中醫(yī)治療滲出型老年性黃斑變性一例

魏樹瑾 鞏鴻霞 孟秀閣

老年性黃斑變性（AMD）是與年齡有關(guān)的重要致盲眼病之一，根據(jù)其不同的病理表現(xiàn)可分為萎縮型和滲出型2種，滲出型以視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜新生血管（CNV）形成為特征，是造成視力喪失的主要類型[1]。當(dāng)前西醫(yī)治療的主要方法有激光治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、光動力治療、血管生成抑制劑療法、藥物及手術(shù)等，但各方法對CNV的臨床療效不一[2-5]。筆者以中藥治愈滲出型AMD一例，報告如下。

1 病例報告

患者 男，56歲。主因右眼視力下降、視物變形1周，于2004年3月10日就診?；颊呒韧w健，無高血壓及糖尿病史。檢查：右眼視力0.3，診斷性驗光視力不提升，雙眼眼位正位。球結(jié)膜無充血，角膜透明，前房房水閃輝陰性，未見明顯浮游物，晶狀體透明，玻璃體清，右眼眼底視乳頭邊界清晰，顏色正常，黃斑區(qū)可見灰黃病灶，中心凹光反射不見；左眼視力1.0，前節(jié)未見異常，眼底視盤未見異常，后極部散在玻璃膜疣。眼壓右眼18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼17 mm Hg。眼底熒光血管造影（FFA）：右眼視盤、視網(wǎng)膜血管充盈時間大致正常，動靜脈早期黃斑區(qū)可見點片狀高熒光，中晚期均增強，黃斑區(qū)點狀熒光擴大呈圓盤狀，晚期強熒光無消退，見圖1。左眼黃斑區(qū)點狀高熒光（玻璃膜疣），F(xiàn)FA檢查結(jié)果為雙眼老年性黃斑變性（右眼滲出型）。右眼光學(xué)相干斷層成像（OCT）：黃斑中心凹處神經(jīng)上皮層輕度隆起，下方有小的低反射暗腔，局部色素上皮層反射中斷，有團(tuán)狀高反射，見圖2。右眼OCT檢查結(jié)果：脈絡(luò)膜新生血管。最終診斷：雙眼老年性黃斑變性，其中右眼滲出型。治療：患者不愿接受激光治療，外院給予施圖倫（七葉洋地黃雙苷）眼藥水局部點眼及口服中成藥治療，具體不詳，3周后右眼視力0.1，眼底黃斑區(qū)出血。于2004年4月予以口服中藥治療，以涼血、化瘀、健脾利濕為主并隨證加減，主方為旱蓮草、茜草、小薊涼血止血，當(dāng)歸、川芎、雞血藤、丹參及三七活血化瘀，以達(dá)到止血不留瘀的原則，出血多時酌加仙鶴草。期間輔以茯苓、澤瀉、車前子、豬苓以健脾利濕，改善黃斑水腫。2004年5月黃斑區(qū)出血漸吸收，但黃斑區(qū)仍水腫，留有灰黃滲出，調(diào)整為健脾利濕為主佐以涼血化瘀，方用五苓散加減；后期黃斑區(qū)遺留硬性滲出、色素紊亂時加用夏枯草、牡蠣、貝母等軟堅散結(jié)，并輔以五味子、枸杞子、菟絲子等補益肝腎，提高視力；整個治療過程中注意旱蓮草、茜草等涼血藥物的使用及劑量調(diào)節(jié)；每日1劑，2004年7月視力逐漸恢復(fù)，改為中藥隔日1劑，2004年11月視力恢復(fù)為0.8。患者間斷服藥及復(fù)診，眼底情況穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)。2009年3月14日復(fù)查右眼OCT：神經(jīng)上皮層反射連續(xù)，視網(wǎng)膜色素上皮層反射不均勻，見圖3。2010年7月復(fù)診時患者雙眼視力1.0，右眼前節(jié)無異常，眼底視盤邊界清晰，顏色正常，黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反射可見，左眼前節(jié)陰性，眼底情況較前無明顯變化。

