腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究

唐繼華

(廣西北海市中醫(yī)院，北海市 536000)

急腹癥的臨床特征是急性腹痛、起病急、病情重，而以急性腹痛為其突出表現(xiàn)，早期臨床診斷和及時處理尤為重要，過去對于診斷不明確的患者，多需剖腹探查。近年來，隨著微創(chuàng)外科領(lǐng)域的發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作機動靈活、病人痛苦小、恢復快的腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外科急腹癥已日臻成熟，降低了陰性剖腹探查率［1］。本文就腹腔鏡在外科非梗阻性急腹癥的臨床應(yīng)用進展綜述如下。

1 消化性潰瘍急性穿孔

消化性潰瘍急性穿孔是胃十二指腸潰瘍所發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，是臨床常見的外科急腹癥。起病急、病情嚴重，變化快，需要緊急處置，若診治不當可危及生命［2］。研究證明，腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術(shù)手術(shù)難度不大，效果顯然優(yōu)于剖腹手術(shù)。腹腔鏡探查可見腹腔內(nèi)帶食物殘渣的消化液溢出，大網(wǎng)膜移位并常覆蓋于穿孔部位。病變周圍胃腸壁水腫，質(zhì)地變硬，并常可見纖維素附著，擠壓胃十二指腸，可見含膽汁的消化液自穿孔處溢出?？沙Ｒ?guī)置胃管引流、減壓，探查到穿孔部位后，單純的穿孔修補以帶圓針1號可吸收線進行全層縫合，一般1～2針即可。大網(wǎng)膜覆蓋固定，徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流;也可選用大網(wǎng)膜成形填塞修補術(shù)、生物蛋白膜封堵修補術(shù)等，腹腔鏡下迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)的技術(shù)難度大，技術(shù)要求高;對于巨大潰瘍不能排除惡性潰瘍穿孔或者十二指腸球部潰瘍穿孔合并幽門梗阻應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);胃小彎潰瘍靠近胃后壁，腹腔鏡下無法完成縫合修補者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［3］。

2 急性胰腺炎

膽源性胰腺炎(BP)是由于Vaters壺腹部結(jié)石嵌頓或Oddi括約肌痙攣水腫造成膽汁逆流入胰管，激活胰酶，誘發(fā)一系列反應(yīng)所致，占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的40%～60%［4］。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)可徹底處理病變的組織，充分灌洗引流，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，且多由手術(shù)本身造成，重癥病人難以承受。內(nèi)窺鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)內(nèi)鏡括約肌乳頭切開術(shù)(EST)可清理膽管內(nèi)的結(jié)石、持續(xù)減壓引流，緩解病情，但不能根治，不能解決膽囊的問題。腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎(ABP)可完成膽總管切開取石、T管引流、膽囊切除、胰包膜切開、沖洗引流等。趙志堅等［5］對32例 ABP患者實施早期聯(lián)合內(nèi)鏡治療，與同期保守或急診外科手術(shù)治療(對照組)的25例相比，聯(lián)合內(nèi)鏡治療組腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復時間和住院時間短，住院費用低，認為聯(lián)合內(nèi)鏡下早期治療ABP安全有效。

重癥胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙和(或)出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥。SAP患者胰腺組織壞死，激活單核巨噬細胞，釋放多種細胞因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS過度反應(yīng)常導致SAP患者早期多器官功能衰竭(MODS)及死亡。SAP早期，治療強調(diào)清除腹腔內(nèi)包含炎癥介質(zhì)等胰源性毒性物質(zhì)的積液，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)帶來較多的術(shù)后并發(fā)癥和較高的死亡率［6］。一般認為發(fā)病后3～4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機。蔡小勇等［7］報道，SAP發(fā)病1周內(nèi)手術(shù)的患者，手術(shù)操作較易完成，腹腔鏡手術(shù)時間可以提前。腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術(shù)可對腹腔進行充分沖洗，引流腹腔內(nèi)的炎性介質(zhì)和胰腺周圍壞死組織，減少炎性介質(zhì)及酶類毒性物質(zhì)的吸收，減少腹腔內(nèi)感染、胰腺膿腫及胰漏的發(fā)生。術(shù)中對胰腺不做處理，可避免破壞已建立的胰腺局部防御屏障。研究認為，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的前提下對早期SAP開展腹腔鏡治療是安全有效的［8，9］。SAP病程中期，30%～70%的患者可能出現(xiàn)胰腺或胰周壞死組織感染，需要積極的手術(shù)治療［10］。應(yīng)根據(jù)胰腺組織壞死感染的類型及部位選擇相應(yīng)的手術(shù)入路行腹腔鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)及腹腔置管引流［11，12］。腹腔鏡技術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)對病人的沉重打擊和物理干擾，有效減少了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，適用于SAP病程各階段。

