出血的機(jī)會(huì)；（2）由于脈絡(luò)膜和腦室周圍血管收縮，而減少了腦脊液的分泌；（3）可能是通過(guò)腦脊液循環(huán)，腦室內(nèi)的腎上腺素作用于腦室周圍的β受體，而導(dǎo)致血壓下降，降低了腦脊液的分泌壓。側(cè)腦室持續(xù)引流腦脊液可以降低顱內(nèi)壓，并可以通過(guò)固定引流高度進(jìn)行控制。本研究結(jié)果表明，腦室引流對(duì)穩(wěn)定SIVH患者的顱內(nèi)壓、血壓以及心率具有重要的作用。在側(cè)腦室持續(xù)引流的狀態(tài)下腎上腺素對(duì)顱內(nèi)壓的影響不明顯，并通過(guò)減少再出血和腦脊液的分泌達(dá)到治療效果。

[1] 王俊，于加省，劉立軍，等. 自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因分析及治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，2（13）：94-96.

[2] 鄺芳，王百忍，鞠躬. 不同劑量腎上腺素引起舜時(shí)血壓升高對(duì)血腦屏障開(kāi)放的影響[J].高血壓雜志，1999，3：276-279.

[3] 趙繼宗，王忠誠(chéng)，梁進(jìn)軍. 腦室內(nèi)出血[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，1991，7（1）：6-8.

[4] Antoniuk S，da Silva RV. Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants[J]. Rev Neurol，2000，31（3）：238-243.

[5] 金國(guó)章，明亮. 腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)原系統(tǒng)與血壓調(diào)節(jié)[J]. 生理科學(xué)進(jìn)展，1985，16：301-311.

[6] 黃興城，羅曉陽(yáng)，吳潤(rùn)華，等. 腎上腺素腦室沖洗對(duì)腦室出血時(shí)心血管系統(tǒng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（21）：41-43.