精細管理在維護血液透析中心靜脈置管中的應用效果分析

馬偉平 池向耿 劉東成 許月嫦 禤杏華 林小君

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院，廣東中山528415）

血液透析患者在內(nèi)瘺成熟前或不宜造動靜脈內(nèi)瘺時，深靜脈留置導管是目前常用的血管通路替代辦法之一。但隨著它的廣泛使用，不可避免地增加了相關(guān)并發(fā)癥的危險，感染是最常見的并發(fā)癥，其菌血癥的發(fā)生率為5.01%［1］，導管感染的發(fā)生率與護理質(zhì)量密切相關(guān)［2］。護理操作中如何避免患者留置期間人為因素引起的用管不良事件是血液透析專業(yè)護士的工作重點。為了配合衛(wèi)生部“十大安全管理目標”，確保透析導管用管安全，2009年5月～2010年10月，我們將精細管理應用于深靜脈透析導管臨床維護的培訓、考核、準入、健康宣教系列流程中，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2010年10月在我院行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導管的血液透析患者60例。2008年1月～2009年12月，行常規(guī)維護頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導管的血液透析患者30例（長期導管1例）為對照組，其中男13例，女17例，年齡17～83歲，平均年齡45.2歲，其中糖尿病腎病7例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎14例，其它7例，共457例次。2009年5月～2010年10月，精細管理維護頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導管的血液透析患者30例（長期導管3例）為實驗組，男16例，女14例，年齡22～79歲，平均年齡51.8歲，其中糖尿病腎病8例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎12例，其它6例，共533例次。置管材料均為佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性無菌血液透析導管穿刺套包。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 精細管理維護體系構(gòu)建方法 采用“脈絡式”研究法，分析目前國內(nèi)雙腔靜脈透析導管常見的相關(guān)問題，結(jié)合我院近年來出現(xiàn)的情況，以置管術(shù)后護理常規(guī)為依據(jù)，組織?？莆瘑T會從維護操作、培訓、考核、準入、健康宣教，制定精細管理標準細節(jié)，并量化流程標準與質(zhì)控評價指標。

1.2.2 精細管理操作維護方法 精細化啟用與封留導管標準、從觀察局部、浸泡開口端、穿刺口換藥、啟封、接注射器、抽導管液、推注抗凝劑到接管等操作項目中的每一個關(guān)鍵變量（如棉簽用幾根、紗布幾塊等）都進行規(guī)范化、量化、標準化，操作過程避免開口端暴露于空氣中，并改啟用導管用棉簽消毒開口端為安爾碘浸泡，封留導管肝素濃度改用3ml生理鹽水加2ml肝素原液，封口帽為一次性血路管側(cè)管的蓋帽（用一次性無菌注射器外包裝套好，預先保護好，保持無菌）。

1.2.3 制作精細管理操作流程標準錄像和流程考核評分標準 通過錄像與實操演示對血透專業(yè)責任護土進行反復培訓，受訓者自己申請考核，護士長與培訓老師評分。

1.2.4 導管維護準入 考核分值≥95分以上者方能實施臨床實際操作。

1.2.5 設置深靜脈留置透析導管維護評估記錄單，責任護士對每次導管啟用進行評估記錄。

1.3 評價指標 導管感染（局部與管腔）、導管功能不良、意外脫落、阻塞的發(fā)生率。質(zhì)控組通過責任護士對患者每次雙腔透析導管患者術(shù)后維護情況記錄，跟蹤評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

3 討論

3.1 從表1可見，導管局部感染、導管功能不良、意外脫落、阻塞率兩組差異有顯著意義；雖然導管內(nèi)感染差異無顯著意義，但實施精細化管理后，感染率從10%下降到了3.3%。其感染因素，實驗組與對照組各有1例均為生活不能自理的男性門診透析患者，合并有腦出血伴肢體偏癱或肝硬化失代償期，我們認為與患者自身有關(guān)。

本研究將精細化管理引入護理操作項目中，是借精細化管理理念，將常規(guī)護理引向深入。我們對標準化留置導管維護的每一個動作細節(jié)都自制成錄像，實施操作考核準入上崗（分值≥95分），并將其衛(wèi)生宣教流程納入考核中，設置維護評估記錄單。經(jīng)過一系列精細管理，使操作人員關(guān)注到了操作行為的每一個細節(jié)，并把細節(jié)做到位，從而養(yǎng)成了良好的操作行為習慣，最大限度地減少了因人為因素引起的不良事件。

3.2 本研究應用浸泡消毒原理，改啟封后用棉簽消毒導管開口端為啟封前用安爾碘浸泡，不僅避免了因棉簽消毒端口時，有可能導致棉花屑和消毒液進入導管內(nèi)而發(fā)生寒顫反應，且發(fā)揮了浸泡的滲透效應，使每一個縫隙都達到了徹底消毒的目的，同時避免了開口端暴露于空氣中。

3.3 導管功能不良是另一常見并發(fā)癥，包括導管貼壁、打折或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成，后者常是導管堵塞而不得不拔除管路的重要原因。為了避免其發(fā)生，我科改原稀肝素封管為濃肝素封管，且注入大于管腔容積0.1～0.2ml的濃肝素（3ml生理鹽水加肝素2ml含12 500U）液正壓封管法，有效地降低了其發(fā)生率。

綜上所述，精細化管理融入到技術(shù)護理操作項目的操作、培訓、考核、準入、健康宣教中，能使流程獲得最佳工作秩序，最大限度地減少了因人為因素引起的不良事件，值得在臨床護理操作項目管理中推廣應用。

表1 兩組患者各項指標比較（例）

［1］ 艾俊英，丁義敏.血液凈化臨時性中心靜脈導管相關(guān)菌血癥分析與護理［J］.長江大學學報，2010，7（1）：53－54.

［2］ 劉仕艷，湯穎，李榮英，等.抗生素封管預防血透患者臨時中心靜脈留置導管相關(guān)感染的研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（9）：1112－1113.