手掌腕部腱鞘結(jié)核的低場(chǎng)MRI診斷（附1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

胡智斌 姚海泉 張 鵬 林洪平

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院CT&MRI室，湖北 432400

手掌腕部腱鞘結(jié)核臨床非常少見(jiàn)，其CT及MRI相關(guān)表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少，臨床易誤診為腱鞘囊腫、腱鞘巨細(xì)胞瘤等［1］。本文通過(guò)分析其CT及MRI特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其CT及MRI表現(xiàn)作一初步探討。

MRI檢查方法：采用HITACHI 0.3T 永磁MRI掃描儀，關(guān)節(jié)線圈，兩例均行冠狀位、軸位SE T1WI（TR 400ms TE 28ms） FSE T2WI（TR 4000ms TE 125ms），矢狀位FSE T2WI（TR 4000ms TE 125ms），層厚3mm，間距1mm。矩陣256*160。增強(qiáng)經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA 10ml，T1WI（TR 400ms TE 28ms）冠狀位、矢狀位及軸位掃描。

CT掃描方法：采用GE prospeed 雙排螺旋CT掃描儀，軸位掃描，層厚5mm，間距5mm。

1 病例報(bào)告

男，58歲，農(nóng)民。四月前發(fā)現(xiàn)右手掌大魚際處有一小包塊，未作任何處理，現(xiàn)逐漸長(zhǎng)大來(lái)本院就診，體檢大魚際處包塊約雞蛋大小，右手拇指功能受限，局部皮膚溫度正常、無(wú)破潰。胸部及腕部x線平片未見(jiàn)異常。CT表現(xiàn)為多發(fā)比肌肉稍低密度的囊狀影與稍高密度的肌腱相伴或部分包饒肌腱，其內(nèi)密度較均勻（圖1）。MRI表現(xiàn)T1WI上更低信號(hào)的肌腱間見(jiàn)多發(fā)沿著肌腱長(zhǎng)軸方向伸展的囊狀低信號(hào)，囊內(nèi)可見(jiàn)分隔信號(hào)較均勻，囊壁較薄而均勻，相鄰腱鞘受壓，部分囊狀影包饒肌腱；T2WI上高信號(hào)內(nèi)見(jiàn)彌漫散在的斑點(diǎn)狀稍低信號(hào)，類似“鹽和胡椒”征（圖2），部分邊緣見(jiàn)弧形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)囊壁呈環(huán)狀較明顯強(qiáng)化，未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)（圖3）。術(shù)中見(jiàn)拇指兩支固有神經(jīng)及拇長(zhǎng)屈肌肌腱自白色腫塊中間部穿越，切開(kāi)腫塊見(jiàn)大量米粒狀白色纖維顆粒狀物及黃色粘稠液體。術(shù)后病理報(bào)告：右手掌腕部腱鞘結(jié)核。

2 討 論

圖1 CT表現(xiàn)為多發(fā)比肌肉稍低密度的囊狀影與稍高密度的肌腱相伴或部分包饒肌腱，其內(nèi)密度較均勻。 圖2 T2WI上高信號(hào)內(nèi)見(jiàn)彌漫散在的斑點(diǎn)狀稍低信號(hào)，類似“鹽和胡椒”征。 圖3 增強(qiáng)囊壁呈環(huán)狀較明顯強(qiáng)化，未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)

2.1 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 手掌腕部腱鞘結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核，原發(fā)性者更少見(jiàn)，一般認(rèn)為有兩種發(fā)病機(jī)制：一種為血行播撒傳播，結(jié)核菌長(zhǎng)期潛伏于人體內(nèi)，當(dāng)身體抵抗力低下或局部勞損時(shí)，結(jié)核病菌經(jīng)血液到達(dá)腱鞘后，受累滑膜首先發(fā)生充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和滲出液增加，如果此時(shí)未能發(fā)現(xiàn)或及時(shí)治療，病變有可能繼續(xù)進(jìn)展，腱鞘內(nèi)液量增加，膿液稀薄，不透明，黏度下降，滲液中的纖維素凝結(jié)成塊，并經(jīng)肌腱滑動(dòng)的塑形作用慢慢變成許多白色或黃白色瓜子仁樣米粒體，當(dāng)病灶進(jìn)入以增生或壞死為主的變化時(shí)，則有肉芽或干酪樣壞死形成，病變開(kāi)始于腱鞘滑膜，以后可侵犯破壞肌腱組織及腱鞘，其膿汁甚至可穿破腱鞘在皮下形成膿腫［2-6]。另一種為直接感染所致，直接接觸結(jié)核病菌及外傷史是本病發(fā)病原因之一，本例1患者無(wú)肺結(jié)核及其他部位結(jié)核史，但該患者常年務(wù)農(nóng)，長(zhǎng)期與耕牛接觸，Bunnell強(qiáng)調(diào)本病多發(fā)于與牛接觸較多的擠奶工人及牧人中，這可能與接觸結(jié)核菌機(jī)會(huì)較多有關(guān)，或者有腕部外傷史，如枯草刺傷［7]。

