人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法（RDI）及其對(duì)自閉癥兒童訓(xùn)練的啟示

王 靜 王 敏

（1天津市兒童醫(yī)院 心理科；2天津?qū)ν饨?jīng)濟(jì)貿(mào)易職業(yè)學(xué)院，天津 300000）

一、自閉癥兒童的社交特征

自閉癥（autism）最早由Kanner（1943）提出，美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第四修正版（DSM-IV-R）和世界診斷分類標(biāo)準(zhǔn)第十版（ICD-10）將自閉癥均歸于廣泛性發(fā)育障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常。主要有三個(gè)核心特征：人際互動(dòng)發(fā)育障礙、語言溝通障礙、行為刻板。

自閉癥兒童在人際互動(dòng)和溝通方面的障礙表現(xiàn)在講話不看人的眼神，回避與他人的視線接觸，不會(huì)適度地使用眼神、面部表情、肢體語言達(dá)到情感表達(dá)和情感交流的目的。缺乏模仿能力及沒有社會(huì)興趣，想象力較弱，極少通過玩具進(jìn)行象征性的游戲活動(dòng)。語言發(fā)展遲緩、有障礙，說話內(nèi)容、速度及音調(diào)異常，對(duì)語言理解和非語言溝通有不同程度的困難。提出“心智理論”的（Simon Baron-Cohen）博士通過研究證明自閉癥患者無法了解他人的意向、行動(dòng)、情緒與思考，無法進(jìn)行象征性游戲活動(dòng)，而始終停留在操作性游戲階段。他們由于缺乏情感協(xié)調(diào)機(jī)制，因此無法進(jìn)行正常的人際互動(dòng)和交流。

二、RDI的理論及主要方法

RDI療法即人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)法 （Relational Development Intervention），是由美國Dr.Gutstein在近十年對(duì)自閉癥兒童和阿斯伯格癥兒童的臨床治療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來的一種培養(yǎng)兒童人際互動(dòng)和社交技巧能力的方法。

1.RDI的主要理論

RDI以心智理論為基礎(chǔ)，目的是培養(yǎng)自閉癥兒童的社會(huì)交往能力。心智理論的研究學(xué)者認(rèn)為自閉癥兒童缺乏“讀心”的能力，應(yīng)讓自閉癥患者學(xué)會(huì)認(rèn)知他人的四種主要情緒：高興、害怕、生氣、受傷。

Dr.Gutstein通過多年對(duì)自閉癥兒童的訓(xùn)練和觀察發(fā)現(xiàn)：自閉癥兒童通過訓(xùn)練可以完成簡單的社交活動(dòng)，例如排隊(duì)、按指令做動(dòng)作，但是他們無法進(jìn)行情緒、想法和認(rèn)知的分享。Dr.Gutstein將社交行為分為兩種：“工具性”社交行為和“經(jīng)驗(yàn)分享”社交行為。工具性社交行為是僅止于工具性的，想取得某種東西、某件訊息或是刺激物的方式?！敖?jīng)驗(yàn)分享”社交行為是讓自己有機(jī)會(huì)與友伴分享彼此的內(nèi)心世界，這需要一種特殊的信息處理過程，Dr.Gutstein稱之為“情感協(xié)調(diào)機(jī)制”。在經(jīng)驗(yàn)分享的過程中，需要對(duì)交往對(duì)象的信息進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，作出反應(yīng)，產(chǎn)生共鳴、再評(píng)價(jià)、再反應(yīng)，促進(jìn)并維持良性的互動(dòng)。整個(gè)過程是充滿變化和彈性的。這才是自閉癥兒童真正缺乏的能力，也是RDI療法的訓(xùn)練目標(biāo)。

2.RDI的主要方法

Dr.Gutstein根據(jù)一般兒童習(xí)得建立情感關(guān)系能力的方式發(fā)展出來，“人際關(guān)系發(fā)展評(píng)估”（Relational Development Assessment，RDA），將經(jīng)驗(yàn)分享能力發(fā)展過程分成六級(jí)，在每一級(jí)中又劃分出四個(gè)明顯的階段，象征在每個(gè)階段中分享方式的重大突破。通過這個(gè)評(píng)估辦法可以準(zhǔn)確地判斷每個(gè)患者的心理發(fā)展階段，由此判斷患者應(yīng)該從哪個(gè)階段開始治療訓(xùn)練。