暴發(fā)性胰腺炎(FAP)是SAP的一種特殊類型，目前大多數(shù)學者認為一旦確診FAP，應(yīng)盡早行腹腔鏡干預(yù)，灌洗引流為主，清除、引流腹腔內(nèi)炎性介質(zhì)及酶性、毒性滲出液，降低腹腔壓力。

3 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標準［13］。急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)的患者周圍組織粘連疏松，易于剝離［14］;病程3～14 d者，組織粘連較為致密，手術(shù)分離時容易出血，易于誤傷膽管，手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)開腹率增高［15］。臨床上，多數(shù)急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的診斷不難，在腹腔鏡下可見膽囊腫脹、充血水腫等急性炎癥表現(xiàn)。操作中，若發(fā)現(xiàn)膽囊與鄰近的結(jié)腸、十二指腸、胃竇部粘連致密，應(yīng)高度懷疑是否有內(nèi)瘺形成，必要時中轉(zhuǎn)開腹［16］。認清Calot三角區(qū)的“三管一壺腹”是LC的關(guān)鍵，解剖不清者應(yīng)避免強行分離膽囊管和膽囊動脈，可撕開三角區(qū)漿膜層，用吸引器小心刮、吸、推，逐漸暴露膽囊三角［17］。順行切除膽囊適合粘連輕、發(fā)病時間短或癥狀輕者;粘連較重但膽囊水腫不嚴重者，采用順逆結(jié)合切除膽囊;膽囊壁與肝床嚴重粘連時，宜采用膽囊部分切除或膽囊黏膜切除［17，18］。若膽囊與周圍組織致密粘連，形成冰凍膽囊三角，膽囊萎縮變形、不能辨認“三管一壺腹”，為了防止膽道損傷，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹［19］。大量結(jié)石漏入腹腔無法完全取凈時，也應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹［15，18］。術(shù)中行膽囊減壓、分破膽囊、出血較多、腹腔污染者，均應(yīng)采用溫氏孔放置腹腔引流管。常規(guī)放置引流管也可及時掌握病情變化(如出血、膽漏)，提高LC的安全性［14，19］。術(shù)后每日引流量低于10mL，無膽汁性液體流出，B超檢查示膈下及腹腔內(nèi)無積液時，即可拔除引流管［21］。

4 腹部外傷

腹部外傷臨床常見，其表現(xiàn)復雜多樣，B超、CT、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗等手段對診斷有重要價值，但仍有部分病例需要通過腹腔探查才能明確診斷。傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)對腹部外傷手術(shù)指征的把握有一定的盲目性，存在較高的陰性率，部分患者接受了不必要的手術(shù)［22］。腹部外傷的早期診斷和治療是提高治愈率的關(guān)鍵。腹腔鏡以其微創(chuàng)、診治并舉、恢復快等特點為臨床所接受。部分手術(shù)指征不明顯、難以判斷腹內(nèi)臟器有無損傷者可行腹腔鏡探查，對于輕癥損傷者可以在鏡下進行處理，如出血少而慢的右葉肝破裂可行修補術(shù)［23］，脾破裂患者可行明膠海綿填塞及電凝止血，腹腔內(nèi)有異物者可行異物取出術(shù)等，使部分腹部外傷病人避免了傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)。但對于出血迅猛的腹內(nèi)臟器損傷、大血管破裂等，腹腔鏡難以快速、有效的止血及清除腹腔內(nèi)積血和血塊;嚴重的創(chuàng)傷感染及休克患者也不適合腹腔鏡探查，應(yīng)盡早開腹手術(shù)。

