住院處方不合理用藥分析

董云玲

(濮陽市人民醫(yī)院藥劑科,河南濮陽 457000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用藥。我國不合理用藥占所有用藥者的11%～26%,因此“安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥”已成為臨床工作的當務之急。對處方進行分析是促進臨床合理用藥的重要手段[1],住院處方的質(zhì)量好壞直接影響治療效果和用藥安全。為了提高濮陽市人民醫(yī)院的處方質(zhì)量和合理用藥水平,現(xiàn)將 2009年督導的住院處方進行匯總分析,希望能為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

2009年 1～12月,濮陽市人民醫(yī)院由質(zhì)檢科、醫(yī)務科、藥劑科和各臨床科室主任組成質(zhì)量檢查和合理用藥督導小組,每周五到臨床科室對全部運行病歷進行檢查和督導,每次 3個科室,該院25個科室輪流進行,臨床藥師對每份住院處方進行審核,判定用藥合理性。合理性的判定依據(jù):病例中醫(yī)師書寫的病程記錄、《新編藥物學》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件及藥品說明書等。

2 結(jié)果

2009年全年共督導住院處方 6 480份,其中不合理處方311份,占總處方數(shù)的 4.80%,不合理用藥分類統(tǒng)計見表 1。

3 討論

3.1 抗菌藥物的不合理使用

3.1.1 預防用藥不合理 表現(xiàn)為:①預防用藥時機不當:例如婦產(chǎn)科手術術前均未使用抗菌藥物,術后給予預防使用。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定,預防用藥最佳時機應在術前 0.5～2 h內(nèi),或麻醉開始時首次給藥;婦產(chǎn)科手術中常見革蘭陰性桿菌、腸球菌、B組鏈球菌、厭氧菌引起的感染。有材料表明抗菌藥物的用藥時間與術后感染有密切的聯(lián)系,術前0.5～1 h給藥,術后感染率為1.85%,術后當時給藥的感染率為11.84%,但預防用藥時間不宜過長,過長相反會增加術后的感染率[2-3]。②預防用藥選藥不合理:左乳浸潤性導管癌圍術期應用頭孢地嗪;腰椎間盤突出癥圍術期應用氟羅沙星;雙側(cè)甲狀腺占位圍術期使用拉氧頭孢、阿莫西林/克拉維酸鉀。衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件指出,I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物,確需使用時,要嚴格掌握適應癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。乳房手術預防用藥應選擇第一代頭孢菌素;骨科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬、關節(jié)置換)應選擇第一、二代頭孢菌素;頸部外科(含甲狀腺)手術應選擇第一代頭孢菌素。在督導的住院處方中I類切口手術預防用藥達到 100%,有的患者術后預防用藥超過 7 d,過長時間使用抗菌藥物并不能進一步降低手術感染的發(fā)生率,反而容易導致耐藥菌產(chǎn)生和機體二重感染。

表1 不合理用藥分類統(tǒng)計

3.1.2 使用不符合抗菌藥物的分級管理 《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確提出將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理,根據(jù)該院現(xiàn)有的抗菌藥物品種,制定了抗菌藥物分級管理使用分類表,在督導的住院處方中,有30份處方不符合分級管理規(guī)定,大多為住院醫(yī)師開具限制使用的抗菌藥物 ,且超過1 d。

3.1.3 選藥不當 例如:①顳頂顱骨缺損,使用頭孢西丁,該藥不能透過血腦屏障,腦膜有炎癥時腦脊液內(nèi)藥物濃度僅為同期血藥濃度的 10%,顱內(nèi)感染不宜選用。②患兒出生 10個月 10天,診斷為腸炎,處方用藥磷霉素?！吨袊鴩姨幏郊?2010)中規(guī)定磷霉素禁用于 5歲以下兒童。

3.1.4 聯(lián)合用藥不合理 診斷急性上呼吸道感染、腎盂腎炎,使用美洛西林 +頭孢米諾。美洛西林為青霉素類抗菌藥物,頭孢米諾為頭霉素的衍生物,二者同為 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,抗菌譜相似,作用機制相同,不宜聯(lián)合使用。

3.1.5 用法用量不當 表現(xiàn)為:①顱腦外傷綜合癥,使用克林霉素針 0.6×3支加入5%葡萄糖注射液250m l,qd。克林霉素為時間依賴性抗菌藥物,其殺菌效果主要取決于體內(nèi)血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的作用時間和24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間,中度感染: 0.6～1.2 g·d-1;重度感染:1.2～2.4 g·d-1,分2～4次給予,配制濃度≤6 mg/m l。②阻塞性肺氣腫,使用頭孢哌酮/舒巴坦(1∶1)1.5×2,q8h。舒巴坦用量4.5 g超過日最高劑量4 g。

3.1.6 溶媒選擇不合理 左腹股溝斜疝預防用藥時,0.5 g頭孢唑林溶于50m l 5%葡萄糖注射液可產(chǎn)生絮狀沉淀[4],應將頭孢唑林加入 0.9%氯化鈉注射液中使用。

3.2 非抗菌藥物的不合理應用

3.2.1 重復用藥 腎性高血壓合并上消化道出血患者,處方硝苯地平片5mg,q4h,舌下含化;非洛地平緩釋片5mg,qd,po。硝苯地平、非洛地平同為鈣通道阻滯劑,作用機制相同,屬于重復用藥,腎性高血壓是不易控制的高血壓,應首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑。

