提高缺血性腸病的臨床認識

范建高，沈 峰

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院消化內科，上海200092

缺血性腸病(ischemic bowel diseases)是一組因小腸、結腸血液供應不足導致的不同程度的腸壁局部組織壞死并引起一系列臨床表現(xiàn)的異質性疾病，可分為急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性結腸炎(ischemic colitis，IC)［1］。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)差異很大，疾病早期或輕癥患者癥狀及體征無特異性，診斷困難，誤診率高達63.4%［2］;而部分病例尤其是急性腸系膜栓塞患者很快發(fā)展成腸道壞疽、腹膜炎、廣泛中毒性結腸炎，甚至導致多器官功能衰竭，預后極差，死亡率高達93%［3］。隨著人口老齡化和心血管疾病發(fā)病率的增加，該病的發(fā)病率有逐年增高趨勢。因此，提高缺血性腸病的早期認識及診治水平十分必要。

1 流行病學

有研究推測，缺血性腸病患者中AMI約占45%，CMI約占5%，IC約占50%;年齡＞65歲、女性、存在心血管基礎疾病、習慣性便秘及近期手術史等為發(fā)病的危險因素［4-5］。瑞典［6］的一項 12年共 23 446例人群的尸體解剖研究提示，因結腸缺血導致的直接死亡率為1.7/10萬人年，死亡年齡54～103歲，平均年齡78歲，男∶女為1∶1.04。隨著年齡的增加，死亡率逐步升高，80歲以上人群為23/10萬人年。AMI患病率為12.9/10萬人年，其中急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成及非阻塞性腸系膜缺血分別占68%、16%及16%。英、美國家系統(tǒng)分析顯示人群中IC的發(fā)病率為4.5～9.9/10萬人年，而40歲以上人群達到44/10萬人年，女性的發(fā)病率高于男性［7］。

2 臨床表現(xiàn)

凡全身循環(huán)動力異常、腸系膜血管病變及全身性或局部疾病引起進入腸道的血流量減少，不能滿足腸管的需要而致腸壁缺血時，均可發(fā)生本病。少數(shù)因無任何基礎疾病表現(xiàn)為特發(fā)性缺血性腸病。臨床表現(xiàn)較相似，主要為腹痛程度及持續(xù)時間與缺血病因、范圍、程度及側枝循環(huán)狀況有關。其他常見腸道癥狀如腹瀉、便血、惡心、嘔吐、腹脹，慢性腸道缺血可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、營養(yǎng)不良、發(fā)熱等。

2.1 急性腸系膜缺血(AMI) 主要病因為腸系膜動靜脈栓塞及血栓形成，常伴有心血管基礎疾病。①由于腸系膜上動脈粗大斜行，栓子易進入該動脈，發(fā)生小腸或右半結腸急性梗塞。栓子多來源于房顫伴二尖瓣狹窄［8］、心肌梗塞后、人工瓣膜、細菌性心內膜炎，也可見動脈粥樣硬化或動脈瘤的斑塊脫落或主動脈病變引起。②腸系膜靜脈血栓形成多為靜脈炎所致［9］，也可繼發(fā)于能引起血流滯緩的疾病:如肝硬化、門靜脈高壓、手術創(chuàng)傷、腹腔感染、真性紅細胞增多癥、惡性腫瘤等;或服用某些藥物造成血液處于高凝狀態(tài)，如避孕藥、洋地黃類、加壓素等。有巨細胞病毒感染發(fā)生血管炎引起腸系膜上靜脈血栓形成的病例報道［10］。③ 血管外因素包括嵌頓疝、腸扭轉、腸套疊和腹腔黏連帶壓迫。

AMI好發(fā)于60歲以上老年患者，男性多見，占住院患者的0.1%［11］。癥狀為突發(fā)臍周痙攣性疼痛，陣發(fā)加重，早期體征較輕，與劇烈腹痛的主訴可不相符。部分患者可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，24 h內出現(xiàn)黑便或便血。一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復快，即“二快”，也是與其他炎癥性腸病、非特異性腸炎相鑒別的關鍵［12］。腸系膜上靜脈血栓形成者較動脈性缺血癥狀輕且起病緩慢，可有腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘及便血等癥狀。典型病例鏡下可見腸壁重度水腫，發(fā)展到晚期形成出血性梗死［13］。

AMI常急性發(fā)病，早期難以診斷，死亡率為60%～100%，與病變部位有關［14］。對于符合上述癥狀的老年患者，腹痛超過2～3 h，存在心律失常、心肌梗塞等心腦血管基礎疾病或近期手術者應引起臨床醫(yī)師高度重視。