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為老年性黃斑變性屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”、“視直如曲”及“暴盲”等范疇，本病多因機體老化、肝腎不足、脾氣虛弱或痰濕積聚所致[6]?！端貑枴っ}要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審長短；以長為短，以白為黑，如是則精衰矣?！北砻餮壑芤?，有賴于充足的精氣濡養(yǎng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J(rèn)為“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”故眼的視覺是否正常，與腎所受藏臟腑的精氣充足與否關(guān)系至為密切。《內(nèi)經(jīng)·病機十九條》中指出“諸濕腫滿,皆屬于脾”，黃斑水腫、滲出也屬于脾，認(rèn)為脾虛氣弱是導(dǎo)致黃斑病變的主要病因[7]。脾失健運、精微不化，不能運精于目，脾虛濕滯，虛不統(tǒng)血即轉(zhuǎn)化為血瘀痰濁之實，出現(xiàn)黃斑出血、水腫及滲出，若肝腎不足、陰虛火旺、虛火灼絡(luò)、血不循經(jīng)則黃斑反復(fù)出血。治療本病的大法應(yīng)在健脾補腎治其虛的基礎(chǔ)上，重在涼血化瘀，加之軟堅散結(jié)去其實，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

本例以患者右眼CNV萎縮治療為主，且隨訪6年沒有復(fù)發(fā)，表明本例中藥的治療作用及持續(xù)性。唐由之等[8]認(rèn)為涼血化瘀中藥抑制CNV生長的藥理作用可能是：通過調(diào)節(jié)新生血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）和色素上皮衍生因子（PEDF）間的平衡來達(dá)到抑制效果，即涼血化瘀中藥可下調(diào)VEGF的表達(dá)，減少引起新生血管生成因子的刺激作用，并可上調(diào)PEDF表達(dá)，直接抑制新生血管生成。

有研究認(rèn)為大約每年有12%～15%的單眼滲出型AMD患者對側(cè)眼發(fā)生滲出型AMD，5年之內(nèi)大約有75%的患者對側(cè)眼可能發(fā)病[9]，而此患者在服用中藥治療的6年期間左眼視力一直穩(wěn)定，眼底病變沒有進(jìn)一步發(fā)展及惡化，筆者認(rèn)為中藥健脾補腎、全身調(diào)理可能緩解AMD單眼滲出型患者對側(cè)眼的發(fā)病。

[1]張承芬.眼底病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:331-346.

[2]Gustavsson C,Agardh E.Transpupillary thermotherapy for occult subfoveal choroidal neovascularization:a 1-year,prospective ran?domized pilot study[J].Acta Ophthalmol Scand,2005,83(2):148-153.

[3]Kannan R,Zhang N,Sreekumar PG,et al.Stimulation of apical and basolateral VEGF-A and VEGF-C secretion by oxidative stress in polarized retinalpigmentepithelialcells[J].MolVis,2006,12:1649-1659.

[4]Schm idt-Erfurth UM,Pruente C.Management of neovascular age-re?lated macular degeneration[J].Prog Retin Eye Res,2007,26(4):437-451.

[5]Miskala PH,Bass EB,Bressler NM,et al.Surgery for subfoveal cho?roidal neovascularization in age-related macular degeneration:quality-of-life findings:SST report no 12[J].Ophthalmology,2004,111(11):1981-1992.

[6]唐由之，吳星偉.眼科手冊[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003:533-542.

[7]王莉，梁鳳鳴，劉婉君，等.黃斑病變從脾論治探討[J].陜西中醫(yī)，2009,30（9）：1189-1190.

[8]唐由之，王慧娟，馮俊.涼血化瘀方對實驗性脈絡(luò)膜新生血管VEGF 與 PEDF 表達(dá)的影響[J].眼科新進(jìn)展，2009,29（12）：881-885.

[9]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:2103-2110.