TOSCA與LASIK治療近視患者術(shù)后高階像差變化對照研究

李世洋 劉雪雁 馬紅利 趙愛紅 徐 珂 蔣驍男

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)治療近視及散光具有較好的預(yù)測性和穩(wěn)定性，已在臨床廣泛開展并成為主流的屈光性角膜手術(shù)［1］。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)眩光、光暈、夜間視力下降等癥狀而致術(shù)后視覺質(zhì)量下降。研究表明，術(shù)后高階像差增加是造成上述并發(fā)癥的主要原因［2-3］。隨著人們生活水平的提高，屈光手術(shù)后患者不僅要求裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)明顯提高，而且還要獲得良好的視覺質(zhì)量，這就使得針對不同角膜及屈光情況的個體化切削術(shù)應(yīng)運而生，角膜地形圖引導(dǎo)的個體化切削術(shù)(topography supported customized ablation，TOSCA)便是其中之一。TOSCA能否減少高階像差的產(chǎn)生目前國內(nèi)外相關(guān)報道尚少。我們對2008年8月至2009年6月在我院眼科接受TOSCA和LASIK治療的近視患者術(shù)后高階像差的差異進(jìn)行前瞻性對照研究，評價TOSCA治療屈光不正的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年8月至2009年6月在我院眼科接受TOSCA治療屈光不正(近視、散光)且隨訪達(dá)6個月，資料完整的45例(87眼)患者作為治療組;選取同期行LASIK手術(shù)，隨訪6個月，資料完整的44例(87眼)患者做為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡18～35歲，屈光度數(shù)穩(wěn)定達(dá)2 a以上;(2)無角膜接觸鏡配戴史或停戴軟性角膜接觸鏡1周以上，停戴硬性角膜接觸鏡2周以上;(3)無急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、病毒性角膜炎活動期、青光眼、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等病變;(4)無全身結(jié)締組織病變及嚴(yán)重自身免疫性疾病;(5)剩余基質(zhì)床厚度不小于270 μm;(6)所有患者經(jīng)術(shù)前檢查均符合常規(guī)LASIK術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。2組患者年齡、等效球鏡(spherical equivalent，SE)、UCVA、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05，表1)。

表1 術(shù)前一般資料Table 1 General preoperative information of patients (s)

Group LASIK TOSCA P Eyes 87 87 Age/year 25.80±6.77 26.90±5.89 2.67 UCVA 0.13±0.10 0.14±0.13 1.66 BCVA 1.04±0.54 1.00±0.12 0.91 SE(φ/D)－5.63±1.86 －5.65±1.85 0.87

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用德國蔡司MEL-80及TOSCA軟件行屈光手術(shù)。患者術(shù)前3 d常規(guī)滴用抗生素滴眼液，術(shù)前滴用表面麻醉劑。采用Moria2板層角膜刀制作一上方帶蒂的角膜瓣，瓣厚度為(110±20) μm，光學(xué)切削直徑均為6 mm。掀開角膜瓣，行LASIK術(shù)者直接將其屈光度、角膜曲率、軸位及厚度輸入治療儀，行TOSCA術(shù)者將事先編制好的治療程序?qū)胫委焹x進(jìn)行激光切削。切削完畢，將角膜瓣復(fù)位，用BBS溶液仔細(xì)沖洗角膜基質(zhì)床和角膜瓣內(nèi)表面，避免異物殘留于層間。

1.3 術(shù)后用藥及隨訪 泰利必妥滴眼液，每天4次，滴用1周;氟米龍滴眼液，第1周，每天4次，以后每周遞減1次，共4周;瑞新滴眼液，每天4次，5 d后如眼部干澀等不適癥狀消失可停用。分別于術(shù)后10 d、1個月、3個月、6個月復(fù)查UCVA、裂隙燈檢查眼前節(jié)，其中術(shù)后1個月、3個月、6個月除復(fù)查以上項目外，還需驗光，測量角膜地形圖、波前像差、角膜厚度等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后UCVA 術(shù)后10 d、1個月、3個月、6個月，TOSCA組UCVA分別為1.00±0.19、1.00± 0.21、1.01±0.18、1.01±0.21，LASIK組分別為1.01±0.17、1.00±0.19、1.00±0.20、1.00±0.18，2組術(shù)后10 d、1個月、6個月UVCA與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05);與術(shù)前BCVA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。術(shù)后不同時期2組UCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.2 術(shù)后SE 術(shù)后1個月、3個月、6個月，TOSCA組SE分別為(－0.31±0.54)D、(－0.33±0.57)D、(－0.34±0.59)D;LASIK組分別為(－0.37± 0.48)D、(－0.38±0.46)D、(－0.38±0.43)D，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。術(shù)后6個月，TOSCA組 SE在 ±1.0 D以內(nèi)的眼數(shù)占94.3%，LASIK組 SE在 ±1.0 D以內(nèi)的眼數(shù)占91.2%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 術(shù)后高階像差 TOSCA組和LASIK組術(shù)前、術(shù)后總高階像差、水平慧差、垂直慧差及球差值的變化見表2。由表2可知，術(shù)后2組高階像差均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，術(shù)后1個月、3個月、6個月，2組高階像差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)，表明2種術(shù)式術(shù)后高階像差基本穩(wěn)定。

