新農(nóng)合基金流失的道德風(fēng)險與防范對策

李國芳，王前強(qiáng)

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度自2003年開始試點(diǎn)至今,已基本覆蓋了全國廣大農(nóng)村地區(qū)。隨著國家財力上升和民生政策的深入落實(shí)，新農(nóng)合的覆蓋面正在不斷擴(kuò)大，新農(nóng)合基金規(guī)模也正在不斷擴(kuò)大。新農(nóng)合基金作為新農(nóng)合制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，是用于農(nóng)民醫(yī)療保障的專用基金，是農(nóng)民的救命錢。然而，近年來各地開始出現(xiàn)基金被騙、不合理利用等現(xiàn)象，這不僅影響了新農(nóng)合給農(nóng)民帶來真正的實(shí)惠、基金健康運(yùn)行和高效使用，而且對新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展也會形成巨大的沖擊。因此，如何保障基金安全，減少各種騙保、不合理利用等各類情況變得日益重要且迫在眉睫。

1 新農(nóng)合基金流失的道德風(fēng)險界定

在保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險作為市場失靈的一種形式，它是指在某種保險機(jī)制下，由于委托人和代理人之間的信息不對稱，致使代理人為了自身利益最大化而做出損害委托人利益的行為[1]。新農(nóng)合制度中的道德風(fēng)險是指:合作醫(yī)療的利益相關(guān)者由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的提供，醫(yī)療費(fèi)用可以減免，出于私人經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，利用各自的信息優(yōu)勢，違反基本的誠信準(zhǔn)則或借助不正當(dāng)手段謀取自身利益，導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療保險費(fèi)用不合理增長和騙保等機(jī)會主義行為。新農(nóng)合基金流失的道德風(fēng)險就是指導(dǎo)致由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，供、需、監(jiān)三方做出某些行為，導(dǎo)致了基金不合理支出。

2 道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險是新農(nóng)合基金流失的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，2009年我國新農(nóng)合參合人數(shù)為8.33億人，籌資總額達(dá)944.35億元，基金支出總額為922.92億元，基金使用率達(dá)97.73%，部分地區(qū)出現(xiàn)超支情況[2]。在這樣的情況下，我國各種形式的醫(yī)療浪費(fèi)約占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的20%左右[3]。

2.1 需方過度利用醫(yī)療服務(wù)和騙保行為

農(nóng)民參加合作醫(yī)療后，由于醫(yī)療費(fèi)用可以報銷，減弱了個人控制醫(yī)療服務(wù)、節(jié)約治療費(fèi)用的動力，增加了個人過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機(jī)，易出現(xiàn)諸如謊報病情、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象，以騙取更多的新農(nóng)合基金，結(jié)果使得基金支付的醫(yī)療費(fèi)用反常上漲。

2.2 供方提供不合理醫(yī)療服務(wù)

在我國大多數(shù)地區(qū)，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于壟斷的地位，這種壟斷地位易造成道德風(fēng)險；同時由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有高度的科學(xué)性和極強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)療服務(wù)供方在提供服務(wù)時有一種自然的權(quán)威性，使一些醫(yī)療服務(wù)供給方(醫(yī)院或醫(yī)生)可能做出以下行為，導(dǎo)致基金流失：①濫檢查和亂開處方。部分醫(yī)療服務(wù)供給方存在不合理檢查，任意增加不必要診療項(xiàng)目或套用高價位的診療項(xiàng)目，以及大處方和貴處方等現(xiàn)象。②誘導(dǎo)需求。一些定點(diǎn)醫(yī)院以“住院獲得補(bǔ)償多”為由誘導(dǎo)參合農(nóng)民住院治療，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的人收住入院管理或無故延長住院時間，造成大量不必要的住院診療[4]。③違規(guī)套現(xiàn)。個別地方出現(xiàn)幫助病人冒名住院、違規(guī)掛床、造假病歷、計空賬等違規(guī)套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象。

2.3 監(jiān)管方爭奪利益和監(jiān)管不到位

一是地方與中央政府的利益博弈困境，“地方套中央的錢”[5]。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)弄虛作假，通過偽造資料騙取合作醫(yī)療基金。此外，由于缺乏有效地監(jiān)管，使醫(yī)療服務(wù)的提供者和需求者有機(jī)會騙取新農(nóng)合基金。

3 進(jìn)一步規(guī)避道德風(fēng)險的措施

三方的道德風(fēng)險不斷侵蝕新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全，也反映出了新農(nóng)合制度及其監(jiān)督管理體制中確實(shí)存在一些問題。正是由于相關(guān)制度和監(jiān)督管理體制不夠健全，給三方造成道德風(fēng)險的潛在隱患。因此，必須不斷完善相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)制度和監(jiān)督管理體制，防范新農(nóng)合基金流失的道德風(fēng)險，保障基金安全。

