小劑量螺內(nèi)酯在維持性血液透析患者中的應(yīng)用研究

高紀(jì)理

維持性血液透析(maintaince hemodialysis，MHD)患者最為常見的死亡原因是心功能不全［1］，導(dǎo)致心功能不全的原因很多如貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，體內(nèi)毒素蓄積，繼發(fā)感染及營(yíng)養(yǎng)不良等［2］。作為最重要的體液因素醛固酮(ALD)在誘導(dǎo)心肌損害過程中的作用是不容忽視的。于是我們探討嘗試小劑量螺內(nèi)酯應(yīng)用于維持性血液透析患者的可行性和安全性，以阻斷血液透析濾過患者因醛固酮導(dǎo)致的心血管病。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院內(nèi)科病房2007年1月至2010年9月收治血液透析患者114例，年齡23～68歲，平均年齡(51±14)歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎57例，慢性腎盂腎炎3例，糖尿病腎病47例，高血壓腎損害7例;患者平均血紅蛋白(105±17)g/L，除外NYHA心功能Ⅳ級(jí)。

1.2 方法 采用自身對(duì)照的試驗(yàn)方法，首先給予每例患者安慰劑，3次/d，并在給藥后3、7、10、14 d 4 個(gè)時(shí)段監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血尿素氮(BUN)，14 d后加倍安慰劑用量，同樣在給藥后相同的時(shí)段監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和BUN。28 d后每例患者給予螺內(nèi)酯12.5 mg，3 次/d，分別于用藥后3、7、10、14 d 4 個(gè)時(shí)段監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和BUN的變化，14 d后根據(jù)電解質(zhì)的變化情況，將劑量提高到25 mg，3次/d。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和BUN的時(shí)段同前。然后比較安慰劑組和螺內(nèi)酯組在4個(gè)時(shí)間段上的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)數(shù)值的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組各個(gè)時(shí)段檢測(cè)的指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 安慰劑組電解質(zhì)和BUN的結(jié)果n=114，mmol/L，±s

表1 安慰劑組電解質(zhì)和BUN的結(jié)果n=114，mmol/L，±s

臨床指標(biāo) BUN K+ Na+ Ca +安慰劑組3 d 24±7 5.32±0.45 133±15 1.74±0.32 7 d 25±9 5.18±0.56 142±11 2.14±0.14 10 d 22±8 5.54±0.75 154±17 1.98±0.24 14 d 19±11 5.33±0.88 146±13 1.87±0.17 17 d 23±8 4.89±0.87 142±15 1.74±0.36 21 d 26±7 4.90±0.93 147±19 1.95±0.34 24 d 21±8 5.46±0.56 153±14 1.88±0.26 28 d 19±9 4.39±0.58 143±15 2.01±0.54螺內(nèi)酯組3 d 26±7 4.91±0.93 147±19 1.95±034 7 d 21±8 5.40±0.56 156±11 1.88±0.26 10 d 19±9 4.39±0.58 143±15 2.01±0.54 14 d 24±7 5.30±0.45 133±17 1.74±0.54 17 d 25±9 5.18±0.56 142±11 2.14±0.14 21 d 22±8 5.56±0.75 154±17 1.98±0.24 24 d 26±7 4.98±0.66 139±13 2.11±0.54 28 d 21±9 5.36±0.45 153±16 1.79±0.54

3 討論

醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)改善心功能的作用已得到了大量臨床試驗(yàn)的證實(shí)，而且長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療重度充血性心力衰竭的有效性和安全性也得到了證實(shí)［3］。螺內(nèi)酯對(duì)心肌纖維化有抑制作用，可有效改善醛固酮導(dǎo)致的心血管病。

血液透析患者的主要死亡原因是心血管疾病，占總死亡率的45% ～50%［4］。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群，老年透析患者心血管疾病病死率比同年齡段普通人群高5倍以上，而在年輕的透析患者要高500倍左右［5］。而心血管病變的最主要病理變化是心肌肥厚纖維化和血管鈣化，當(dāng)然在血液透析患者中引起心血管病變的因素很多，如貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，體內(nèi)毒素蓄積，繼發(fā)感染及營(yíng)養(yǎng)不良等。但隨著左心室肥厚研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)血循環(huán)中和心臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活與心肌肥厚有密切關(guān)系［6］。由于血液透析患者的腎功能雖然已經(jīng)損害，但其腎上腺的功能是正常的，而血液透析患者長(zhǎng)期的高血容量和高鉀低鈉狀態(tài)直接刺激了醛固酮的分泌使患者處于高醛固酮血癥狀態(tài)。雖然醛固酮分子量360.48 Da，與小分子毒素大小相近，可通過彌散作用被清除，但只能清除一小部分，透析后的患者ADL水平還明顯高于正常人［7］。而醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害作用是非常明顯的。

醛固酮能誘導(dǎo)左右兩面心室膠原蛋白合成時(shí)mRNA的生成，醛固酮能直接誘導(dǎo)膠原蛋白生成，而不僅是通過增加心室和血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷這一間接途徑，臨床認(rèn)為心肌纖維化是發(fā)生心肌僵硬，心電不穩(wěn)定誘發(fā)室性心律失常和左心室收縮、舒張功能障礙的重要因素;過量醛固酮還可使心肌肥大［8］。腎功能正常者應(yīng)用螺內(nèi)酯，拮抗醛固酮的腎臟保鈉排鉀作用，致使血鉀升高，但在MHD患者，腎臟排鉀僅占很小部分，大部分鉀被透析清除，因此應(yīng)用螺內(nèi)酯對(duì)血鉀的影響較非透析患者要小［9］。我們首次將螺內(nèi)酯的這些臨床作用嘗試用于維持性血液透析患者，研究采用自身對(duì)照的試驗(yàn)方法，試驗(yàn)結(jié)果盡可能的減少了一些非技術(shù)因素的干擾，通過小劑量螺內(nèi)酯的干預(yù)來(lái)探討其安全性和有效性;試驗(yàn)過程中我們?cè)O(shè)定4個(gè)窗口期作為觀察時(shí)段，即用藥后3、7、10、14 d。這樣的選擇幾乎可以全程監(jiān)測(cè)用藥后體液指標(biāo)的變化。在不同時(shí)段通過安慰劑組與試驗(yàn)組的對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)安慰劑組和螺內(nèi)酯組進(jìn)行比較，結(jié)果表明安慰劑組與螺內(nèi)酯組各個(gè)時(shí)段檢測(cè)的指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);入選病例未出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥。初步證實(shí)小劑量螺內(nèi)酯應(yīng)用于維持性血液透析患者的可行性和安全性，以阻斷血液透析濾過患者因醛固酮導(dǎo)致的心室重構(gòu)，降低心血管死亡事件的發(fā)生率。

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