Narcotrend指數(shù)在無痛胃鏡診療中的鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)

韓金玉，高魯渤，岳 輝，宋振國(guó)

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

無痛胃鏡技術(shù)提高了胃鏡診療依從性和質(zhì)量。丙泊酚由于其起效快、半衰期短及蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于日間胃鏡檢查麻醉[1-2]。然而由于丙泊酚的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)存在較大的個(gè)體差異，常規(guī)的給藥方式容易導(dǎo)致給藥者對(duì)行胃鏡患者意識(shí)水平的錯(cuò)誤判斷，從而可能導(dǎo)致不合理用藥，增加患者呼吸抑制、循環(huán)抑制、延長(zhǎng)蘇醒滯留時(shí)間等不良事件的發(fā)生[3]。腦電意識(shí)水平監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展為科學(xué)合理實(shí)施麻醉、保證門診無痛胃鏡診療平穩(wěn)舒適提供了平臺(tái)。Narcotrend（NT）是以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)開發(fā)的意識(shí)水平深度的監(jiān)測(cè)設(shè)備[4]。通過NT指導(dǎo)判斷患者鎮(zhèn)靜深度并維持適當(dāng)?shù)穆樽硭?，?duì)提高患者安全，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生具有重要意義。本研究通過評(píng)價(jià)不同NT指數(shù)（NTI）在無痛胃鏡檢查中不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及病人滿意度的調(diào)查，確立無痛胃鏡診療時(shí)恰當(dāng)?shù)腘TI范圍以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 門診無痛胃鏡診療患者300例，年齡35～65歲，體重40～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男患者185例，女患者115例，所有患者均無麻醉藥物過敏史及精神病史，無胃鏡檢查禁忌證，無中樞系統(tǒng)性疾病及腦血管疾病。

1.2 麻醉及監(jiān)測(cè)方法 患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈，以多功能監(jiān)測(cè)儀（IntelliVue MP50,PHILIPS, Germany）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）。用酒精棉球清潔前額皮膚，正確位置放置3個(gè)電極片，連接NT麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，確保各電極阻抗低于8千歐姆及各電阻間差值小于3千歐姆。所有患者均經(jīng)靜脈初始給予40mg丙泊酚，鎮(zhèn)靜起效后，立即鼻導(dǎo)管給氧，流量2L/min。隨后持續(xù)泵注丙泊酚3mg/（kg·h）。通過改變泵注丙泊酚速度，控制NTI范圍并隨機(jī)分為3組，每組100例：A組NTI＝45～55，B組NTI＝56～65，C組NTI＝66～75。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況?；颊叱霈F(xiàn)收縮壓低于麻醉前70%或低于80mmHg定義為低血壓；心率低于60次/min為心動(dòng)過緩；SpO2低于90%或呼吸頻率低于10次/min為呼吸抑制；停藥后蘇醒時(shí)間超過15min定義為蘇醒延遲。術(shù)后隨訪確認(rèn)有無術(shù)中知曉情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 3組患者年齡、性別、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料Tab 1 General material of patients in three groups

2.23 組患者不良反應(yīng)比較 全部300例無痛胃鏡診療患者中，20例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后不良反應(yīng)，見表2。

表2 術(shù)中或術(shù)后不良反應(yīng)（例數(shù)）Tab 2 intraoperative or postoperative adverse reactions(number)

術(shù)中低血壓出現(xiàn)8例，心動(dòng)過緩出現(xiàn)3例，均經(jīng)過停止或減低丙泊酚泵注速度，逐漸恢復(fù)正常水平。呼吸抑制者通過面罩加壓給氧，逐漸好轉(zhuǎn)，順利完成手術(shù)。8例術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳反應(yīng)，通過追加丙泊酚后，體動(dòng)消失并順利完成手術(shù)。術(shù)后2例蘇醒延遲，給氧維持，意識(shí)恢復(fù)，待無其他不良反應(yīng)后出院。所有患者均未被動(dòng)留院觀察。術(shù)后隨訪，C組中有2例患者存在術(shù)中知曉，未訴其他不良反應(yīng)。

不同NTI分組中，A組（NTI=45～55)不良反應(yīng)發(fā)生率為13%；B組（NTI=56～65)為4%；C組（NTI= 66～75)為9%。B組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A組和C組，P＜0.05。