RDI以游戲?yàn)橹饕?xùn)練方式，通過各種各樣設(shè)計(jì)精心的游戲，讓兒童主動(dòng)參與，感受到與他人的連結(jié)和互動(dòng)。在每一級(jí)中都盡力發(fā)展出經(jīng)驗(yàn)分享互動(dòng)，讓兒童增加積極的情緒體驗(yàn)，進(jìn)而發(fā)展出表達(dá)和交往的能力。RDI操作過程中遵循三個(gè)基本原則：（1）社會(huì)參照；（2）共同調(diào)控；（3）功能運(yùn)用優(yōu)于方法。改變了以往的訓(xùn)練方法中家長和訓(xùn)練師的主導(dǎo)地位。在游戲中，主體是兒童，家長和治療師只是“助玩者”、“互動(dòng)對(duì)象”。但是同時(shí)對(duì)治療師掌握兒童狀態(tài)的水平、游戲設(shè)計(jì)與組織的水平都有較高的要求。他們逐步引導(dǎo)孩子做社會(huì)參照，并慢慢要求孩子在練習(xí)共同調(diào)控的過程中，擔(dān)負(fù)起更多責(zé)任，成功地達(dá)到溝通與協(xié)調(diào)互動(dòng)的自我調(diào)控。

三、RDI訓(xùn)練法對(duì)自閉癥兒童訓(xùn)練的啟示

1.RDI與其他自閉癥療法的異同

現(xiàn)在自閉癥兒童訓(xùn)練常用的方法有：應(yīng)用行為分析法（ABA）、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、結(jié)構(gòu)性教學(xué)等方法。這些方法在社交技巧的訓(xùn)練方面局限于“工具性”行為，即給予遵照演出的劇本，根據(jù)“如果……那么就……”的邏輯進(jìn)行思考。訓(xùn)練兒童在各種狀況下作出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。比如：見到人應(yīng)該怎樣打招呼，想要東西時(shí)要說什么，買東西的時(shí)候應(yīng)該排隊(duì)，等等。這些都是生存的基本技能，在RDI訓(xùn)練中也需要這些技能作為基礎(chǔ)，學(xué)會(huì)運(yùn)用以上療法中的一些方法。但是RDI最顯著的特征是經(jīng)驗(yàn)分享，要兒童感受到社交互動(dòng)中最真實(shí)的情緒體驗(yàn)。每個(gè)游戲中都會(huì)有彈性與變化，引導(dǎo)者會(huì)設(shè)計(jì)新的情景、感受和行為來引導(dǎo)兒童分享他們的情緒反應(yīng)。這種方法得到的效果是其他訓(xùn)練方法不具備的，也彌補(bǔ)了其他方法所訓(xùn)練的工具性行為在兒童實(shí)際生活中的不足。

2.RDI對(duì)自閉癥訓(xùn)練觀念的啟示

原有的一些自閉癥訓(xùn)練的方法以塑造正確的行為作為主要目標(biāo)，因此家長和老師都期待兒童作出正確的反應(yīng)，訓(xùn)練過程中也以指令和主動(dòng)性行為作為主要的手段。而RDI是以培養(yǎng)兒童經(jīng)驗(yàn)分享的能力作為目標(biāo)的，在游戲中兒童作為主體，家長和老師都扮演著引導(dǎo)者的角色。RDI要求尊重自閉癥兒童的獨(dú)特性，在游戲中移除分散他們注意力的物體，劃分出明顯的游戲區(qū)域。引導(dǎo)者隨時(shí)觀察兒童的表情，采用高度的刺激，用夸張的面部表情和說話語調(diào)獲得兒童的回應(yīng)。

由于在游戲中需要讓兒童體會(huì)到分享的樂趣，因此在訓(xùn)練之前就要調(diào)整兒童的情緒狀態(tài)。家長和老師都要接納孩子，滿足孩子的基本需求和安全感，在引導(dǎo)者和兒童之間建立一種良好的關(guān)系以保證游戲的順利進(jìn)行。所以家長和訓(xùn)練者在訓(xùn)練觀念上需要進(jìn)行一些調(diào)整。

