冠心病介入治療的臨床研究進(jìn)展

米 翔

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院老年科，桂林市 541002)

冠心病介入治療已有32年歷史。世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(簡稱PTCA)于1977年由德國醫(yī)生Gruentzig完成，從此開辟了冠心病經(jīng)皮介入治療的新紀(jì)元;而1987年Sigwart首先將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)應(yīng)用于臨床，是冠心病治療的第二個(gè)里程碑。中國的第一例PTCA完成于1984年，與世界第一例相比整整晚了7年，但是在此以后，從第一例PTCA到第一例支架置入，再到藥物洗脫支架的應(yīng)用，時(shí)間的差距逐步縮小。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影(簡稱PCI)正被廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死(AMI)、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死的再灌注或血運(yùn)重建治療。介入治療的理想適應(yīng)證是從技術(shù)上成功擴(kuò)張所有病變且風(fēng)險(xiǎn)最低，患者術(shù)后能顯著緩解癥狀和改善左室功能，并能有效地提高遠(yuǎn)期生存率，最合理的效/價(jià)比也是考慮手術(shù)適應(yīng)證的重要依據(jù)。一個(gè)患者是否適合行PCI，取決于對冠脈血管和病變解剖特征的認(rèn)識(shí)，對手術(shù)成功把握的判斷以及對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期效果和再狹窄率、效價(jià)比等利弊的權(quán)衡。

1 我國PCI的現(xiàn)狀

近年來我國PCI呈現(xiàn)了加速發(fā)展的勢頭。近5年來，尤其在大型醫(yī)院，PCI病例平均每年增長約30% ～40%。根據(jù)我院目前的統(tǒng)計(jì)，2002年至2004年的病例僅200例，到2004年至2006年也僅250例，2005年至2008年735例，行介入治療的在冠心病患者中約占35%。據(jù)2005年ROPIC注冊顯示，在149所三級(jí)甲等醫(yī)院完成的31 768例PCI中，急診PCI占20%，左主干病變占3%，慢性完全閉塞病變(CTO)占11.7%;藥物涂層支架(DES)占置入支架總數(shù)的59.8%。這些數(shù)據(jù)表明，無論是從病變復(fù)雜程度還是手術(shù)效果來看，目前國內(nèi)大的心臟中心都達(dá)到了世界先進(jìn)水平。盡管總數(shù)在顯著增加，但縱觀地域分布，發(fā)展還不平衡，病例數(shù)多的省份主要在東部沿海地區(qū)，多數(shù)地區(qū)由于發(fā)展滯后，增加了當(dāng)?shù)鼗颊攉@得治療的相關(guān)成本，在一定程度上加劇了“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀，使PCI這一先進(jìn)技術(shù)不能惠及更多患者。

2 治療進(jìn)展

目前，冠心病介入治療中最常用、最基本的是PTCA、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及病例的個(gè)體化，新型的治療方式及舊方式的改良都逐漸表現(xiàn)出成功的療效。

2.1 藥物涂層支架(DES)

2.1.1 DES的研究現(xiàn)狀 薈萃分析表明，與溶栓療法相比，PTCA減少了死亡率、再次梗死和腦卒中的發(fā)生率。支架同樣沒有完全解決再狹窄的問題，大多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，植入藥物支架后血栓發(fā)生率小于1%，與普通支架置入相比無顯著性差異［1］。DES主要經(jīng)歷了 3個(gè)時(shí)期的研究。2001年，在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病大會(huì)上公布了植入雷帕霉素涂層支架6個(gè)月后，顯著降低冠狀動(dòng)脈再狹窄的令人振奮的結(jié)果。但是，在2006年的西班牙巴塞羅那舉行的世界心臟病學(xué)術(shù)大會(huì)和歐洲心臟病學(xué)術(shù)大會(huì)上，對DES的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，長期隨訪結(jié)果表明，與裸金屬支架(BMS)比較，DES不但沒有降低總死亡率和心肌梗死的預(yù)后終點(diǎn)，反而有增加這些預(yù)后終點(diǎn)的趨勢，并且隨訪時(shí)間越長，這種危險(xiǎn)增加越明顯。于是DES安全性受到懷疑，但2007～2008年，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)表以及對積累資料進(jìn)行的薈萃分析，使得臨床醫(yī)師對DES的安全性問題有了一個(gè)更加客觀、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。2008年在TCT會(huì)議上公布的HORIZONES-AMI研究證實(shí)了在1年內(nèi)DES對STEMI患者的安全性和有效性［2］，該研究為一大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究，入選了3 620例發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者，以3∶1比例隨機(jī)分為紫杉醇支架(TAXUS)和BMS組。1年隨訪結(jié)果表明，在STEMI行直接PCI患者，置入TAXUS與BMS比較，可明顯減少1年主要有效性終點(diǎn)(缺血性TLR)41%，明顯減少13個(gè)月造影界定再狹窄56%，而1年時(shí)主要安全性終點(diǎn)(死亡、再狹窄、支架血栓或腦卒中)無顯著性差異。DES使應(yīng)用PCI治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變成為可能，包括冠狀動(dòng)脈左主干(left main coronary artery，LMCA)病變、分叉病變、＞30 mm的長病變、慢性完全閉塞性病變、再狹窄病變、靜脈移植橋血管病等［3，4］。