3.1 不斷完善相關(guān)法律法規(guī)

通過立法規(guī)定新農(nóng)合的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)制、各級政府的財政責(zé)任、醫(yī)療保障和救助的對象及其義務(wù)，規(guī)定醫(yī)療保障和救助基金的使用范圍和受益人的資格條件、發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償辦法和處罰條例等。特別是，通過立法，明確中央及地方各級政府在新農(nóng)合中應(yīng)承擔(dān)的管理責(zé)任、財政支持責(zé)任，從根本上規(guī)范各利益主體的行為。對現(xiàn)有的法律法規(guī)要根據(jù)新情況、新問題及時修訂。

3.2 不斷完善相關(guān)制度

我國新農(nóng)合制度的付費(fèi)方式是采取按服務(wù)項(xiàng)目的共付制，在一定程度上制約了需方的道德風(fēng)險，但是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，不利于供方道德風(fēng)險的約束。此外，大部分開展新農(nóng)合的地區(qū)報銷流程是參合農(nóng)民先付費(fèi)治療，再憑單據(jù)在3個月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦報銷，返還現(xiàn)金[6]。由于結(jié)算方式?jīng)]有采取出院時結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的方式為報假賬留下了時間機(jī)會。改進(jìn)報銷流程和完善支付制度對規(guī)避道德風(fēng)險具有重要作用，推行“即時補(bǔ)償”。

3.3 加強(qiáng)對三方的監(jiān)督與管理體制

3.3.1 加大宣傳和教育力度，轉(zhuǎn)變基金使用觀念

①引導(dǎo)參合農(nóng)民樹立正確的道德觀、醫(yī)療消費(fèi)觀和自覺抵制不良誘惑，促使衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)行為合理化。②加大基金管理重要性的宣傳，逐步普及基金管理常識，讓廣大參合農(nóng)民關(guān)心基金的使用情況，自覺參與基金的監(jiān)督。③加強(qiáng)法制教育。作為新農(nóng)合基金管理部門，可以事先對相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行必要的宣傳,以起到警示作用。④加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。對醫(yī)生進(jìn)行“救死扶傷”和“人道主義”等職業(yè)道德教育，使醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“全心全意為人民服務(wù)，一切以病人為中心”的醫(yī)德風(fēng)范。⑤提高管理水平。加強(qiáng)經(jīng)辦人員的素質(zhì)教育，逐步培養(yǎng)專業(yè)化和職業(yè)化的經(jīng)辦隊(duì)伍，使經(jīng)辦人員能夠嚴(yán)格遵守職業(yè)操守，嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用報銷規(guī)定，認(rèn)真審查報銷項(xiàng)目[7]。

3.3.2 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

通過加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)避供方的道德風(fēng)險。第一，可以采取合同管理結(jié)合準(zhǔn)入機(jī)制和競爭機(jī)制的措施，打破新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，使基金得到合理的利用。第二，通過弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系紐帶[8]，以防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度使用檢查、亂收費(fèi)和大處方。第三，逐步實(shí)行醫(yī)藥分開，完善醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系。最后，有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)行信息公開制度，讓患者明白消費(fèi)，讓審核機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用能進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。

3.3.3 改革管理體制，增強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力

受現(xiàn)有管理體制制約，新農(nóng)合監(jiān)管部門的監(jiān)督工作難以有效開展。在現(xiàn)行的衛(wèi)生管理體制下，縣級負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管工作的合作醫(yī)療辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，具體操作由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)實(shí)施，衛(wèi)生行政管理部門集管理者、投資者、承辦者于一身。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，它具有提供醫(yī)療服務(wù)和管理合作醫(yī)療的雙重職能。因此，需要改革管理體制，實(shí)行管辦分離，科學(xué)合理設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，不僅增強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力，也有利于控制監(jiān)管方的道德風(fēng)險。例如可以由衛(wèi)生部門承擔(dān)新農(nóng)合的行政管理和監(jiān)督職責(zé)，經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則可以通過實(shí)行異地委派或垂直管理的方式，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分離。

3.3.4 建立一個完善的管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行等級評價

通過管理信息系統(tǒng)，對參合方獲得補(bǔ)償情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為進(jìn)行公開的披露，接受社會監(jiān)督。在此基礎(chǔ)上，對參合方和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用進(jìn)行等級評價，逐步建立起誠信檔案。在這種等級評價機(jī)制下，無論是參合方，還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身乃至其中的醫(yī)務(wù)工作人員，都有一個根據(jù)自身以往行為得出的信用等級，這樣有利于同時防范需方和供方的道德風(fēng)險。

總之，我們要不斷摸索經(jīng)驗(yàn)，找出問題、解決問題，確保新農(nóng)合基金安全，為新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。

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