2.2 慢性腸系膜缺血(CMI)CMI占缺血性腸病不足5%，大多數(shù)發(fā)生在動脈粥樣硬化的基礎上，與腸系膜血管附壁血栓形成和硬化狹窄有關。各種原因引起的腸血流灌注不足都可以誘發(fā)癥狀產生，如低灌注性心力衰竭、藥物或某些內分泌激素引起腸道小血管收縮、進餐后“腸道竊血”等。系統(tǒng)性血管炎和局灶性血管炎亦可累及中小動脈而致管腔狹窄、閉塞。如Wegener肉芽腫、Buerger病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、皮肌炎、糖尿病、結節(jié)性多動脈炎及過敏性紫癜［15-16］。

CMI同樣好發(fā)于老年人群，多有心血管疾病或周圍血管病的病史。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的餐后腹痛、畏食和體質量下降。腹痛為發(fā)作性或持續(xù)性鈍痛、絞痛或痙攣性疼痛，典型的癥狀為餐后15～30 min出現(xiàn)腹痛，1～2 h達到高峰。餐后腹痛原理與冠心病患者在勞累后誘發(fā)心絞痛相類似。疼痛部位以上腹部或臍周多見，定位不確切，與缺血的腸段有關。通常持續(xù)2 h左右逐漸緩解，蹲坐位或臥位有助于腹痛緩解。

由于癥狀反復發(fā)作使患者出現(xiàn)懼食，并且腸道缺血可引起慢性腹瀉、脂肪瀉及腹脹等吸收不良的表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)體質量下降。內科保守治療多可以緩解癥狀，多數(shù)不需要手術。少數(shù)患者可能出現(xiàn)急性腸系膜血栓形成和腸梗阻，危及生命。

2.3 缺血性結腸炎(IC) 又稱結腸缺血(colonic ischemia)，約占缺血性腸病的50% ～60%，占急診患者的0.05% ～0.3%［17］。病變動脈的橫徑縮小至正常的2/3以下時，就會出現(xiàn)缺血癥狀。癥狀及臨床表現(xiàn)多樣，包括輕度短暫的腸道缺血(30% ～40%)、一過性結腸炎(15% ～20%)、慢性結腸炎(20% ～25%)、腸腔狹窄(10% ～15%)、腸道壞疽(15% ～20%)、暴發(fā)性結腸炎等(＜5%)，為下消化道出血的第二大病因［18］。多數(shù)患者癥狀較輕且短暫而未予診治［6］。隨著內鏡技術的發(fā)展，被越來越多地認識。IC的常見病因［19］如動脈粥樣硬化、低灌注性心力衰竭、休克及血容量不足、膿毒敗血癥、嚴重脫水、缺氧、膠原組織病、腸道腫瘤或梗阻、系統(tǒng)性血管炎等。對腸道的動力和血供產生潛在影響的藥物如避孕藥、手術、心血管基礎疾病等［20-21］。長時間跑步也可誘發(fā)年輕人出現(xiàn)結腸缺血表現(xiàn)。

結腸缺血可表現(xiàn)為壞疽性和非壞疽性結腸炎，二者有不同的臨床過程。2/3以上患者臨床表現(xiàn)為突然起病的輕到中度腹部絞痛或腹脹，多位于左下腹，出現(xiàn)伴有鮮血的腹瀉，偶有黑便。一般不出現(xiàn)腹膜炎的體征。臨床表現(xiàn)與感染性結腸炎、潰瘍性結腸炎及克羅恩病、偽膜性腸炎難以鑒別，需結腸鏡下診斷及鑒別。由于解剖的特殊性，左半結腸由腸系膜下動脈供血，它與腹主動脈呈銳角，影響血流速度，故好發(fā)于左半結腸。尤其在各動脈供血相交區(qū)域，如結腸脾曲和乙狀結腸，前者為中結腸動脈和左結腸動脈吻合點，稱Griffiths點［22］，后者為腸系膜下動脈和髂動脈血管交叉處，這些部位血管發(fā)育不全或缺如，易導致狹窄，故缺血好發(fā)于此。而直腸為雙重供血，故較少發(fā)生缺血，這點與潰瘍性結腸炎有所區(qū)別。

90%的結腸缺血見于60歲以上的老年人。臨床癥狀多為自限性，經1～2 d的禁食、補液、擴張血管、經驗性使用抗生素等治療可恢復正常，20%的患者發(fā)展為急性腹膜炎需要進一步手術治療［23］。

3 輔助檢查

3.1 實驗室檢查 均為非特異性。急性發(fā)病時75%的患者白細胞＞15×109/L，糞便隱血試驗可陽性，培養(yǎng)無致病菌生長。D-二聚體升高具有一定的參考價值，對病情的進展有提示作用。

