腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床體會(huì)(附24例報(bào)告)

李天武 劉國(guó)生 殷耀華

(廣東省東莞市清溪醫(yī)院，東莞市 523660)

甲狀腺疾病是常見(jiàn)多發(fā)病，發(fā)病率約占我國(guó)人口的7%～10%，而且好發(fā)于年輕女性，男女比例大約為1∶7［1］。外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的常用方法，但是傳統(tǒng)手術(shù)后在患者頸前會(huì)留下瘢痕，影響美觀。為了達(dá)到美容效果，頸部切口縫合方法由間斷縫合發(fā)展到連續(xù)皮內(nèi)美容縫合。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是1996年Gagner［2］應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)完成世界首例腔鏡甲狀旁腺手術(shù)之后，腔鏡甲狀腺手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。1997年Huscher等［3］施行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)并獲得成功，美容效果滿意。我院普外科完成了24例腔鏡甲狀腺手術(shù)，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者，女性18例，男性6例，年齡22～42歲，平均28歲，體格檢查及甲狀腺彩超檢查明確甲狀腺腫物，均為單側(cè)，囊性腫物12例，囊實(shí)性腫物8例，實(shí)質(zhì)性腫物4例，手術(shù)后病理檢查均為良性腫物。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)胸乳入路三孔法進(jìn)行:氣管插管全麻，仰臥位，兩腿分開(kāi)，頭后仰，頸肩部略墊高，術(shù)者站患者兩腿之間。先予1∶500腎上腺素生理鹽水150～200 mL，于前胸預(yù)造空間區(qū)做皮下注射。于雙乳頭連線中點(diǎn)略偏左或右胸壁切開(kāi)約10 mm切口，深至深筋膜層，用專用無(wú)損傷穿刺棒反復(fù)穿刺、分離皮下，建立置管通道及部分空間。經(jīng)此切口置入10 mm trocar和30°腔鏡，注入CO2維持壓力8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。另于左右乳暈上緣各切一5 mm切口，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織向甲狀腺方向分別置入trocar(勿入乳腺組織)。直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，擴(kuò)大間隙，建立操作空間，沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面。用超聲刀切斷頸白線，頸前肌可切斷或經(jīng)頸外穿針引入粗絲線左、右牽開(kāi)，顯露甲狀腺，切開(kāi)甲狀腺外層被膜，鈍性分離甲狀腺間隙;若病變?yōu)閸{部或甲狀腺表面結(jié)節(jié)，可直接用超聲刀切除;為囊性較大包塊，可以先放掉囊液再行切除;若為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫需行甲狀腺部分或大部切除術(shù)時(shí)，則應(yīng)先用超聲刀凝固并切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈和甲狀腺中靜脈，并進(jìn)一步處理甲狀腺上動(dòng)靜脈，最后離斷甲狀腺峽部。處理甲狀腺時(shí)按常規(guī)原則注意保留甲狀腺后被膜，勿損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺。切除的標(biāo)本放入標(biāo)本袋取出，沖洗創(chuàng)腔并放置潘氏負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

24例均完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間110～150 min。根據(jù)體格檢查及彩超結(jié)果，均行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，右側(cè)15例，左側(cè)9例，手術(shù)后均采用潘氏負(fù)壓引流，2～4 d拔除引流管。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，3個(gè)月及6個(gè)月后隨診，聲音已經(jīng)恢復(fù)，飲水無(wú)嗆咳。1例拔除引流管后，創(chuàng)面積液并炎性反應(yīng)，重置引流管及抗感染治療后痊愈。3例手術(shù)中手術(shù)野明顯出血。術(shù)后住院時(shí)間4～9 d。術(shù)后一年隨診，無(wú)復(fù)發(fā)病例，所有患者對(duì)頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果非常滿意。1例患者對(duì)胸壁前手術(shù)切口瘢痕不滿意。

3 討論

甲狀腺良性疾病如甲狀腺囊性腫物、甲狀腺囊實(shí)性腫物、甲狀腺結(jié)節(jié)在女性中發(fā)病率較高，甲狀腺外科手術(shù)治療是最有效的方法，傳統(tǒng)手術(shù)不論是小切口，還是皮內(nèi)美容縫合，都會(huì)出現(xiàn)不同程度的頸部瘢痕，瘢痕體質(zhì)者，則瘢痕更加明顯，嚴(yán)重影響頸部美容。頸部無(wú)瘢痕的胸壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，獲得了良好的美容和臨床效果，深受患者歡迎。

