DHS與PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)

陳科明 白 龍 于志勇

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外一科，廣東深圳518103）

伴隨人類(lèi)壽命的逐年延長(zhǎng)，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。由于保守治療需患肢牽引固定、長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)并發(fā)癥，目前主張積極手術(shù)治療。早期功能鍛煉可促進(jìn)骨折愈合，減少骨折并發(fā)癥。當(dāng)今，股骨粗隆間骨折治療的常用手術(shù)方式主要有：動(dòng)力螺釘內(nèi)固定（Dynamichip screw，DHS），以及近年來(lái)新出現(xiàn)的抗旋股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNAⅡ）。筆者對(duì)近年來(lái)其所在科室分別應(yīng)用DHS、PFNAⅡ內(nèi)固定治療的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的療效[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年以來(lái)，筆者所在科室共收治高齡粗隆間骨折并行手術(shù)治療的患者36例，男7例，女29例，年齡72～94歲，平均83.56歲；其中，車(chē)禍9例，自行跌地摔傷27例。按Evan-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例；骨折按AO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：A1型8例，A2型17例，A3型9例，均為閉合性骨折。全部合并內(nèi)科疾患，其中糖尿病6例，冠心病11例，高血壓16例，肺部感染5例。根據(jù)就診時(shí)間將上述患者分為兩組：PFNAⅡ?qū)嶒?yàn)組（2008年以后發(fā)病，共16例）；DHS對(duì)照組（2008年以前發(fā)病，共20例）。

1.2 治療方法

入院后兩組患者均即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，內(nèi)科協(xié)助治療內(nèi)科疾患，排除手術(shù)禁忌證，組織相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前討論評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。均在傷后2～7d（平均4.2d）手術(shù)。

1.2.1 PFNAⅡ?qū)嶒?yàn)組 患者仰臥于手術(shù)床上，牽引復(fù)位后，于患肢股骨大粗隆頂端以上約6cm處縱行切開(kāi)皮膚約6cm，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)處插導(dǎo)針入股骨髓腔，使用手動(dòng)軟銼適當(dāng)擴(kuò)髓后，選用直徑比髓腔小1mm的PFNA主釘，裝配入導(dǎo)向支架體后插入髓腔至合適位置（C臂機(jī)透視下），透視調(diào)整導(dǎo)針的位置和深度，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片長(zhǎng)度，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入旋轉(zhuǎn)刀片，遠(yuǎn)端交鎖孔處做一約1cm小切口，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下鉆入遠(yuǎn)端交鎖釘，最后擰入主釘螺帽,逐層縫合手術(shù)切口[3]。

1.2.2 DHS對(duì)照組 患者仰臥于牽引床上，采用髖外側(cè)入路，將股外側(cè)肌從其后緣適當(dāng)分離顯露股骨轉(zhuǎn)子，然后牽引復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子下方約3.5cm處，在定位器的引導(dǎo)下由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入一枚克氏針。透視滿意，相應(yīng)長(zhǎng)度的擴(kuò)孔并功絲后，擰入長(zhǎng)度合適的DHS 螺釘，再用DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上，逐層縫合手術(shù)切口[4]。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防深靜脈栓塞，抗生素預(yù)防感染；抬高患肢，早期鼓勵(lì)病人適度功能鍛煉并行CPM機(jī)輔助功能鍛煉等綜合治療。一般術(shù)后兩周拆線并指導(dǎo)患者扶拐下床活動(dòng)（患肢暫不負(fù)重），定期復(fù)查，視骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

DHS組優(yōu)13例，良4例，差3例，優(yōu)良率為85.00%，見(jiàn)圖1、2；PFNA組優(yōu)12例，良2例，差2例，優(yōu)良率為85.71%，見(jiàn)圖3、4。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 DHS組術(shù)前

圖2 DHS組術(shù)后

圖3 PFNA組術(shù)前

圖4 PFNA組術(shù)后

2.2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組病例均無(wú)傷口感染，無(wú)死亡病例。兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間比較情況見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)方式的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩種手術(shù)方式的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與DHS組比較P＜0.01

愈合時(shí)間（月）DHS 20 15.2±3.2 326.9±93.5 98.5±23.6 87.6±15.6 14.3±2.3 PFNA 16 9.5±1.6* 186.3±68.3* 46.4±15.6* 69.4±12.5* 10.5±1.9* t 4.34 10.18 13.98 8.34 6.12組別 n 切口長(zhǎng)度（cm）出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）負(fù)重時(shí)間（d）

3 討論

股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵是促進(jìn)骨折愈合，早期功能鍛煉，降低死亡率。傳統(tǒng)的牽引保守治療骨折并發(fā)癥發(fā)生率高，目前臨床傾向于對(duì)無(wú)明顯手術(shù)禁忌的患者盡早手術(shù)治療，早期功能鍛煉，降低患者死亡率。高齡并非手術(shù)禁忌?？焖儆行У男g(shù)前準(zhǔn)備，糾正患者精神、內(nèi)臟功能和內(nèi)環(huán)境的紊亂，提高患者受傷耐受性，在此基礎(chǔ)上盡早手術(shù)能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，減少骨折并發(fā)癥、病死率及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。粗隆間骨折類(lèi)型復(fù)雜，即使術(shù)中復(fù)位使內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨皮質(zhì)相接觸，也很難使骨折塊達(dá)到穩(wěn)定的接觸。DHS屬于釘板結(jié)構(gòu)，位于股骨外側(cè)，承受的折彎力大，容易造成骨折移位或內(nèi)固定松脫、斷裂等。粗隆間骨折好發(fā)于高齡人群，這類(lèi)人群常合并不同程度的骨質(zhì)疏松及多種慢性內(nèi)科疾患，耐受能力差。DHS手術(shù)中反復(fù)開(kāi)道容易引起骨質(zhì)丟失，易引起骨折愈合延遲。PFNA采用髓內(nèi)系統(tǒng)固定，髓內(nèi)系統(tǒng)與髓外系統(tǒng)相比位置內(nèi)移，彎距小，較多的分擔(dān)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)荷，抗剪切能力強(qiáng)，穩(wěn)定性更高，在不穩(wěn)定性骨折中更穩(wěn)定，更具優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，閉合復(fù)位對(duì)骨折端血供干擾小，有利于骨折愈合。AO的臨床研究證明：（1）PFNA螺旋刀片打入時(shí)嵌壓周?chē)琴|(zhì)，寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，即使在骨質(zhì)疏松患者也能獲得很強(qiáng)的抗切割能力。（2）螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計(jì)限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，螺旋刀片通過(guò)沿主釘滑動(dòng)完成骨折端加壓，同時(shí)獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果。（3）PFNA主釘有6°外翻角完全解剖設(shè)計(jì)，便于髓內(nèi)釘插入骨髓腔內(nèi)。具有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間較短，操作簡(jiǎn)單、步驟少，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血較少，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中閉合復(fù)位就可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似，均肯定了PFNA在骨質(zhì)疏松型、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療中的療效，是該類(lèi)疾病患者治療的首選手術(shù)方式[5]。

[1] 邱貴興，魁克戎. 骨科手術(shù)學(xué)[M].第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：317-320.

[2] 曹磊，紀(jì)方. 股骨粗隆間骨折治療方法進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（4）：276-278.

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