ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用

郝晉雍，黃曉俊

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化科甘肅省消化系腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州730030

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2000年資料統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)胃癌87萬例，占所有新發(fā)癌癥病例的9%，僅次于肺癌、乳腺癌和腸癌，居第4位。每年約有64萬人因胃癌死亡，居癌癥死因的第2位［1］。惡性腫瘤是中國人口的第二大死因，胃癌死亡居惡性腫瘤死亡首位，是威脅我國人民生命健康最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。由于病情發(fā)展快，發(fā)現(xiàn)癥狀后如不進(jìn)行治療，90%以上患者在1年內(nèi)死亡。

胃癌呈現(xiàn)明顯的地區(qū)分布差異，高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)發(fā)病率相差近10倍，高發(fā)區(qū)包括日本、中國和中南部美洲的大部分地區(qū)。甘肅是我國胃癌高發(fā)地區(qū)之一。也是甘肅省人群的首位死亡原因［2］。河西地區(qū)是甘肅省胃癌高發(fā)區(qū)，有研究顯示該地區(qū)胃癌的高發(fā)年齡在40～69歲，且有年輕化趨勢［3］。

消化道腫瘤嚴(yán)重危害人民健康，外科手術(shù)仍然是目前的主要治療手段，但通過外科手術(shù)對胃癌進(jìn)行根治的僅占1/3，術(shù)后5年生存率僅25%［4］，主要原因是對早期胃癌的漏診、誤診。早期胃癌的臨床癥狀不明顯，大規(guī)模觀察研究指出約70%的早期胃癌患者無貧血、咽下困難和體質(zhì)量減輕等癥狀，且常規(guī)檢查對早期胃癌的檢出率低。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對于早期胃癌患者尤為重要，對我國的衛(wèi)生防治工作意義重大。

目前，胃鏡結(jié)合病理組織學(xué)檢查是診斷早期胃癌的有效手段。我國目前對早期胃癌的定義仍沿用日本內(nèi)鏡協(xié)會的定義，即癌組織僅侵犯黏膜及黏膜下層而未達(dá)到肌層，不論有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌前病變包括慢性萎縮性胃炎、腸型化生和胃黏膜上皮異型增生。雖然不是全部癌前的病變都能發(fā)展成為胃癌，但從胃癌的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)角度，對這類病變應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對待。正確掌握癌前病變的診斷和合理的處置，特別是對重度的或疑似癌變的異型增生，采用手術(shù)切除或內(nèi)鏡進(jìn)行處理的治療手段，對患者的健康及我國有限的醫(yī)療資源均有重要意義。

目前我國外科對于早期胃癌的治療依據(jù)2009版NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南中推薦的胃切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃D1/D2兩種手術(shù)方式。對于早期胃癌，2009版指南將T1分期又細(xì)化為T1a和T1b，原位癌(Tis)或T1a期胃癌可以采用內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)或僅行手術(shù)治療。胃癌外科根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)曾被認(rèn)為是早期胃癌的首選治療，黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的外科根治術(shù)后5年生存率高達(dá)99%、96%，但根治手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別高達(dá)43%和6．5%［5-6］，外科根治切除術(shù)后常并發(fā)早飽、吞咽困難、反流、腹部不適等癥狀，生活質(zhì)量與進(jìn)展期胃癌相似［6］。并且治療胃癌前期病變和早期胃癌高昂的手術(shù)費(fèi)用，手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，較長的恢復(fù)時間給廣大患者增加了身體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

內(nèi)窺鏡手術(shù)切除，無論是EMR或ESD，現(xiàn)已在日本和韓國廣泛應(yīng)用，在我國一些大型醫(yī)院開展較多，并且在世界范圍內(nèi)被越來越多的權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可。內(nèi)鏡下治療早期胃癌的報(bào)道最早見于1974年［7-8］。內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)現(xiàn)有兩種方式:內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。EMR技術(shù)在1984年被首次報(bào)道，當(dāng)時被稱為“剝離活檢(strip biopsy)［8］”。ESD技術(shù)是由EMR發(fā)展而來，是近幾年才被應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新內(nèi)鏡治療技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)開始有很多別名，如裁剪型EMR、剝落型EMR和圓周切除型EMR，于2003年正式命名ESD。尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀(insulated．tip knife，IT刀)的發(fā)明使醫(yī)生對更大的胃腸道黏膜病變進(jìn)行一次性完整切除成為可能［8-11］。1999年日本專家Gotoda等［6，8］首先報(bào)道了使用IT刀進(jìn)行病變的完整切除。ESD技術(shù)經(jīng)歷了近十年的快速發(fā)展，其內(nèi)鏡下電刀的類型由最早、最常應(yīng)用的IT刀發(fā)展到現(xiàn)在的針刀、hook刀、flex刀、triangle-tipped刀、flush刀和德國愛爾博(ERBE)公司新近研發(fā)的海博刀［5，12］。并且這些器械在ESD治療中經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用，不僅避免了單一器械的弊端，還在很大程度上提高了手術(shù)的成功率，極大降低了出血、穿孔等并發(fā)癥的幾率。

胃的良性腫瘤，如胃息肉、平滑肌瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，通過ESD治療可完整切除病灶。目前日本采用ESD治療早期胃癌的擴(kuò)大適應(yīng)證為［13-15］:① 經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌，不論病變大小;②合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌且直徑＜3 cm;③病變組織侵犯黏膜下層，但未超過黏膜下層500 μm，直徑＜3 cm。2001年日本胃癌治療指南提出對于伴或不伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌，只要不超過黏膜下層均可行ESD。對于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)合并潰瘍的未分化行病變，因操作難度大，病變轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)慎重考慮施行ESD治療。對于年老體弱，有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌可視為相對適應(yīng)證。