本病成年人，中老年人多見(jiàn)，右側(cè)是左側(cè)的兩倍，掌側(cè)是腕側(cè)的1.4倍，這可能與右手容易受傷勞損有關(guān)。由于本病起病緩慢，一般缺乏明顯特異的局部體征和全身中毒癥狀。加上本病臨床又極為少見(jiàn)，而且往往胸部X線片正常，血沉正常，部分醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，極易誤診、誤治。主要癥狀是局部緩慢進(jìn)行性腫脹，繼之在受侵腱鞘的徑路上出現(xiàn)隆起型包塊，壓迫正中神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)腕管綜合征［3]［6]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 本病的平片基本正常。CT上表現(xiàn)為手掌腕部肌腱間稍高密度囊性腫塊，緊鄰肌腱或部分包饒肌腱。MRI具有良好的軟組織分辨率，對(duì)神經(jīng)、血管、肌腱以及及骨骼顯示清晰，手掌腕部腱鞘結(jié)核表現(xiàn)為沿肌腱走形方向生長(zhǎng)的橢圓形或長(zhǎng)梭形腫塊，大多為多發(fā)病灶，T1WI上肌腱間見(jiàn)囊狀低信號(hào)，部分包饒肌腱；T2WI上高信號(hào)內(nèi)見(jiàn)彌漫散在的斑點(diǎn)狀稍低信號(hào)，類似“鹽和胡椒”征，此征頗具特征，實(shí)質(zhì)上其內(nèi)低信號(hào)為手術(shù)所見(jiàn)的米粒狀白色纖維顆粒狀物，因其富含纖維成分，鏡檢為玻璃樣的纖維素［6］；增強(qiáng)囊壁呈環(huán)狀較明顯強(qiáng)化。筆者認(rèn)為T2WI上低信號(hào)米粒樣物的出現(xiàn)是診斷腱鞘結(jié)核的較為特征性的征象。雖然有作者認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體也有類似改變，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體相對(duì)明顯較少、囊性腫塊不明顯及有相應(yīng)的骨質(zhì)改變。

2.3 鑒別診斷

（1）腱鞘囊腫：為腕部最常見(jiàn)的腫塊，多位于腕背部，T2WI上呈高信號(hào)的邊界清晰的囊性腫塊，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。

（2）腱鞘巨細(xì)胞瘤：為腕部常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率僅次于腱鞘囊腫。T2WI上信號(hào)亦顯示較低與腱鞘結(jié)核類似，但其信號(hào)相對(duì)較均勻，增強(qiáng)較均勻強(qiáng)化。

（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：常對(duì)稱性累及四肢小關(guān)節(jié)，可有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性?；ぴ龊窦胺e液較明顯，一般無(wú)明顯囊性腫塊形成。

（4)痛風(fēng)：臨床有血尿酸增高，下肢小關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，痛風(fēng)石形成時(shí)有骨質(zhì)壓迫吸收呈火山口狀。

總之，中老年人手掌腕部出現(xiàn)逐漸增大的沿肌腱方向生長(zhǎng)的單發(fā)或多發(fā)無(wú)明顯臨床癥狀的軟組織腫塊，MRI T2WI上見(jiàn)彌漫散在分布的“鹽和胡椒”征，增強(qiáng)環(huán)狀強(qiáng)化伴滑膜較均勻增厚，高度提示腱鞘結(jié)核。手掌腕部腱鞘結(jié)核的放射平片及CT表現(xiàn)無(wú)特殊性，對(duì)于鑒別診斷價(jià)值不大；隨著低場(chǎng)MRI在縣市級(jí)醫(yī)院的普及，其作用越來(lái)越大，以免誤診誤治。

1.許杰，馬若凡，丁悅.86例腱鞘結(jié)核臨床特點(diǎn)誤診原因及治療轉(zhuǎn)歸分析.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(21)：1628-1631.

2.Bickel WH,Minn R,Kimbrouygh RF.et al.Tubereulous Aenosyhovitis［J］.JAMA,1953,151:31-35.

3.張磊，黎昕，朱文豐,髖關(guān)節(jié)結(jié)核的CT、MRI診斷[J]中國(guó)CT和MRI雜志，2009, 7(4).

4.Jaovisidha S，ChenC，Ryu KN，et a1.Tuberculosis tenosynovitis and bursitis：imaging findings in 21 ca8船.Radiology，1996，201(2)：507-513.

5.Hoffman KL，Bergman AG，Hoffman DK，et a1.Tuberculous tenosynovitis of the flexor tendons of the wrist：MR imagingwith pathologic correlation.Skeletal Radiol，1996，25(2)：186-188.

6.郭云懷，馬力，李一鋒等，盆腔結(jié)核的超聲誤診分析[J] 罕少疾病雜志，2009, 16(2).

7.Bickel WH,Minn R,Kimbrouygh RF.et al.Tubereulous Aenosyhovitis［J］.JAMA,1953,151:31-35.