ICU護理風險管理對低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護質(zhì)量影響的研究

陳進文 陳幻 何芳

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院ICU，廣西欽州535000）

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、體外循環(huán)及圍手術(shù)期監(jiān)護技術(shù)水平的提高，先天性心臟病的監(jiān)護不斷向低齡化、低體重化發(fā)展。但由于患兒自身器官發(fā)育未成熟，各種代償機能低下，術(shù)前反復呼吸道感染，肺動脈高壓，心力衰竭，以及術(shù)后病情變化快且兇險等特點，給術(shù)后監(jiān)護工作帶來了極大的困難。故提高護理質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低死亡率是監(jiān)護工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院對62例低體重先天性心臟病術(shù)后的嬰幼兒實施護理風險管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月～2010年5月在ICU監(jiān)護的10kg以下的62例先天性心臟病手術(shù)后嬰幼兒作為實驗組，在常規(guī)監(jiān)護基礎(chǔ)上實施護理風險管理?；仡?007年8月～2008年12月在ICU監(jiān)護的10kg以下的58例先天性心臟病手術(shù)后嬰幼兒作為對照組，按先天性心臟病手術(shù)后常規(guī)監(jiān)護。實驗組62例中，男40例，女22例，年齡5～30個月，平均（12.2±8.6）個月，體重4.6～9.0kg，平均（6.8±2.2）kg。其中，室間隔缺損24例，房間隔缺損15例，法洛四聯(lián)癥11例，右室雙出口4例，主肺動脈間隔缺損3例，部分心內(nèi)膜墊缺損3例，部分／完全肺靜脈異位引流2例。對照組58例中，男38例，女20例，年齡6～30個月，平均（13.5±7.8）個月，體重4.2～9.8kg，平均（7.0± 2.8）kg。其中，室間隔缺損22例，房間隔缺損13例，法洛四聯(lián)癥10例，右室雙出口3例，主肺動脈間隔缺損2例，部分心內(nèi)膜墊缺損5例，部分／完全肺靜脈異位引流3例。兩組患者在性別、年齡、病種、病情、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)監(jiān)護方法 （1）心血管監(jiān)測：包括心律和心率的監(jiān)測，動脈血壓、中心靜脈壓、左房壓等監(jiān)測，周圍循環(huán)監(jiān)測，尿量及顏色的觀察；（2）呼吸道管理，包括氣管插管的管理、呼吸機參數(shù)監(jiān)測，氣道護理；（3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；（4）心包、縱隔引流管護理；（5）肺動脈高壓護理；（6）營養(yǎng)支持護理；（7）基礎(chǔ)護理。

1.2.2 護理風險管理方法

1.2.2.1 術(shù)前不安全隱患評估 術(shù)前1d前往病房訪視患兒，充分了解患兒病情、心肺功能、營養(yǎng)狀況等，對患兒進行全面評估，列出不安全隱患，提出防范措施。

1.2.2.2 術(shù)后針對性護理查房 術(shù)后當天下午組織監(jiān)護護士進行針對性護理查房，查房內(nèi)容包括患兒病情、病理生理改變、術(shù)后監(jiān)護重點、主要并發(fā)癥的預防、護理不安全隱患及防范等，使每位護士全面了解患兒的病情，掌握患兒術(shù)后監(jiān)護重點和護理不安全隱患的防范措施，增強護士安全護理意識，提高護士監(jiān)護水平。

1.2.2.3 高危病人的管理 對5kg體重以下、心功能衰竭、重度肺動脈高壓、重度營養(yǎng)不良等高危病人指派經(jīng)心外ICU進修、監(jiān)護經(jīng)驗較豐富、監(jiān)護技術(shù)水平較高的護理組長專人監(jiān)護，必要時護士長守護。同時，安排1～2名護士給予配合，保證護理力量的需要。

1.2.2.4 高危時段的管理 患兒手術(shù)后24h內(nèi)、拔除氣管插管前、夜晚／節(jié)假日、晨會交接班等時段是高危時段。我們采取以下防范措施：（1）手術(shù)后24h內(nèi)或拔除氣管插管前加強護士人力，必要時專人監(jiān)護；（2）晚上／節(jié)假日等時間指派當班護理組長把好質(zhì)量關(guān)，遇到困難或特殊問題隨時向護士長匯報；（3）節(jié)假日護士長堅持實地查房或電話查房，晚上不定期查房，了解患兒病情和護理人力情況，及時解決人力、物力、設(shè)備、技術(shù)等難題；（4）充分利用全院護士長夜查房督查夜班監(jiān)護工作的落實。

1.2.2.5 高危管道的管理 （1）氣管插管管理：由于嬰幼兒氣管狹窄而短小、年齡幼小不配合、躁動等原因易致氣管插管脫落、移位或滑入一側(cè)支氣管而發(fā)生窒息或肺不張等意外，故我們采取以下防范措施：采用經(jīng)鼻氣管插管方法，利于固定；聯(lián)合使用粘性良好的膠布和韌性強的繩子妥善固定；每小時核實記錄一次氣管插管深度及雙肺呼吸音情況；每天行胸部X線檢查確定氣管導管位置；每班嚴格交接班，如發(fā)現(xiàn)因出汗或鼻腔分泌物沾濕膠布有松動隱患時及時更換膠布；在清醒后至拔管前這一階段，適當約束雙上肢和鎮(zhèn)靜；用氣囊測壓表測量氣囊壓力在2.45～2.95kPa，不需常規(guī)放氣，避免放氣期間導管滑脫或移位；（2）中心靜脈留置管管理：中心靜脈留置管是術(shù)后給藥和監(jiān)測中心靜脈壓的有效通路，因此，保持中心靜脈留置管固定通暢非常重要。然而由于藥物種類多、管路多、每小時入量過少、躁動等原因，容易造成管路滑脫和堵塞。針對以上因素，采取以下防范措施：用縫線和自粘透明膜聯(lián)合固定導管；導管留有一定的活動度，避免因翻身、微量泵延長管多、躁動等原因造成管道滑脫；患兒躁動時適當鎮(zhèn)靜；對每小時入量過少（小于1ml／h）的通路用微量泵泵入生理鹽水2ml／h以保持導管通暢；（3）動脈留置管管理：穿刺部位首選橈動脈，便于固定；選擇。長短、大小合適的夾板加以固定；使用輸液加壓袋（3ml／h）或微量泵（2～3ml／h）持續(xù)沖洗0.1%肝素稀釋液保持通路通暢；患兒躁動時適當鎮(zhèn)靜。

