楊 麗
胎盤(pán)早剝與妊娠期高血壓疾病關(guān)系密切,重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的母嬰結(jié)局不良,對(duì)高危人群進(jìn)行妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè),早期發(fā)現(xiàn)并治療重度子疒間前期以預(yù)防胎盤(pán)早剝的發(fā)生具有重要意義。本文分析31例并發(fā)胎盤(pán)早剝的患者的臨床資料,探討重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的發(fā)生原因和治療要點(diǎn),以期提高對(duì)重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝的預(yù)防和診治水平,現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 一般資料 本組為我院1990年2月—2010年2月重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝31例患者,年齡22~40歲,平均31歲。初產(chǎn)婦13例,經(jīng)產(chǎn)婦18例。孕30~34周13例,孕35~40周18例,以經(jīng)產(chǎn)婦晚發(fā)型重度子疒間前期多見(jiàn)[1]?;颊哐獕撼?例孕34周血壓160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)外,30例未進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查,血壓180~210/110~130 mm Hg,尿蛋白(+++~++++),重度子疒間前期及胎盤(pán)早剝的診斷符合參考文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 臨床表現(xiàn)與治療 患者以腹部劇痛(臨床典型板狀腹)及陰道出血(≥月經(jīng)量)為主訴12例,胎動(dòng)消失13例,腹陣痛(宮縮有間歇,宮縮間歇時(shí)子宮張力不明顯)伴陰道出血(<月經(jīng)量)6例?;颊呷朐汉?,常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),尿蛋白定性及24 h定量監(jiān)測(cè),眼底檢查,進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、B超及多譜勒超聲、胎心監(jiān)護(hù)(NST)等指標(biāo)的監(jiān)測(cè);給予患者常規(guī)對(duì)癥處理,包括解痙、鎮(zhèn)靜、適時(shí)降壓、促進(jìn)胎肺成熟及胎兒生長(zhǎng),如遇血壓控制不滿意,持續(xù)性腹痛,腎或(和)肝功能損害進(jìn)行性加重,血小板進(jìn)行性減少,子疒間,心力衰竭,胎盤(pán)早剝,胎心監(jiān)護(hù)異常,胎兒停止生長(zhǎng)等情況及時(shí)終止妊娠。
1.3 結(jié)果 2例陰道出血量多,伴陣發(fā)性腹痛,宮縮間歇時(shí)子宮張力不明顯,胎心消失,胎死宮內(nèi),宮口>4 cm,產(chǎn)程進(jìn)展快經(jīng)陰道分娩。本組29例未臨產(chǎn),估計(jì)短時(shí)間均不能陰道分娩,即刻采取了剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)早剝面積占胎盤(pán)面積的1/5~1/2,出血350~3 000 mL。新生兒阿氏評(píng)分1 min評(píng)10分16例;重度窒息8例,其中6例復(fù)蘇后5 min評(píng)10分,1例復(fù)蘇后5 min評(píng)6分,轉(zhuǎn)兒科治療,1例早產(chǎn)兒放棄治療抱回家中;5例已胎死宮內(nèi)。有19例出現(xiàn)不程度子宮胎盤(pán)卒中,經(jīng)宮縮劑、鈣劑、熱敷按摩子宮、輸新鮮紅細(xì)胞、血漿等治療。除1例因發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)住院時(shí)已經(jīng)休克、發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),術(shù)中子宮胎盤(pán)廣泛卒中故行子宮次全切除術(shù)外,其余均成功保留子宮,預(yù)后良好。
2.1 胎盤(pán)早剝發(fā)生的原因及預(yù)防 胎盤(pán)早剝發(fā)生的確切原因尚不清楚,可能與孕婦的血管病變、宮腔壓力減低、子宮靜脈壓增加等因素有關(guān)。在胎盤(pán)早剝的病因中約半數(shù)與妊娠期高血壓有密切關(guān)系[3]。在臨床上發(fā)現(xiàn)入院48 h內(nèi)終止妊娠的重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝患者,臨床后果較為嚴(yán)重,多有凝血功能異常、宮內(nèi)死胎或重度新生兒窒息。但也有學(xué)者認(rèn)為即使嚴(yán)格規(guī)律地進(jìn)行產(chǎn)前檢查也不能夠預(yù)防所有的重度子疒間前期和子疒間的發(fā)生[4]。本文發(fā)現(xiàn)31例重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝患者中,有30例未進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查,入院時(shí)血壓較高,這可能是引發(fā)蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死、破裂出血,形成胎盤(pán)后血腫,致使胎盤(pán)與子宮壁分離的重要原因。故加強(qiáng)基礎(chǔ)婦幼保健工作,提高圍產(chǎn)期建卡率,早期發(fā)現(xiàn)和治療重度子疒間前期,以防止胎盤(pán)早剝的發(fā)生是目前較為有效的預(yù)防手段。
2.2 重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 重度子疒間前期并發(fā)胎盤(pán)早剝主要危險(xiǎn)為急、慢性出血引起休克,在患者全身重要臟器無(wú)器質(zhì)性病變時(shí),如果治療措施得當(dāng),患者的癥狀在短時(shí)間內(nèi)可以明顯改善,預(yù)后較好。本文31例孕產(chǎn)婦無(wú)一例死亡。1例并發(fā)DIC早期的患者積極行子宮次全切除后恢復(fù)良好,痊愈出院。
2.3 胎盤(pán)早剝的處理 重度子疒間前期患者,未臨產(chǎn)即出現(xiàn)腹痛或陰道流血,一定要警惕胎盤(pán)早剝的可能,及時(shí)行B超檢查以明確診斷。對(duì)于臍帶繞頸或催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦,認(rèn)真觀察產(chǎn)程,及時(shí)破膜,觀察羊水性質(zhì)及顏色,如為血性羊水應(yīng)引起重視。胎盤(pán)早剝多有比較典型的臨床表現(xiàn):腹痛及陰道流血,有部分患者僅表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或胎死宮內(nèi),發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展到Ⅲ度胎盤(pán)早剝,陰道流血量與胎盤(pán)剝離面積不成正比,亦不能真正反映失血量的多少,而B(niǎo)超是診斷胎盤(pán)早剝最重要的輔助檢查手段,在孕28周以上,B超提示胎盤(pán)與子宮壁之間有液性暗區(qū)不均質(zhì)包塊或胎盤(pán)異常增厚,須警惕胎盤(pán)早剝。對(duì)于確診胎盤(pán)早剝的患者,如處于休克狀態(tài),應(yīng)立即開(kāi)放靜脈通路,迅速補(bǔ)充血容量,改善血液循環(huán)。應(yīng)輸新鮮血及血漿,伴有凝血?jiǎng)幽苷系K時(shí)輸血小板、凝血因子和纖維蛋白原。及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)及凝血功能的變化,防止DIC的發(fā)生。一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤(pán)早剝,短時(shí)間不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩者,無(wú)論胎兒成活與否,均在糾正休克同時(shí)立即行剖宮產(chǎn),在胎兒胎盤(pán)取出后,立即注射宮縮劑并按摩子宮,發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤(pán)卒中,配以按摩子宮和熱鹽水紗墊熱敷子宮,多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)好。若出血難以控制,盡早行次全子宮切除。Ⅰ度胎盤(pán)早剝患者,在一般情況好,宮口擴(kuò)張,短時(shí)間可經(jīng)陰道分娩者,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及行胎兒監(jiān)護(hù),陰道試產(chǎn)。
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[3] 楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子疒間前期終末器官受累不平行性及其圍產(chǎn)結(jié)局探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(1):10-14.
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