ESD操作的主要步驟有［12，16］:①在病變部位行黏膜下注射，觀察抬舉征，使病變部位與肌層分離。對于黏膜下注射的液體日本、韓國和新加坡多采用透明質(zhì)酸鈉［9，17］，該物質(zhì)可有效地保持病變部位的抬舉，降低手術(shù)操作難度，但造價(jià)昂貴，國內(nèi)應(yīng)用很少，多采用其他混合液代替;②圍繞病變部位進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)位于病變部位外側(cè)約5 mm;③沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)對病變進(jìn)行剝離。

內(nèi)鏡下ESD治療的并發(fā)癥包括疼痛、出血和穿孔［18］。術(shù)后疼痛程度多較為溫和，出血是最常見的并發(fā)癥，穿孔是危險(xiǎn)程度最大的并發(fā)癥。出血多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)［19］。有研究統(tǒng)計(jì)1．2% ～11．6%的EMR手術(shù)患者和約7%的ESD手術(shù)患者中出現(xiàn)出血［20］。如果估計(jì)ESD操作時間較長，推薦在麻醉保護(hù)下進(jìn)行ESD治療，此舉不僅可有效抑制消化道內(nèi)平滑肌蠕動，減少分泌，保證視野清晰;還可有效降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［21］。

當(dāng)腫瘤位于胃的上1/3時容易在術(shù)中出血，且出血速度快，量也較多。75%的術(shù)后出血通常發(fā)生在胃中下部病變ESD術(shù)后的12 h內(nèi)。在ESD治療中，微小的出血可通過電凝治療;對于較大的出血可使用金屬夾進(jìn)行夾閉治療［18］。在ESD術(shù)后創(chuàng)面上噴灑止血藥物，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(靜脈點(diǎn)滴)3 d，可有效降低遲發(fā)型出血的幾率，口服8周，可促進(jìn)潰瘍面的愈合。

穿孔一般在術(shù)中均能及時發(fā)現(xiàn)。日本700例內(nèi)鏡下治療的早癌患者中ESD相關(guān)的穿孔發(fā)生率約為4．5%［22］。通過內(nèi)鏡下金屬夾夾閉后的穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療，如胃腸減壓、禁食水和PPI治療后愈合，極少數(shù)較大穿孔需外科手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔與病變所在部位及病變大小有關(guān)聯(lián)，位于胃上1/3且伴有潰瘍的病變發(fā)生穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高。避免發(fā)生穿孔最重要的一點(diǎn)是要在ESD過程中始終保持操作視野清晰［14］。

與既往使用的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)比較，ESD用一根普通單通道內(nèi)鏡對病變進(jìn)行整塊切除，一次性切除較大病灶;切除病灶的深度達(dá)到固有肌層，不但實(shí)現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準(zhǔn)確的病理分期以預(yù)防復(fù)發(fā)。降低病灶的殘留率，術(shù)后復(fù)發(fā)率接近零。日本研究報(bào)道早期胃癌經(jīng)EMR治療后局部復(fù)發(fā)率2%～35%［8］。國內(nèi)報(bào)道EMR治療＞1．5 cm、合并潰瘍或瘢痕病變的病灶一次性完整切除率低于50%，2片、3片、4片或更多片切除后的局部復(fù)發(fā)率分別高達(dá)6%、26%和24%［16］，且術(shù)后難以明確胃癌浸潤深度［22］。

當(dāng)然并不是所有的內(nèi)鏡下切除都必須應(yīng)用ESD，對于帶蒂息肉或無侵襲性的腺瘤行息肉切除術(shù)或EMR(包括分片EMR即EPMR)的治療可以使患者在最低的風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上得到最大程度的獲益。

ESD技術(shù)要求具備極高的內(nèi)鏡操作技術(shù)，操作難度大，耗時長，成為這項(xiàng)新技術(shù)廣泛開展的潛在障礙［11-12］。ESD操作時應(yīng)特別注意觀察內(nèi)鏡下創(chuàng)面有無腫瘤殘留、是否完整切除病灶。同時還需對術(shù)后完整切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查。以進(jìn)一步了解腫瘤的大小和浸潤深度、切緣是否完整、根部是否累及和腫瘤生物學(xué)特征等信息，必要時可行外科手術(shù)治療。盡管ESD術(shù)后的復(fù)發(fā)理論上仍可再行ESD，但術(shù)后疤痕增加了再次ESD過程中發(fā)生出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，再次ESD的療效也需要積累更多的臨床證據(jù)。

EMR和ESD的開展有賴于早期胃癌篩查的開展，日本從1983年就開展了這項(xiàng)工作，對于早期胃癌的防治和微創(chuàng)技術(shù)的開展提供了便利。我國同樣是胃癌高發(fā)國家，青海、甘肅、寧夏等地更是我國的高發(fā)地區(qū)，此項(xiàng)技術(shù)在我國有著極大的發(fā)展空間。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病治療越來越趨向于微創(chuàng)、高效、安全和廣泛的適用性，人們對治療后生活質(zhì)量的要求也在不斷提高，內(nèi)鏡下早期胃癌切除技術(shù)的不斷發(fā)展將為廣大患者提供更多的治療選擇，提高我國有限醫(yī)療資源的利用率。

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