2.1.2 研究重點(diǎn) 主要的藥物支架研究主要集中于如下兩方面:①雷帕霉素涂層支架:目前最有發(fā)展前景的藥物支架。雷帕霉素為天然的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，雷帕霉素可與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的受體FK結(jié)合蛋白12結(jié)合，上調(diào)P27水平，作用于平滑肌細(xì)胞有絲分裂的G1后期，使細(xì)胞返回靜止期而不能進(jìn)入S期［5］。研究表明，雷帕霉素具有明顯的抑制平滑肌細(xì)胞增生和遷移作用。前瞻性研究顯示，雷帕霉素涂層支架再狹窄率顯著低于BMS。②紫杉醇:紫杉醇是細(xì)胞毒性藥物，主要作用于平滑肌細(xì)胞有絲分裂的G2-M期，造成細(xì)胞凋亡。HORIZONS-AMI試驗(yàn)表明，在接受初始PCI治療并行支架置入的ST段抬高性心肌梗死患者中，應(yīng)用紫杉醇藥物洗脫支架較金屬裸支架能減少術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的血管造影證實(shí)的再狹窄和局部缺血誘發(fā)的再次血運(yùn)重建術(shù)［6］。紫杉醇藥物洗脫支架在PCI術(shù)后1年內(nèi)對患者是安全的。

2.1.3 需注意DES的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性 與BMS對比，DES的確能顯著減少再狹窄，但主要體現(xiàn)在小血管(直徑＜3 mm)、長病變和糖尿病患者，而對直徑＞3 mm的血管簡單病變，未見到DES減少再狹窄的優(yōu)勢［7］。DES與BMS相比，患者的病死率和心肌梗死的發(fā)生率DES為6.3%，顯著高于 BMS的3.9%(P ＜0.03)。

2.2 多支病變 對于單支冠脈病變，多支病變對心肌供血的影響更加明顯，發(fā)生嚴(yán)重心絞痛、缺血性心肌病、急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥(心力衰竭、心源性休克)及猝死的幾率更大［8］。多支病變(MVD)患者是主要不良心臟事件(MACE)和靶血管血運(yùn)重建的高位人群，要使心肌血供正?；?，心功能衰竭得以延緩或改善，猝死率降低，主要心臟事件減少，應(yīng)盡可能使 MVD患者實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建［9］。臨床試驗(yàn)表明，DES能有效降低造影再狹窄及臨床再次血運(yùn)重建率，從而明顯改善PCI的長期臨床療效。過去的隨機(jī)對照研究(如 SOS、ARTS、MASS-Ⅱ和 ERACI-Ⅱ)表明，對多支病變患者BMS置入術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相比，死亡及心肌梗死發(fā)生率無明顯差別，但再次靶病變重建(TLR)及靶血管重建(TtCR)率在介入治療組則明顯高于 CABG。Deamen等［10］對多支病變 PCI與 CABG的對照研究(ARTS，SOS，ERACI-lI，MASS-II，3 051 例)進(jìn)行薈萃分析，該項(xiàng)薈萃分析提示，PCI和CABG在治療3VD病變的遠(yuǎn)期安全性上“平分秋色”，這些試驗(yàn)觀察了PCI和CABG治療多支冠脈病變患者術(shù)后5年的相對安全性和療效，發(fā)現(xiàn)PCI組和CABG組的患者術(shù)后5年的死亡、非致死性腦血管意外和非致死性心肌梗死的累積發(fā)病率相近(16.7%VS 16.9%，P ＞0.05)。但是，PCI組需要再次介入治療的患者比例顯著高于 CABG組(29.0%VS 7.9%，P＜0.01)，未發(fā)現(xiàn)不同亞組患者之間(包括糖尿病患者和3VD病變患者)存在療效的差異，但CABG組需要再次PCI的患者比例較低，使得術(shù)后5年CABG組總體的MACCE顯著低于PCI組。SYNTAX［11］研究的2年結(jié)果顯示，對于復(fù)雜的3VD和(或)SYNTAX積分較高的LM患者，CABG仍然是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。然而，對于不是非常復(fù)雜的3VD和(或)SYNTAX積分較低的LM患者，PCI是一種可以接受的替代性血管重建治療方法。