2.4 術(shù)后高階像差增幅 TOSCA組和LASIK組術(shù)后總高階像差、水平慧差、垂直慧差及球差增加百分比見表3。2組之間比較，TOSCA組術(shù)后總高階像差及球差的增加百分比明顯小于LASIK組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)。2組水平慧差及垂直慧差的增加百分比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

3 討論

在光學(xué)成像中，成像不能嚴(yán)格再現(xiàn)物體的原貌，而是產(chǎn)生一些畸變，這種現(xiàn)象稱為像差［4］。眼作為一個光學(xué)系統(tǒng)，其視網(wǎng)膜成像同樣受像差的影響，視力和視覺質(zhì)量受到限制。利用波陣面技術(shù)可以較準(zhǔn)確地測量眼像差，并用像差圖和Zernike多項式表示［5］。在Zernike多項式中，第1、2階像差(傾斜、離焦、散光)為低階像差，可以通過傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)矯正。3階以上像差(球差、慧差等)為高階像差。傳統(tǒng)的 LASIK手術(shù)不僅不能矯正，還可使其增加［6-7］。

表2 2組術(shù)后各高階像差值的比較Table 2 Comparison of postoperative high-order aberrations at different time points between two groups (s)

Note:Compared with pre-operation，*P＜0.05;Compared with TOSCA group，△P＞0.05

Group Pre-operation Post-operation 1 month 3 months 6 months TOSCA HOA 0.55±0.79 0.59±0.12* 0.61±0.18* 0.63±0.32* Level coma 0.10±0.09 0.17±0.14* 0.16±0.14* 0.19±0.19* Vertical coma 0.14±0.09 0.30±0.14* 0.37±0.19* 0.35±0.21* Spherical aberration 0.14±0.13 0.33±0.12* 0.33±0.13* 0.33±0.14* LASIK HOA 0.49±0.62 0.60±0.22＊△ 0.60±0.19＊△ 0.68±0.34* Level coma 0.09±0.11△ 0.18±0.21＊△ 0.18±0.22＊△ 0.19±0.24＊△Verticalcoma 0.14±0.12△ 0.32±0.16＊△ 0.37±0.22＊△ 0.36±0.24＊△Spherical aberration 0.11±0.12△ 0.36±0.13＊△ 0.35±0.12＊△ 0.36±0.18＊△

表3 2組術(shù)后各高階像差增加百分比的比較Table 3 Comparison of postoperative increasing percentage of high-order aberrations between two groups (rate/%)

角膜屈光手術(shù)中和術(shù)后引起眼部高階像差增加的原因很多，概括起來主要有以下幾個方面:(1)角膜非球面性的改變:正常人的角膜曲率為中央陡、周邊平，角膜的非球面性常數(shù)Q值為負(fù)值，這種形態(tài)能夠很好地減少球差。屈光手術(shù)后，由于角膜變成中央平、周邊陡的形狀，破壞了角膜原有形狀，Q值變?yōu)檎?，從而?dǎo)致高階像差，特別是球差增大。(2)角膜瓣對位不良:角膜瓣翻開后完全恢復(fù)到原來的位置上是很困難的。(3)偏中心切削:亞臨床的偏中心切削可導(dǎo)致屈光手術(shù)后球差和慧差增大，光軸和視軸往往在角膜上不是同一點，這給角膜切削中心的確定帶來困難，加之術(shù)中患者的眼球擺動和激光機眼位跟蹤系統(tǒng)的誤差，微量的偏心切削(＜1.0 mm)是難以避免的。它們雖然不影響中心視力的提高，但可以使高階像差增大。(4)角膜不規(guī)則，角膜霧狀混濁及傷口的愈合反應(yīng):LASIK術(shù)中角膜瓣傷口愈合、角膜瓣輕度水腫、角膜層間呈現(xiàn)水合反應(yīng)等，均對波前像差造成影響［8］。