3.2 結腸鏡檢查 結腸鏡檢查對于IC診斷有重要意義，特別是發(fā)病初期急診內鏡檢查，能確定病變的范圍及階段，同時能獲得組織學依據(jù)，有助于鑒別診斷，且安全、并發(fā)癥少。該病內鏡下特點主要是病變多位于左半結腸，呈節(jié)段性分布，邊緣與正常黏膜界限清楚，可見部分黏膜瘀點性出血、水腫、壞死，血管網消失，繼之黏膜脫落，形成縱向潰瘍，若肌層受累被組織替代，則易致腸管狹窄［24］。必須注意:① 內鏡檢查對于CMI診斷意義不大。②由于黏膜下出血較快被吸收，故48 h內進行內鏡檢查非常重要。③如出現(xiàn)腹膜刺激征，持續(xù)腹痛、便血及休克等為腸鏡檢查禁忌證。④充氣壓力過高(超過30 mm Hg)可加重結腸缺血。

3.3 影像學檢查 影響學檢查是確診該病的主要方法，尤其對于病因的診斷和缺血程度的判斷有重要參考價值。①數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA):為診斷本病的金標準，也可為手術治療提供參考依據(jù)，可以鑒別栓塞與血栓形成，進行血管內藥物灌注治療，并且是非閉塞性腸系膜缺血唯一的診斷方法。DSA的陽性征象包括動脈血管的彌漫性或其分支節(jié)段性痙攣，并可見腸系膜血管的栓子或血栓形成等。DSA診斷腸系膜上動脈痙攣的價值優(yōu)于CT血管造影(computertomographyangiography，CTA)［25］。應用DSA進行診斷及治療可使病死率降低18% ～53%［26］。② 計算機斷層掃描(CT):最有助于腸系膜靜脈血栓形成的診斷，CT檢查可見受累腸段管壁增厚，腸腔擴張、積液、積氣，腸系膜動脈狹窄或阻塞，門靜脈及分支內積氣等改變。螺旋CT血管造影診斷AMI的敏感性和特異性分別為96%和94%［27］。多層螺旋CT(multi-slice helical CT，MSCT)可以更清楚地顯示小腸及腸系膜血管的病變情況，對腸系膜上靜脈血栓的診斷價值優(yōu)于DSA［25］。CTA及磁共振血管成像(MRA)作為非侵入性的檢查方法，越來越多地被用于臨床缺血性腸病的診斷，缺點是對于非阻塞性腸系膜缺血的敏感性及特異性較差［28］。③ 其他:腹部平片對缺血性腸病的診斷無特異性。部分患者可見腸腔積氣、節(jié)段性擴張，病變腸段結腸袋消失;鋇劑灌腸可見腸管痙攣、脾曲銳角征、鋸齒樣充盈缺損等，但可能會加重腸缺血甚至誘發(fā)腸穿孔，臨床須謹慎應用。

3.4 其他 ①實時超聲檢查:具有無創(chuàng)、簡便易行等優(yōu)點，對于發(fā)現(xiàn)動脈近端的狹窄及阻塞具有較高的準確性，可作為缺血性腸病的篩查方法之一。早期可見腸壁水腫增厚、腸黏膜皺襞消失、結構層次清晰、腸腔擴張不明顯、蠕動消失，后期出現(xiàn)腸壁狹窄。但易受患者體型、腸腔內空氣等影響，特異性低［18］。② 同位素檢查:缺血部位可見同位素濃聚灶，可協(xié)助診斷。

4 治療及預后

缺血性腸病的病因不同，治療方法及預后也不同。IC臨床癥狀多為自限性，病死率低，多數(shù)患者可恢復正常。一項報道顯示［29］273例 IC患者死亡率為11.9%，但若病變局限于右側結腸死亡率22.5%。預后取決于腸道血供恢復情況，并與基礎疾病、并發(fā)癥、早期診斷及治療有關。預防急性腹膜炎和中毒性休克是降低IC病死率的要點［30］。

AMI病情兇險，進展迅速，病死率高，常需手術治療，預后取決于早期診斷和血運重建的時間［31］。手術方式包括血管成形術［13］、血管再通手術［32］、主動脈-腸系膜動脈旁路手術［33］等。但是手術死亡率也極高，手術的效果與病情輕重、腸黏膜損害程度、切除腸段長短及手術方式有關［34-35］。一般而言，AMI經及時治療死亡率仍高達50%～80%，臨床誤診直到出現(xiàn)腸道梗死則死亡率高達90%［4］。對于無法耐受手術的重癥患者可行血管內藥物或機械溶栓治療及介入治療。CMI則通常行經皮支架擴張術或重建術，一項術后隨訪提示［36］手術成功率達到91%(19/21)，臨床有效率81%(13/16)，無效患者再干預后遠期(26個月)臨床有效率達到94%(15/16)。

總之，隨著我國經濟發(fā)展、人口老齡化和心腦血管疾病發(fā)病率的增加，缺血性腸病的發(fā)病逐漸增多。然而，由于對該病缺乏必要的認識，目前臨床誤診率較高。可喜的是，伴隨消化內鏡、血管造影及介入技術的廣泛應用及臨床醫(yī)師對該病的逐步認識，必將有利于今后提高對該病的診治水平。

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