1例瘢痕子宮胎盤(pán)植入的保守手術(shù)治療的觀察護(hù)理

陳愛(ài)萍

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，如果處理不及時(shí)恰當(dāng)，可危及患者的生命及切除子宮，給患者及家屬造成極大的痛苦。我院2011年3月收治1例瘢痕子宮胎盤(pán)植入產(chǎn)婦，先行5-氟尿嘧啶(5-Fu)保守治療后再行子宮內(nèi)病灶清除術(shù)，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦31歲，因流產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血10余天，于2011年3月8日13時(shí)30分入院。2011年2月22日21時(shí)患者因流產(chǎn)而陰道流血，曾在我院婦科行急診刮宮止血;2011年2月26日再次行清宮術(shù)，術(shù)后第一天陰道流血少，即予出院。出院后一直有陰道流血，近日增多，擬“胎盤(pán)植入”收入院。既往史無(wú)異常，月經(jīng)史正常，孕4產(chǎn)3，順產(chǎn)1個(gè)，剖宮產(chǎn)雙胞胎1次，人流1次。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告示:血型“A”，HBsAg陽(yáng)性，β-HCG 1 632 mIU/mL，HGB:103 g/L，其余指標(biāo)正常。子宮附件B超示:子宮瘢痕處混合性占位，婦檢于陰道內(nèi)有中量血性分泌物，考慮胎盤(pán)植入。為了縮小病灶，減少出血，經(jīng)患者及家屬同意，給“5-Fu 450 mg加入5%葡萄糖液中靜滴(不少于8 h，防滲漏)”，1次/d，共7 d;靜滴抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予護(hù)胃、止吐、水化、支持治療?；熃Y(jié)束后復(fù)查血象無(wú)異常，于2011年3月21日8點(diǎn)30分常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻下行經(jīng)腹子宮病灶清除術(shù)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后病理為壞死組織及胎盤(pán)絨毛。術(shù)后給予抗感染、止血、支持治療，靜滴頭孢他啶2 g，2次/d，肌注縮宮素10 U，3次/d，患者恢復(fù)良好，無(wú)腹痛，陰道無(wú)流血，腹部切口干爽，無(wú)硬結(jié)，無(wú)滲血，β-HCG進(jìn)行性下降至基本正常，于2011年3月30日拆線(xiàn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)中密切配合 給予雙管輸液，維持通暢的靜脈通道，保證足夠的液體輸入，遵醫(yī)囑給予促進(jìn)子宮收縮、止血、輸血等措施。

2.2 術(shù)后處置 術(shù)后安置在安靜、通風(fēng)良好的病房。每日通風(fēng)換氣，保持床單的干凈、平整，保證產(chǎn)婦充足的睡眠，術(shù)后去枕平臥6 h，預(yù)防頭痛的發(fā)生。早期活動(dòng)雙下肢，預(yù)防雙下肢靜脈血栓的形成。腹部切口壓迫砂袋4 h，預(yù)防切口出血，早日恢復(fù)腸道功能，早日進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加快身體康復(fù)。

2.3 病情觀察 ①因患者仍有陰道流血，化療期間要嚴(yán)密觀察陰道流血的量、顏色、性狀，預(yù)防大出血的發(fā)生，囑患者保留使用過(guò)的會(huì)陰墊，供醫(yī)生查看后再丟棄。若短時(shí)間內(nèi)從宮腔中溢出大量鮮紅色的血液，要迅速建立靜脈通道，做好全子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備，必要時(shí)配血輸血。②因患者陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中有一定量的出血，且保守治療胎盤(pán)植入發(fā)生晚期大出血的幾率大，使用心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度12 h，每半小時(shí)測(cè)量一次，12 h后改為每小時(shí)一次，24 h平穩(wěn)后停測(cè)，并注意觀察患者的面色、皮膚、甲床的色澤溫度。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 藥前檢查 使用5-Fu前遵醫(yī)囑檢查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血、尿HCG。

2.4.2 觀察藥物副作用 5-Fu副作用較大，多數(shù)人會(huì)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞下降、脫發(fā)等，偶有肝腎功能損害，藥液外滲可引起局部組織壞死，要注意觀察化療藥的副作用，記24 h出入量(保持每小時(shí)尿量在100 mL以上)，注意每日監(jiān)測(cè)體重，及時(shí)根據(jù)體重更改化療劑量，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，嘔吐嚴(yán)重時(shí)及時(shí)給予止吐藥;為了避免藥液外滲，熟練靜脈穿刺術(shù)，提高成功率，盡量使用靜脈留置針。該產(chǎn)婦使用5-Fu的副作用較小，只是有輕微的惡心。