2.3 冠狀動(dòng)脈左主干病變的介入治療

2.3.1 冠脈左主干病變的介入 左主干病變是冠脈病變中的一種特殊類型。在冠脈介入檢查中，左主干病變約占3%～5%。左主干血管支配整個(gè)左心系統(tǒng)，一旦血流被阻斷，因?yàn)椴淮嬖陂_通的移植血管和自身側(cè)支循環(huán)，將易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘?，因此無保護(hù)左主干狹窄(ULMCA)病人的治療一直為人們所關(guān)注［12］。ULMCA的PCI治療一直是冠狀動(dòng)脈介入治療中最具挑戰(zhàn)性的病變之一。在DES出現(xiàn)以前，CABG一直為左主干病變的首選［13］，而左主干病變被認(rèn)為是介入治療的禁忌。但是，隨著支架技術(shù)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療中的應(yīng)用和操作技巧、器械的進(jìn)步，特別是DES的應(yīng)用，RESEARCH和TSEARCH等多項(xiàng)注冊研究得出結(jié)論是:在左主干病變的治療中DES可以降低再狹窄率，優(yōu)于傳統(tǒng)的BMS?，F(xiàn)在左主干病變也是可以行介入治療的。目前尚存爭議的是ULMCA患者選擇DES還是CABG治療，對ULMCA行 DES治療的適應(yīng)證選擇仍有較大差異［14］。2008年ESC公布的 SYNTAX［15］試驗(yàn)結(jié)果指出，總體上ULMCA治療首選CABG，對孤立性左主干病變或左主干合并單支病變者，TAXUS可達(dá)到CABG類似的效果，而對左主干合并復(fù)雜的多支病變者，仍宜選用CABG。

2.3.1.1 病因研究 冠狀動(dòng)脈左主干病變的病因可分為先天異常和后天形成兩大類。先天異常可分為:先天性狹窄、先天性缺如、開口異常等。大多數(shù)左冠脈主干狹窄常合并其他冠脈分支病變。在不到0.5%的病例中，左冠脈回旋支或前降支可開口于右冠狀動(dòng)脈或開口于無名冠狀竇。極少數(shù)病人左冠脈主干開口于肺動(dòng)脈，病人常在兒童或青少年時(shí)因心肌梗死、心力衰竭而死亡。左冠脈主干后天狹窄最常見原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。其他引起左冠脈主干狹窄的原因有風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣置換、梅毒性主動(dòng)脈炎、Kawasaki疾病、冠脈內(nèi)介入性治療和心臟手術(shù)后損傷。