1.2.2.6 高危環(huán)節(jié)的管理 （1）使用血管活性藥物、高濃度電解質(zhì)等高危藥品時治療卡用紅筆書寫，以區(qū)別于非高危藥品，確保高危藥品使用的安全性；（2）對非靜脈通路如尿路沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、熱療等掛上安全標識，提醒護士注意區(qū)分和觀察，避免發(fā)生差錯；（3）對病房內(nèi)有特殊感染的患者如鮑曼不動桿菌、白色念珠菌等，嚴格按要求隔離，預防交叉感染。

1.2.2.7 應(yīng)用“五常法”規(guī)范急救藥品及物品的管理 床邊備全各種搶救藥品和物品，對搶救藥品、物品做到定數(shù)量、定位放置、嚴格交接班，保證各種設(shè)備、儀器正常運轉(zhuǎn)，各種新設(shè)備、新儀器使用前先對護士進行培訓，將操作規(guī)程統(tǒng)一掛在儀器上，便于每位護士熟練掌握，避免因儀器、設(shè)備不能正常運作而發(fā)生醫(yī)療護理風險。

1.2.2.8 實行無懲罰原則護理不良事件主動報告制度 鼓勵護士主動、及時報告監(jiān)護過程中發(fā)生的不良事件，讓護士長對某些特殊事件能在第一時間、第一地點進行干預 ，將患者的損害降至最小 ，為事件的良性轉(zhuǎn)歸贏得寶貴的機會。

1.3 統(tǒng)計學方法 各參數(shù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，機械通氣時間差異采用t檢驗，撤機時間、撤機次數(shù)、并發(fā)癥及死亡、不良護理事件發(fā)生等均采用χ2檢驗進行分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者機械通氣時間、撤機時間及撤機次數(shù)比較

表2 兩組患者并發(fā)癥及死亡率比較（例）

表3 不良護理事件發(fā)生比較（例）

3 討論

3.1 護理風險是指在整個護理過程中可能會導致病人損傷或傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全因素。護理風險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別、評估并采取正確行動的過程［1］。低體重先天性心臟病患兒由于自身器官發(fā)育未成熟，各種代償機能低下，術(shù)前反復呼吸道感染、肺動脈高壓、心力衰竭以及術(shù)后病情變化快且兇險等特點，給術(shù)后監(jiān)護工作增加了極大的困難和風險。對此，實驗組術(shù)前對患兒進行全面評估，術(shù)后滿足護理人力、技術(shù)的需要，加強風險因素和風險環(huán)節(jié)的管理，增強護理人員風險意識和提高識別風險的能力，提高了護理質(zhì)量和護理安全水平。

3.2 肺部并發(fā)癥是術(shù)后常見的并發(fā)癥［2］表1顯示：實施護理風險管理前后，術(shù)后機械通氣時間差異有顯著意義（P＜0.01）；實驗組85%以上的患者在術(shù)后48h內(nèi)撤除呼吸機，而對照組79%以上的患者在48～72h內(nèi)撤機，48h內(nèi)撤機者僅24.1%，3d后撤機者也高于實驗組（P＜0.05）；實驗組一次撤機成功者明顯高于對照組（P＜0.01），2次或2次以上撤機者差異有顯著意義（均P＜0.05）。這說明實施護理風險管理后不僅大大縮短了機械通氣時間，提高了一次撤機成功率，同時減少了多次反復插管通氣，減少了感染機會，有效地預防了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 由于低體重嬰幼兒的生理、解剖特點和先天性心臟病特有的病理特殊性 ，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率［3］。正確的圍手術(shù)期護理是確保手術(shù)成功的重要因素之一。表2顯示：實驗組實施護理風險管理后，有效減少了并發(fā)癥發(fā)生 ，降低了死亡率。

3.4 護理安全是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量的關(guān)鍵，是防范和減少醫(yī)療事故及糾紛的重要環(huán)節(jié)。實驗組實行無懲罰原則護理不良事件主動報告制度，避免護士因害怕處罰而隱瞞不報，促進護理不良事件的良性轉(zhuǎn)歸，有效減少了不良護理事件的發(fā)生（P＜0.05），提高了護理質(zhì)量和護理安全。

［1］ 刁冬梅，林巖，盧玉貞，等.護理風險管理的實施效果［J］.護理管理研究，2007，21（3）：628－630.

［2］ 杜正隆，凌毅，鐘齊慶，等.低體重嬰幼兒先天性心臟病的手術(shù)治療（附85例報告）［J］.廣西醫(yī)學，2008，30（4）：519－520.

［3］ 韓娜，馬羽中奕，樊秀燕.低體重嬰幼兒先天性心臟病的術(shù)后護理［J］.家庭護士，2006，4（10）：8－10.