2.4.3 勤護(hù)理保證療效 5-Fu能使植入的胎盤(pán)組織滋養(yǎng)細(xì)胞盡快失去活性，以利分解、吸收，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量患者的體重，正確溶解和稀釋藥物，并做到現(xiàn)配現(xiàn)用，加強(qiáng)巡視，保證化療藥物準(zhǔn)確，按時(shí)輸入，以免影響療效。

2.5 預(yù)防感染 預(yù)防感染在胎盤(pán)植入保守治療中非常重要，因產(chǎn)婦流血時(shí)間較長(zhǎng)并有低蛋白血癥，抵抗力低，同時(shí)手術(shù)使子宮肌層受到一定程度的創(chuàng)傷，不利于子宮的復(fù)舊。遵醫(yī)囑使用足量有效的廣譜抗生素;保持切口敷料的整潔干燥，如有滲液及時(shí)更換并注意無(wú)菌操作;每天用微波儀理療傷口2次，保持會(huì)陰部的清潔，每天用0.05%碘伏液抹洗會(huì)陰2次;每次大小便后均抹洗會(huì)陰;囑患者使用消毒的會(huì)陰墊并勤更換。

2.6 留置尿管的護(hù)理 避免密閉裝置反復(fù)打開(kāi)，保持集尿袋低于膀胱水平，防止逆行感染。記錄24 h尿量，防止尿管打折、堵塞造成膀胱過(guò)渡充盈，導(dǎo)致子宮收縮不良而引起大出血。

2.7 低蛋白血癥的護(hù)理 因該產(chǎn)婦陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)、較多，導(dǎo)致血紅蛋白降低，引起低蛋白血癥，除了術(shù)前遵醫(yī)囑輸入4 u紅細(xì)胞懸液、400 mL血漿外，術(shù)后靜脈滴注復(fù)方氨基酸及20%脂肪乳劑各5瓶，術(shù)后第一天給予高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，肛門(mén)排氣后給予普食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體的康復(fù)。

2.8 做好心理護(hù)理 因產(chǎn)婦陰道流血時(shí)間長(zhǎng)且還沒(méi)停止，加上擔(dān)心保守治療的效果，擔(dān)心隨時(shí)可能發(fā)生大出血而導(dǎo)致切除子宮，以及化療產(chǎn)生的不適，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沮喪、煩躁。針對(duì)情況我們每天與產(chǎn)婦溝通，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，講解精神心理因素對(duì)疾病恢復(fù)的影響，鼓勵(lì)其以樂(lè)觀積極的心態(tài)配合治療，鼓勵(lì)其多與同房間的病友交流，囑其家屬理解產(chǎn)婦的心情，關(guān)心、體貼、細(xì)心照顧產(chǎn)婦，增強(qiáng)她與疾病斗爭(zhēng)的信心。由于該疾病與妊娠有關(guān)，我們術(shù)前還要講解手術(shù)治療的必要性與重要性，特別是絕育手術(shù)(因其已育有3個(gè)小孩)，使產(chǎn)婦能以輕松的心態(tài)接受手術(shù)，促使身體早日最佳的康復(fù)。

2.9 出院健康指導(dǎo) 告知產(chǎn)婦術(shù)后禁性生活3個(gè)月，禁盆浴3個(gè)月，保持外陰清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，不適隨診，定期復(fù)查B超及β-HCG，強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性。

3 討論

胎盤(pán)植入好發(fā)于有多孕多產(chǎn)史、宮腔操作史、剖宮產(chǎn)、既往胎盤(pán)植入或前胎盤(pán)置、子宮內(nèi)膜炎、放療后等病人中。目前認(rèn)為人流術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的主要原因。所以，必須盡量做好預(yù)防及早期診斷:①避免多次人流、刮宮，不宜輕易終止妊娠，降低剖宮產(chǎn)率。②對(duì)有高危因素(如刮宮史、剖宮產(chǎn)史)的孕婦，應(yīng)做仔細(xì)的超聲檢查，了解有無(wú)植入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)取主動(dòng)。胎盤(pán)植入雖少見(jiàn)，但它是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥。以往子宮切除是胎盤(pán)植入的主要治療手段，可有效防治其嚴(yán)重的并發(fā)癥。但子宮切除給婦女特別是年輕婦女帶來(lái)極大的痛苦，而且子宮切除后，卵巢的血供及卵巢的功能亦受影響，保守治療處理得當(dāng)，不但為患者保留了生育功能而且提高了生活質(zhì)量。近年來(lái)，許多保守治療都獲得了成功。5-FU為抗代謝藥，干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死、脫落排出。本文用5-FU的目的在于使植入的胎盤(pán)組織滋養(yǎng)細(xì)胞盡快失去活性，以利被分解、吸收，縮小病灶，減少出血，為保守手術(shù)創(chuàng)造了有利的條件，效果滿(mǎn)意。胎盤(pán)植入如果無(wú)發(fā)生產(chǎn)后大出血、感染，無(wú)危及患者生命，采用保守治療是可行的，值得推廣。

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