3.1 手術(shù)徑路的選擇 頸部無(wú)腹腔、胸腔等自然大腔隙，需要游離皮瓣，注入CO2建立操作空間，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)(TEA)，包括乳暈、胸前壁、腋窩、胸骨切跡上及鎖骨上5種徑路，鎖骨上徑路文獻(xiàn)報(bào)道較少。頸部無(wú)瘢痕的胸壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺，手術(shù)后頸部無(wú)切口，胸部手術(shù)瘢痕小，部位更隱蔽，可被內(nèi)衣掩蓋，美容效果符合現(xiàn)代審美觀，是目前最常用的術(shù)式［4］。本組病例全部采用胸部、乳暈徑路，頸部美容效果非常滿意，只有1例女性患者，由于胸前壁創(chuàng)面積液再次置引流管而出現(xiàn)胸前壁切口瘢痕，故日常生活中不敢穿低胸衣服。由于胸壁切口瘢痕形成較明顯，在不影響手術(shù)操作前提下，盡可能選擇隱蔽性切口，手術(shù)后有創(chuàng)腔積液時(shí)，盡量采用穿刺和加壓包扎法。同時(shí)適當(dāng)使用抗生素，避免再次置管引流。

3.2 術(shù)中出血 術(shù)中出血是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)最常見(jiàn)原因，出血原因有以下幾種:①建立操作空間時(shí)，腔隙層次不明致肌肉血管損傷出血。②超聲刀使用不當(dāng)，誤傷血管或縫合不全而損傷腺體血管［4］。本組24例手術(shù)中多見(jiàn)腺體出血，2例出血明顯較多者，手術(shù)前彩超提示為甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫物，術(shù)中見(jiàn)實(shí)質(zhì)性腫物質(zhì)脆易爛，比甲狀腺腺體更容易出血，超聲刀切割后仍有出血，出血后往往需要縫合腺體止血。體會(huì)到用超聲刀直接切割包括腫物在一起的甲狀腺腺體則不容易出血，直接切割甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫物則容易出血，特別是手術(shù)前彩超提示瘤體血運(yùn)豐富的患者。另外，乳暈切口穿刺trocar時(shí)不能太深，否則刺傷乳腺腺體則容易出血，壓迫或縫合可止血，無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

3.3 腺體內(nèi)腫物的辨認(rèn)與判斷 手術(shù)前體格檢查及彩超檢查明確單側(cè)腺體良性腫物，單個(gè)則大多數(shù)采用局部切除法，術(shù)中辨認(rèn)腫物較為重要。本組24例均為單側(cè)單一腫物，考慮良性腫物，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。但是，腔鏡手術(shù)不能像開(kāi)放手術(shù)那樣用手觸診以明確腫物部位，定位有一定困難。故此，①術(shù)前體格檢查及彩超檢查判斷腫物位于上極或下極;②術(shù)中盡可能將腺體全部顯露，若術(shù)中不能確定腫物部位，則從下極開(kāi)始用超聲刀切割分離;③切勿將氣管誤認(rèn)為腺體腫物而切割顯露甲狀腺峽部;④切除腫物及部分腺體后，殘留腺體組織無(wú)需縫合，直接創(chuàng)腔引流。本組24例無(wú)出現(xiàn)術(shù)后大出血情況。

3.4 神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞及飲水嗆咳，本組1例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療好轉(zhuǎn)，但是不能恢復(fù)到手術(shù)前狀態(tài)。故避免損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)非常重要，超聲刀切割下極時(shí)要注意保留后部分腺體組織。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)有一定難度，特別是手術(shù)中出血影響手術(shù)野，易引起喉返神經(jīng)等損傷。在熟悉常規(guī)甲狀腺手術(shù)解剖基礎(chǔ)上，有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)是可行的，具有頸部無(wú)手術(shù)瘢痕、美容等非常滿意的效果。

［1］鄭民華.普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范與指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:77.

［2］朱江帆.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)僅是美容手術(shù)嗎［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):245 －246.

［3］胡三元.腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):241 －244.

［4］盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):247 －248.