2.3.1.2 適應(yīng)證與禁忌證 冠狀動(dòng)脈左主干病變較一般冠脈病變危重，特別是伴有重度狹窄的左冠脈主干病變者危險(xiǎn)性更大。一經(jīng)確診需認(rèn)真對待，及早處理。左冠脈主干病變的冠脈內(nèi)介入治療是最有爭議的。但是近幾年隨著藥物支架的應(yīng)用，通過應(yīng)用介入方法治療左冠脈主干病變越來越多。美國心臟病學(xué)會(huì)將無保護(hù)左主干病變指定為球囊成形術(shù)的絕對禁忌證。組織學(xué)研究表明，左主干富含可能導(dǎo)致單純球囊成形術(shù)后再狹窄發(fā)生率高的彈性組織，而支架技術(shù)已被證實(shí)可以降低急性冠脈閉塞和急診冠脈搭橋的發(fā)生率［16］。選擇性支架術(shù)的適應(yīng)證和較理想的指征如下［17］:①左心功能好，病變累及左主干遠(yuǎn)端(分叉病變)，但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞;②左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變;③由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人;④合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合病人;⑤急診臨床情況如急性左主干閉塞。相對禁忌證是:①左心功能差(LVEF＜40%);②左主干短(＜8 mm);③血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變;④合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差;⑤存在冠脈旁路移植術(shù)禁忌證、拒絕外科治療或經(jīng)嚴(yán)格選擇的左心功能。

在目前DES廣泛應(yīng)用的時(shí)代，DES治療ULMCA取得了一些突破，但還未達(dá)到相當(dāng)于CABG治療的臨床效果。就無保護(hù)LM病變的PCI而言，左主干開口和體部的遠(yuǎn)期療效已經(jīng)得到肯定，但是對于分叉病變的治療仍不夠理想，所以左主干病變治療應(yīng)該個(gè)體化［18］。DES治療左主干病變尚有許多需改進(jìn)之處，相信隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病操作技巧和器械的進(jìn)步，DES治療左主干病變能更上一個(gè)新臺(tái)階，為患者帶來更多的益處。

［1］林 叢，官學(xué)強(qiáng)，唐疾飛，等.心絞痛合并糖尿病患者雷帕霉素洗脫支架術(shù)后療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(24):4198－4199.

［2］葛均波，劉學(xué)波，戴宇翔.2008年冠心病介入治療年度盤點(diǎn)［J］.中國臨床雜志，2009，2(16):1 －4.

［3］劉 健.冠心病介入治療的進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(16):2512－2516.

［4］劉志東.雷帕霉素和紫杉醇藥物洗脫支架在冠狀動(dòng)脈長病變中的臨床應(yīng)用分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(12):1904 －1905.

［5］羅惠蘭.冠心病介入治療進(jìn)展［J］.空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，25(1):1－5.

［6］嚴(yán) 紅.紫杉醇藥物洗脫支架與金屬裸支架對急性心肌梗死療效的比較［J］.循證醫(yī)學(xué)，2009，9(6):349 －353.

［7］金光臨，劉幼文，左耀華，等.藥物洗脫支架置入術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病多支病變的臨床對比研究［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(11):842 －843.

［8］付煥梅.心血管病危險(xiǎn)因素與冠脈病變支數(shù)關(guān)系的分析［J］.中國心血管病研究，2010，8(1):36 －38.

［9］季福綏.2009年巴塞羅那歐洲心臟病學(xué)年會(huì)關(guān)于冠心病介入治療的熱點(diǎn)問題［J］.中國心血管雜志，2009，14(5):414 －415.

［10］李裕舒，黎 明.左主干及3支病變的血運(yùn)重建策略-SYNTAX研究解讀［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(2):83 －84.

［11］羅亞瑋，陳 方，張維東，等.冠狀動(dòng)脈多支病變患者不同介入性血運(yùn)重建方式的遠(yuǎn)期隨訪比較［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(20):607－609.

［12］馬茂儒，魏雅娜，蘇 偉，等.合并多支血管病變的無保護(hù)左主干的介入治療［J］.西北國防雜志，2009，30(4):256 －258.

［13］叢洪良，李曦銘.復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療的策略［J］.天津醫(yī)藥，2009，37(4):329 －332.

［14］蔡 琳.TCT 2008熱點(diǎn):無保護(hù)左主干病變 －PCI還是 CABG［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29(6):841 －842.

［15］陳劍飛，張 藜.從SYNTAX研究評(píng)價(jià)多支血管病變血運(yùn)重建的意義［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(5):703 －705.

［16］楊 斌.藥物洗脫支架治療左主干病變［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(5):720－722.

［17］謝東明.無保護(hù)左主干病變的介入治療［J］.贛南醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(3):340 －341.

［18］楊菲菲.藥物支架時(shí)代無保護(hù)左主干病變介入治療的新策略［J］.中國循環(huán)雜志，2009，24(3):236 －238.