196例急性腦梗死DWI與M RA分析

李正俠

安徽太和縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 太和 236600

缺血性卒中是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一[1],早預(yù)防、早診斷、早治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。為探討急性腦梗死的臨床表現(xiàn)與DWI、MRA的相關(guān)性,本文對(duì)我院的急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析,希望為臨床早期選擇正確的診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-01～2011-04期間我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者,共196例,全部病例均經(jīng)頭顱CT及M RI證實(shí),診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男112例,女84例;年齡36～82歲,平均60.5歲。有高血壓史56例,冠心病史38例,糖尿病史32例,高脂血癥史24例,頸椎病史26例。所有病例均除外可能的心源性栓子來(lái)源(包括心房纖顫、3周以?xún)?nèi)的心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、室壁瘤等)。主訴頭暈者36例,偏癱者82例,偏身感覺(jué)障礙者38例,偏癱合并偏身感覺(jué)障礙者24例,頭痛者4例,失語(yǔ)者8例,偏盲者4例。

1.2 儀器和方法 采用西門(mén)子1.5 T超導(dǎo)磁共振系統(tǒng),MRI檢查包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI檢查,MRA采用3D.TOF成像,所有患者入院后立即行頭顱CT檢查排除腦出血后,行常規(guī)M RI+M RA檢查,根據(jù)發(fā)病距MRI檢查時(shí)間將患者分成4組,6 h內(nèi)78例,6～24 h 82例,24～48 h 28例,48～72 h 8例。

2 結(jié)果

2.1 病灶情況 額葉12例,顳葉10例,枕葉4例,丘腦13例,基底節(jié)區(qū)45例,半卵圓中心27例,小腦15例,腦干20例,多發(fā)病灶50例。其中大面積梗死8例,腔隙性梗死82例。

2.2 DWI對(duì)急性腦梗死的診斷情況 196例患者均行DWI檢查,在DWI病灶顯示為高信號(hào),陽(yáng)性率100%。發(fā)病6 h內(nèi)的病例共78例,在DWI上75例見(jiàn)明顯的高信號(hào)病灶,而T1WI、T2WI未見(jiàn)異常;3例DWI、T1WI、T2WI均未見(jiàn)異常,但24 h后復(fù)查顯示T1WI低信號(hào),T2WI、DWI高信號(hào);發(fā)病6～24 h的病例共82例,28例DWI稍高信號(hào),T1WI為稍低信號(hào),T2WI稍高信號(hào),54例T1WI稍低信號(hào),T2WI高信號(hào),但信號(hào)強(qiáng)度及清晰度低于DWI所示;發(fā)病24～72 h36例,T1WI低信號(hào),T2WI異常高信號(hào),但信號(hào)強(qiáng)度及清晰度低于DWI所示。

2.3 M RA顯示狹窄及閉塞的動(dòng)脈分布情況(n=142)

MRA陽(yáng)性者142例,表現(xiàn)為3種類(lèi)型:(1)閉塞,即動(dòng)脈血流中斷和其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈不顯影,無(wú)血流信號(hào)。(2)狹窄,即動(dòng)脈管腔節(jié)段性狹窄,其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈分支減少或顯影差,但可見(jiàn)血流信號(hào)。(3)三級(jí)分支減少,即血管稀少、血流緩慢。狹窄及閉塞動(dòng)脈的分布見(jiàn)表1。

表1 MRA顯示狹窄及閉塞的動(dòng)脈分布情況 (n=142)

2.4 DWI所示病灶與M RA上血管異常的關(guān)系 142例發(fā)

現(xiàn)血管狹窄或閉塞,其中8例為大面積腦梗死,病灶處于狹窄或閉塞動(dòng)脈的解剖供血區(qū),血管病變陽(yáng)性率100%,48例腔隙性腦梗死發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞,且有16例發(fā)展成進(jìn)展性腦梗死,34例腔隙性腦梗死在M RA上未見(jiàn)明顯血管狹窄或閉塞,僅1例發(fā)生進(jìn)展性腦梗死。