Chalita等［9］研究表明，傳統(tǒng)的LASIK術(shù)后高階像差的增加是造成部分患者暗視力下降、對比敏感度下降、光暈、眩光等癥狀的主要原因。正是由于角膜屈光手術(shù)與波前像差有關(guān)，因此在角膜屈光手術(shù)中提出了個體化切削的概念。個體化切削包括:(1)就患眼特有的波前像差進(jìn)行針對性切削，達(dá)到既矯正近視、遠(yuǎn)視、散光等傳統(tǒng)意義上的屈光不正，又矯正球差、慧差等高階像差，使患者術(shù)后視覺質(zhì)量得以提高。(2)就患眼激光術(shù)后繼發(fā)的波前像差進(jìn)行針對性矯正，改善術(shù)后的波前像差，提高視力［10］。其手術(shù)方式包括波前像差引導(dǎo)下的準(zhǔn)分子激光個體化切削和TOSCA。

為進(jìn)一步提高視覺質(zhì)量，基于全眼波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個體化切削，取得了良好的效果［6-7］。但是受年齡、瞳孔大小、調(diào)節(jié)、屈光狀態(tài)、光線調(diào)節(jié)、淚膜等因素的影響患者會出現(xiàn)不同的像差，獲得重復(fù)性好、可靠持久的波前像差有一定的難度，另需昂貴的檢查設(shè)備。準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)主要在于改變角膜，而角膜形態(tài)在人一生中變化不大，獲取一個重復(fù)性好且穩(wěn)定的角膜地形圖可不受瞳孔大小、調(diào)節(jié)等因素的影響。角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子手術(shù)正是應(yīng)用角膜地形圖提供的信息，將角膜形態(tài)中的不規(guī)則處切削為光滑規(guī)則的形態(tài)。其優(yōu)勢在于:(1)角膜像差占眼總像差的大部分(約80%); (2)角膜地形圖可獲得角膜前表面精確的數(shù)據(jù);(3)角膜地形圖測量穩(wěn)定、重復(fù)性好;(4)對嚴(yán)重不規(guī)則角膜，波面像差儀不能獲得精確的數(shù)據(jù)。

已有相關(guān)研究表明，應(yīng)用TOSCA治療常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥，如偏心切削，光學(xué)區(qū)過小導(dǎo)致眩光和不規(guī)則角膜等，能有效地減輕患者初次手術(shù)失敗后視覺不適所帶來的痛苦，同時它不會產(chǎn)生近視或遠(yuǎn)視漂移［11］。但是在治療常規(guī)屈光不正患者時，TOSCA與傳統(tǒng)的LASIK比較是否存在優(yōu)勢，國內(nèi)外罕見報道。本研究表明，TOSCA和LASIK在治療常規(guī)屈光不正患者時，術(shù)后半年內(nèi)UCVA均能達(dá)到術(shù)前BCVA，SE均能控制在0.5 D以內(nèi)，術(shù)后高階像差均增加，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明TOSCA術(shù)后可達(dá)到與LASIK同樣的臨床療效。

本研究選取的2組患者術(shù)后總高階像差、水平慧差、垂直慧差及球差均較術(shù)前顯著增加，其中總高階像差和球差增加尤為明顯，且2組術(shù)后總高階像差和球差的增幅比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能為TOSCA基于角膜地形圖以角膜表面為基準(zhǔn)，并對切削區(qū)周邊部激光能量衰減實施補償，使其消融更平滑，以控制球差的增長，保持角膜的生理狀態(tài)，而LASIK組采用球面切削，球差增幅大。慧差的產(chǎn)生可由光軸與視軸的不同軸造成，角膜地形圖測量基于角膜頂點，無法改變光軸與視軸不同軸的狀態(tài)，這可能是術(shù)后2組慧差差異不顯著的原因［12］。

本研究結(jié)果顯示，TOSCA治療常規(guī)屈光不正時在術(shù)后視力、SE方面均能達(dá)到與LASIK同樣的臨床療效，但TOSCA可以降低術(shù)后高階像差的增幅，在一定程度上提高術(shù)后視覺質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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