3 討論

無痛胃鏡診療作為門診常見的診療方法之一，要求麻醉誘導(dǎo)快、麻醉充分、恢復(fù)徹底。雖然無痛胃鏡手術(shù)時(shí)間較短，但是由于該類患者大多術(shù)前檢查不完善，而麻醉又主要是未經(jīng)氣管插管的全身麻醉，加之操作環(huán)境和監(jiān)測(cè)設(shè)備局限的特殊性，無痛胃鏡圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥和意外時(shí)有發(fā)生。因此，如何預(yù)防和控制圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外很關(guān)鍵。丙泊酚因其具有起效快、恢復(fù)迅速、蘇醒快的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于門診內(nèi)鏡手術(shù)[5-8]。相比咪唑安定，丙泊酚提供了更廣的安全范圍和病人滿意度[5,9]。

為了避免丙泊酚的過度應(yīng)用，我們引入了Narcotrend監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)意識(shí)水平深度。NTI與丙泊酚具有良好的相關(guān)性，可以有效地預(yù)測(cè)鎮(zhèn)靜水平深度[10-11]。最初NT將意識(shí)由清醒到最深程度麻醉分為6級(jí)（A-F）和14個(gè)亞級(jí)（A，B0-2，C0-2，D0-2，E0-2，F(xiàn)）,現(xiàn)大多給出相應(yīng)的無量綱參數(shù)0～100[12]?？芍笇?dǎo)合理用藥和正確預(yù)測(cè)意識(shí)深度[13]。NT已經(jīng)被用于指導(dǎo)麻醉，在其監(jiān)測(cè)下能減少麻醉藥用量及縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間[14]。為方便分析，筆者選取了對(duì)應(yīng)的數(shù)值范圍進(jìn)行研究，刻度為45～55、56～65、66～75。不同鎮(zhèn)靜深度下，觀察檢查中及檢查后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

為了最快地達(dá)到目標(biāo)NTI范圍鎮(zhèn)靜深度，我們首先靜脈推注丙泊酚40mg?？焖偻谱⒈捶訉?dǎo)致的血壓下降均為一過性，并沒有記錄到不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)中。A組出現(xiàn)6例低血壓和2例心動(dòng)過緩，經(jīng)過減低丙泊酚泵注速度，得到改善。改善后NTI也相應(yīng)提高到55以上，表明鎮(zhèn)靜深度相對(duì)過深，出現(xiàn)循環(huán)抑制現(xiàn)象。B組2例低血壓及1例心動(dòng)過緩，經(jīng)過調(diào)整丙泊酚泵速，恢復(fù)正常。NTI輕微提高，仍然在56～65范圍內(nèi)。C組未出現(xiàn)循環(huán)抑制現(xiàn)象。表明NTI低于55情況下，無痛胃鏡檢查麻醉鎮(zhèn)靜深度過深，循環(huán)抑制現(xiàn)象發(fā)生率顯著提高。

術(shù)中確認(rèn)出現(xiàn)3例呼吸抑制及2例術(shù)后蘇醒延遲病例，均出現(xiàn)在A組。由于胃鏡操作的特殊性，呼吸抑制在無痛胃鏡手術(shù)中無疑增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。B組和C組未出現(xiàn)呼吸抑制及蘇醒延遲現(xiàn)象，表明維持NT指數(shù)在56以上時(shí)，鼻導(dǎo)管給氧通氣控制是比較安全有效的，并且停藥后，意識(shí)恢復(fù)迅速。

另一方面，C組出現(xiàn)7例嗆咳或體動(dòng)現(xiàn)象，B組1例，A組未出現(xiàn)，追加丙泊酚藥量后，順利完成操作。并且C組術(shù)后隨訪有2例主訴存在術(shù)中知曉，A組和B組則未出現(xiàn)。提示C組鎮(zhèn)靜深度過淺。綜合考慮，單純丙泊酚麻醉行無痛胃鏡檢查術(shù)，維持NTI在56～65范圍是相對(duì)理想安全的。

綜上，門診無痛胃鏡診療中，應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)，能減少因個(gè)體差異而引起的不合理用藥，維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度，能有效安全地保證手術(shù)順利完成，并避免術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生。NTI在56～65范圍內(nèi)，是比較適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度，為門診無痛胃鏡診療提供了安全有效的麻醉保障。

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