3 討論

目前,CT檢查因簡(jiǎn)便快捷已廣泛應(yīng)用于臨床,是進(jìn)行初步鑒別診斷缺血性腦卒中和出血性腦卒中的首選的影像學(xué)檢查手段,很容易診斷出出血性腦血管病,但是對(duì)于24 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中缺乏敏感性和特異性,常規(guī)的磁共振檢查可以把診斷時(shí)間提前12 h左右,但仍不能滿(mǎn)足臨床治療需要。急性腦梗死溶栓治療的時(shí)間應(yīng)在發(fā)病后6 h之內(nèi)。DWI對(duì)微環(huán)境內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)非常敏感,當(dāng)缺血性卒中發(fā)展至細(xì)胞水腫階段時(shí),局部水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限,常無(wú)信號(hào)衰減而呈高信號(hào),缺血后數(shù)分鐘即可顯示出異常高信號(hào)[3],可在CT和常規(guī)T1WI、T2WI陰性的情況下,清晰顯示出腦組織的損害范圍和程度,并可預(yù)測(cè)缺血結(jié)果和動(dòng)態(tài)觀察治療效果。在腦組織出現(xiàn)不可逆損害前,及時(shí)通過(guò)溶栓治療使動(dòng)脈再通,可以有效的減輕缺血造成的腦損害,而溶栓治療的時(shí)間是影響療效的關(guān)鍵?，F(xiàn)在認(rèn)為,多數(shù)急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)采用溶栓治療是有效的,而大部分患者在發(fā)病3～6 h內(nèi)溶栓治療可能有效,小部分患者發(fā)病6～12 h行溶栓治療也可能有效。尤其在3 h內(nèi)溶栓治療,不但可以有效的減小梗死灶,而且患者神經(jīng)功能改善程度高。本文中有75例發(fā)病后6 h內(nèi)行DWI檢查發(fā)現(xiàn)病灶,121例在發(fā)病6～72 h行DWI檢查發(fā)現(xiàn)病灶,其中28例在發(fā)病6～24 h T1WI和T2WI上可疑異常,不能明確診斷,但在DWI上均顯示異常信號(hào),說(shuō)明DWI對(duì)超急性期和急性期腦梗死病灶具有高度敏感性。

MRA是利用血液流動(dòng)的增強(qiáng)效應(yīng)根據(jù)血流功能狀態(tài)來(lái)反映血管的形態(tài),可以直接顯示大腦Willis環(huán)附近一、二級(jí)分支的大腦動(dòng)脈狹窄部位和程度,對(duì)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的敏感性和特異性均接近100%[4],結(jié)合DWI更易發(fā)現(xiàn)病灶[5]。目前診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA,但由于其有創(chuàng)傷性,不容易被患者接受,而M RA作為一種無(wú)創(chuàng)傷性腦血管造影方法,僅采集流動(dòng)信號(hào),有不受血管周?chē)M織結(jié)構(gòu)的干擾,不用注射造影劑,無(wú)電離輻射,檢查時(shí)間較短,圖像層數(shù)多,與DSA符合率達(dá)到95%等優(yōu)點(diǎn),在臨床應(yīng)用較廣泛。本研究196例急性腦梗死患者行M RA檢查,MRA陽(yáng)性者142例,108例(55%)發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞,34例(17%)發(fā)現(xiàn)三級(jí)分支動(dòng)脈狹窄,共發(fā)生血管病變425根,其中以大腦中動(dòng)脈狹窄較多,這與亞洲人粥樣硬化多發(fā)生在大腦中動(dòng)脈相一致[6],其次為大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、三級(jí)分支動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段。196例急性腦梗死,DWI陽(yáng)性率100%,且以基底節(jié)區(qū)梗死居多,與上述血管病變引起的腦實(shí)質(zhì)病變相一致,說(shuō)明M AR所示血管狹窄和閉塞與腦梗死發(fā)生的頻率和程度呈正相關(guān),DWI所顯示的病灶與MRA顯示的血管狹窄和閉塞解剖學(xué)定位相一致,從而能更好地指導(dǎo)臨床對(duì)急性腦梗死患者予以溶栓治療,并可動(dòng)態(tài)觀察溶栓前后病變血管的再通情況。

既往研究認(rèn)為供血?jiǎng)用}狹窄主要通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致腦梗死:(1)低灌注;(2)斑塊內(nèi)出血、斑塊的生長(zhǎng)導(dǎo)致狹窄部位血栓形成;(3)狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞;(4)狹窄部位直接閉塞穿支動(dòng)脈。這些機(jī)制決定了由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的“腔隙性梗死”更容易發(fā)生進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)48例腔隙性腦梗死合并血管狹窄和閉塞,有16例發(fā)展成進(jìn)展性腦梗死,而34例腔隙性腦梗死在M RA未見(jiàn)血管狹窄和閉塞,僅1例發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死,說(shuō)明顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是腔隙性腦梗死發(fā)生的重要原因。既往認(rèn)為深穿支動(dòng)脈玻璃樣變性是腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制,本研究說(shuō)明腦動(dòng)脈狹窄也是其發(fā)病的重要獨(dú)立因素,且更加容易發(fā)生進(jìn)展性卒中,與尹世敏[7]等研究的結(jié)果相同,此類(lèi)患者需要更積極的治療手段和方法,通過(guò)DWI圖像特點(diǎn),結(jié)合MRA查明血管病變情況,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素皮下注射能明顯改善進(jìn)展性腦卒中的近期預(yù)后[8]。

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