5 急性闌尾炎

闌尾炎誤診率為4.5%～5.6%［24］。作為一種可視全腹探查的診療手段，腹腔鏡在急腹癥的確診率可高達98%［25］，顯然可以減少闌尾炎的誤診率，而且較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是，LA存在手術(shù)時間較長、腹腔膿腫發(fā)生率較高、住院費用增多、需要昂貴的設(shè)備儀器和熟練的醫(yī)生等［26］，盡管越來越多的外科醫(yī)生主張使用腹腔鏡進行急性闌尾炎手術(shù)［27］，但臨床上仍未能廣泛應(yīng)用。

6 腸梗阻

傳統(tǒng)的腸梗阻腸粘連松解術(shù)手術(shù)范圍大，帶有一定的盲目性，腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)較重，容易引起再次粘連。腹腔鏡因其手術(shù)切口小，機械物理刺激少，操作密閉，與空氣隔離，杜絕了滑石粉、空氣中的微粒、病原微生物等污染，術(shù)后腹腔炎癥反應(yīng)輕，不易形成腹腔粘連，切口的感染和切口疝的發(fā)生率低，引起再次腸梗阻的幾率比開腹手術(shù)小［28］。腹腔鏡也可進行全腹探查，判斷梗阻性質(zhì)，確定梗阻部位，為制定開腹手術(shù)方案提供依據(jù)。腸梗阻的情況較為復雜，術(shù)前應(yīng)做B超檢查，進行病情模擬分析，腹腔鏡腸梗阻手術(shù)在全麻下進行，放置套管針，保持CO2氣腹壓力在11.86kPa。直視下先通過超聲刀或電鉤行梗阻分離，再根據(jù)腹腔情況打操作孔，通過操作孔進行超聲刀的分離，解除腸粘連;若粘連嚴重，病情復雜，不能完全依靠腹腔鏡手術(shù)者，可進行器械介入手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹。

7 盆腔膿腫

盆腔膿腫是慢性盆腔感染性疾病(PID)的嚴重類型。研究表明，約34%的盆腔膿腫有腹部手術(shù)、宮腔操作史，常由多種病原體混合感染所致。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口較大，易污染切口，愈合時間長等。李潔等［29］報告腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時機、手術(shù)出血、出血時間、切口愈合、住院時間等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)組。盆腔膿腫多為女性，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，符合美學要求。王春平等［30］對PID患者抗感染治療3～5 d效果不佳，認為疑有膿腫形成時，應(yīng)盡早行腹腔鏡探查術(shù)。膿腫與周圍大網(wǎng)膜、腸管、子宮、附件等組織器官有較為致密的粘連，盡量采用鈍性分離，避免傷及臨近器官，出血時用雙極電凝止血。盡量徹底清除化膿灶，病灶切除后用碘伏生理鹽水混合液浸泡盆腔，術(shù)畢吸凈盆、腹腔沖洗液，注入抗炎藥，放置引流管。腹腔鏡盆腔膿腫手術(shù)是安全有效的治療方法。

腹腔鏡作為診療一體化的現(xiàn)代微創(chuàng)外科設(shè)備，其具有在安全、有效、微創(chuàng)、探查的同時即可完成手術(shù)的獨特優(yōu)勢，應(yīng)用價值已得到了充分肯定。但其也有一定的局限性，如難以處理大出血、大范圍病灶，某些部位難以完成操作，設(shè)備昂貴、需要熟練的操作人員等。隨著腹腔鏡在各級醫(yī)院的普及，其應(yīng)用將進一步得到深入，研究水平將進一步提高。

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