3.2.2 超劑量用藥 表現(xiàn)在:①診斷顱腦外傷,處方:注射5%葡萄糖注射液250 m l+三磷酸胞苷二鈉針 20mg×6支。說明書中寫明三磷酸胞苷二鈉是顱腦外傷綜合癥及其后遺癥的輔助治療,使用方法20mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中,或者40mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液 500 m l中。②診斷直腸癌,處方用藥胸腺肽注射液200mg+5%葡糖糖注射液500ml。胸腺肽是從健康豬或小牛胸腺中提取的多肽,如果提取純度不夠,會存在一些大分子蛋白,作為抗原或半抗原直接進入血液,易引起變態(tài)反應,其本身也可以誘發(fā)淋巴細胞激活,導致全身炎癥介質(zhì)釋放,產(chǎn)生對病原體的炎癥反應,使用劑量應為20～80mg。

3.2.3 溶媒選擇不合理 腦梗死患者,處方用藥加入 5%葡萄糖注射液。與含有糖分的輸液混合時,可使藥物濃度降低甚至造成輸液微粒不合格,故應與0.9%氯化鈉注射液稀釋靜脈滴注。

3.2.4 選藥不當 妊娠高血壓患者處方用藥依那普利。該藥能通過胎盤屏障,在妊娠中晚期用藥有報道引起新生兒低血壓、腎衰竭、顱骨發(fā)育不良或死亡等,因此孕婦禁用。

3.2.5 用法用量不合理 垂體腺瘤術后患者,處方用藥潑尼松片5mg,bid,po。根據(jù)時辰藥理學,人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在 7∶00～8∶00,此時服用可避免藥對激素分泌的反射性抑制作用,對下丘腦 -垂體 -腎上腺皮質(zhì)的抑制較輕,可減少不良反應,故應在 7∶00一次性給藥,可增強療效,降低不良反應[5]。

3.2.6 配伍禁忌 處方1:甘露醇250m l+地塞米松 5 mg。甘露醇注射液為一過飽和溶液,加入其他藥物易引起甘露醇結(jié)晶的析出,并易引起電解質(zhì)紊亂導致低血鉀[6]。處方2:維生素C 2.0+門冬氨酸鉀鎂20ml+中性胰島素8 u+10%葡糖糖注射液250m l。維生素C在體內(nèi)脫氫,形成可逆性氧化還原系統(tǒng),使胰島素失活,同時也不利于鉀離子進入受損的極化不足的心肌細胞[7]。處方 3:中長鏈脂肪乳 +氯化鉀。影響脂肪乳穩(wěn)定性的因素很多,如溶液的酸堿度、帶電荷的電解質(zhì)以及溫度等,一旦穩(wěn)定性遇到破壞,脂肪微粒裂解、融合,可能導致脂肪栓塞的嚴重后果。因此,脂肪乳除可與等滲的葡萄糖注射液和氨基酸注射液配伍外,不得與其他藥物、營養(yǎng)素或電解質(zhì)混合[8]。處方4:多巴胺20mg+酚妥拉明10 mg+呋塞米40 mg+5%葡萄糖注射液250 m l。酚妥拉明與呋塞米配伍后可出現(xiàn)乳白色反應,呋塞米加入葡萄糖后,由于葡萄糖的酸性作用,可出現(xiàn)不溶性的呋喃苯胺酸白色沉淀。

3.2.7 中藥注射劑的不合理應用

3.2.7.1 溶媒選擇不當 血栓通粉針0.25×2支加入5%葡萄糖注射液250m l靜脈滴注。中藥注射劑在提取過程中一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)以膠態(tài)形式存在于藥液中,氯化鈉輸液含電解質(zhì),由于電解質(zhì)的鹽析作用,可使這些成分發(fā)生凝聚反應而產(chǎn)生微粒。血栓通粉針、參附注射液、痰熱清、生脈、華蟾素、茵梔黃等均宜用葡萄糖稀釋滴注,使用氯化鈉作溶媒有可能使輸液產(chǎn)生大量微粒。

3.2.7.2 液體包裝選擇不正確 處方中有把紫杉醇注射液加入塑料瓶液體中滴注,紫杉醇注射液中的溶劑聚氧乙烯蓖麻油對塑料瓶中的增塑劑有溶解作用,臨床須用玻璃瓶溶液配制,而不宜用塑料瓶溶液配制。

3.2.7.3 無指征應用中藥注射劑 診斷左面部外傷,應用參附注射液。參附注射液功能:回陽救逆,益氣固脫,使用指征不明確。

4 結(jié)論

通過對住院處方的督導分析,發(fā)現(xiàn)該院住院處方基本合理,但抗菌藥物、中藥注射劑使用率較高,存在不合理使用現(xiàn)象。臨床藥師應深入臨床,加強對醫(yī)師進行抗菌藥物、中藥注射劑等藥物的合理應用的培訓和宣傳教育,重視中成藥的不良反應,辨證施治,通過每月的處方點評不斷發(fā)現(xiàn)總結(jié)問題,針對出現(xiàn)的問題提出合理的建議及改進措施,加強與醫(yī)師、護士的交流與溝通,向患者開展用藥咨詢服務,使用藥做到安全、合理、經(jīng)濟和有效。

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