3.家長引導(dǎo)在RDI訓(xùn)練中的重要作用

RDI的訓(xùn)練目標(biāo)是培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)分享這種人際互動(dòng)中的重要技能，家長與自閉癥兒童相處時(shí)間最長，是兒童生活中主要的人際互動(dòng)對(duì)象。因此需要教育家長成為引導(dǎo)者，在訓(xùn)練中起到積極的引導(dǎo)作用。

家長需要對(duì)RDI的主要理論和方法有一個(gè)整體的了解，接受RDI的訓(xùn)練理念。在訓(xùn)練中進(jìn)行引導(dǎo)式參與，篩選出對(duì)孩子重要的和不重要的刺激，控制孩子去接觸其他物品的幾率。他們要學(xué)會(huì)引導(dǎo)互動(dòng)過程，作為兒童社會(huì)參照的標(biāo)準(zhǔn)，通過指導(dǎo)和監(jiān)督，讓兒童漸漸學(xué)會(huì)與家長分享。家長還要學(xué)會(huì)運(yùn)用夸張的表情和語調(diào)獲得孩子最大的注意力和回應(yīng)，在游戲最初盡量少地使用語言，讓孩子注意到家長的表情并將他們作為互動(dòng)的信息。例如“我失聲了”這個(gè)游戲，就是讓孩子通過看引導(dǎo)者的眼神去拿指定的物體，或是通過眼神告訴孩子他喜歡的東西在哪兒。

家長參與的另一個(gè)重要意義是，讓家長學(xué)習(xí)這種訓(xùn)練模式并且將它運(yùn)用到實(shí)際生活中，形成一種RDI生活方式。為兒童創(chuàng)造一種良性互動(dòng)和協(xié)調(diào)的人際交往環(huán)境，這對(duì)自閉癥兒童的社會(huì)交往能力的培養(yǎng)將會(huì)起到加強(qiáng)和促進(jìn)的作用，增強(qiáng)治療效果。

4.RDI訓(xùn)練中發(fā)揮同伴的作用

當(dāng)兒童經(jīng)過訓(xùn)練掌握了基本的人際交往的能力，并且能夠進(jìn)行人際互動(dòng)之后，可以將成人—兒童的交往模式逐步向同伴的交往模式發(fā)展，通過小組訓(xùn)練培養(yǎng)兒童的團(tuán)體合作能力。RDI的主要目標(biāo)之一是讓兒童重視小組實(shí)踐，與同年齡的孩子們一起學(xué)習(xí)、玩耍，以及培養(yǎng)友誼。通過團(tuán)體游戲，讓孩子在游戲中發(fā)展與同伴分享的能力。由于兒童有更高的不可預(yù)測(cè)性，需要兒童之間進(jìn)行更多的共同調(diào)控才能獲得共同經(jīng)驗(yàn)。這對(duì)自閉癥兒童的能力培養(yǎng)和提高具有較好的作用。

在團(tuán)體游戲中培養(yǎng)的是兒童的團(tuán)體意識(shí)。一是共同目標(biāo)努力，教導(dǎo)兒童通過共同的努力讓活動(dòng)持續(xù)進(jìn)行；二是體驗(yàn)一起克服共同對(duì)手或障礙；三是共同創(chuàng)造。這三方面團(tuán)體意識(shí)的培養(yǎng)也將兒童的游戲逐步發(fā)展為角色扮演游戲的水平，在這個(gè)過程中，兒童的經(jīng)驗(yàn)分享的能力也在不斷地提高。同伴之間不僅學(xué)會(huì)了合作，而且會(huì)發(fā)展出友誼等積極情感，真正達(dá)到訓(xùn)練的最終目標(biāo)。

［1］徐大真，侯佳.兒童自閉癥治療技術(shù)的方法和研究進(jìn)展.消費(fèi)導(dǎo)刊.理論版，2008.23.

［2］王梅.孤獨(dú)癥兒童在RDI訓(xùn)練中的問題及應(yīng)對(duì)策略.現(xiàn)代特殊教育，2009.5.

［3］路平.淺析自閉癥兒童社交技巧訓(xùn)練.北方經(jīng)貿(mào)，2009.9.

［4］Dr.Gutstein.解開人際關(guān)系之謎.2005.