椎體癥狀性血管瘤MRI診斷1例

程煒 張杰 李會(huì)生

椎體血管瘤是一種生長(zhǎng)緩慢的良性骨腫瘤，一般無(wú)癥狀或癥狀輕微，但極少數(shù)可出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，因此從臨床癥狀角度將其分為:癥狀性血管瘤、壓迫性血管瘤及無(wú)癥狀性血管瘤［1］。壓迫性血管瘤十分少見(jiàn)，需要臨床及時(shí)處理，現(xiàn)將我院1例椎體血管瘤結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，男，54歲，主因腰背部疼痛、雙下肢麻木無(wú)力、右下肢疼痛60 d來(lái)我院就診，無(wú)外傷、發(fā)熱和原發(fā)腫瘤、結(jié)核病史，既往體健。查體:雙下肢肌力Ⅳ級(jí)、雙側(cè)小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退、右側(cè)膝反射減弱。MRI檢查:第4腰椎椎體后部變扁，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則形異常信號(hào)病灶，以稍短T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其內(nèi)間雜斑點(diǎn)狀短T1等T2信號(hào)，T2WI壓脂序列信號(hào)未被抑制，病變邊界較清，向后生長(zhǎng)突入椎管，致椎管狹窄，硬膜囊受壓變形，病變向左右方向生長(zhǎng)幾近椎弓根(圖1～4)，其上下椎間隙無(wú)改變，椎間盤未見(jiàn)異常信號(hào)，椎旁軟組織無(wú)腫脹。手術(shù)所見(jiàn)第4腰椎暗紅色腫物，突入椎管，硬膜囊受壓，病理為海綿狀血管瘤。

圖1 4矢狀位T2WI像

圖2 矢狀位T1WI像壓脂像

圖3 矢狀位T2WI像壓脂像圖

圖4 橫軸位T2WI像

2 討論

椎體血管瘤一般無(wú)臨床癥狀，多因脊椎不適來(lái)醫(yī)院檢查意外發(fā)現(xiàn)，偶有腰背部疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓壓迫癥。病理分毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和靜脈血管瘤三種，其中海綿狀血管瘤為最常見(jiàn)的組織類型，血管瘤由襯有內(nèi)皮的成熟薄壁與大的血竇組成，其中間雜粗大稀疏的縱向骨棘和脂肪組織。血管瘤和脂肪組織混雜存在，二者比例高低不等，有的以脂肪組織為主，有的以血竇為主。

椎體血管瘤發(fā)病率尸檢中占脊椎腫瘤11%［2］，而國(guó)內(nèi)報(bào)道其占脊椎腫瘤的2%～3%［3］。胸椎最多見(jiàn)［2］，其次為腰椎、頸椎，骶椎最少。中年女性多發(fā)，脊椎椎體血管瘤可多發(fā)，也可單發(fā)，大小不一，小至幾毫米，大至充滿整個(gè)椎體［4］。腫瘤多位于椎體，可向椎弓根、椎板和棘突蔓延，甚至進(jìn)入椎管，引起繼發(fā)性椎管狹窄。

Laredo等［1］根據(jù)其生長(zhǎng)方式及組織學(xué)特點(diǎn)將椎體血管瘤分為3類:(1)無(wú)癥狀血管瘤，大多數(shù)椎體血管瘤是無(wú)癥狀的，不需要治療。病理上，其垂直增粗的骨小梁中間是脂肪成分或者主要是脂肪成分所構(gòu)成。(2)壓迫性血管瘤，少數(shù)椎體血管瘤具有侵襲性，可壓迫脊髓和神經(jīng)根，引起相應(yīng)的臨床癥狀，如腰背部疼痛、背伸肌緊張、脊柱活動(dòng)受限、下肢麻木、感覺(jué)減退、腱反射亢進(jìn)，甚至截癱。需要椎板減壓后給予放射治療或用血管造影術(shù)明確血供后，作節(jié)段性動(dòng)脈結(jié)扎再作放療。壓迫性椎體血管瘤常有椎體外形的改變，附件可以受累及，其骨小梁中間為軟組織成分或血竇成分，如本例患者。(3)癥狀性血管瘤，這類患者常有不明原因的后背疼痛，這其中包括一些因?yàn)檠芰霭l(fā)展引起的背痛。而袁明遠(yuǎn)等［5］將其分為兩大類，A型:非壓迫性椎體血管瘤;B型:壓迫性椎體血管瘤。后者分類對(duì)臨床治療有較大的指導(dǎo)意義。對(duì)于僅累及椎體后緣、MR上T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)的血管瘤，許多學(xué)者認(rèn)為也應(yīng)視其為侵襲性或潛在侵襲性腫瘤，它們常最終造成對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫，應(yīng)對(duì)其密切隨訪觀察，文獻(xiàn)中已有不少類似的病例報(bào)道［6］。

目前CT及MRI是脊椎病變的主要影像學(xué)檢查手段，X線主要表現(xiàn)為椎體柵欄狀征象，未見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞。CT表現(xiàn):局部骨密度減低，椎體骨小梁稀疏、粗大，骨皮質(zhì)變薄，矢狀位及冠狀位二三維重建見(jiàn)骨小梁呈柵欄狀改變，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞征象，CT對(duì)病變的大小、形態(tài)、波及范圍優(yōu)于X線平片。病變范圍較大時(shí)可造成椎體的壓縮骨折。MRI表現(xiàn):病變多數(shù)呈T1WI低信號(hào)(壓脂序列為高信號(hào))，T2WI高信號(hào)，部分T1WI、 T2WI均為高信號(hào)。脂肪成份較多者為均勻高信號(hào)，增粗的骨小梁信號(hào)被掩蓋，脂肪成份相對(duì)少者高信號(hào)內(nèi)可見(jiàn)縱形低信號(hào)影，其為增粗的骨小梁?；夭ㄐ蛄斜憩F(xiàn)病變信號(hào)依次增強(qiáng)，類似肝臟血管瘤的信號(hào)改變。壓迫性血管瘤易向周邊侵襲，特別是向椎體后方的椎管、椎間孔侵襲容易壓迫脊髓和神經(jīng)根并造成椎體變扁、椎管狹窄，MRI和CT均可以顯示壓迫性椎體血管瘤造成的椎管狹窄及脊髓和神經(jīng)根的受壓情況，但對(duì)于脊髓受壓形成的水腫和變性MRI優(yōu)于CT，MRI可見(jiàn)清晰顯示壓迫性椎體血管瘤對(duì)椎管、椎間孔的侵蝕壓迫，明確脊髓、神經(jīng)根有無(wú)受壓移位和椎管狹窄及其程度，及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)確定治療方案與治療措施。

鑒別診斷:局限性椎體內(nèi)脂肪沉積在T1WI、T2WI亦表現(xiàn)為高信號(hào)，但壓脂序列信號(hào)被抑制，鑒別容易，不典型的椎體血管瘤需與脊柱結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤鑒別。脊柱結(jié)核為不規(guī)則的骨破壞，破壞區(qū)內(nèi)無(wú)殘存粗大的骨小梁，椎間隙變窄或消失，椎旁膿瘍等表現(xiàn)有助于鑒別。轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)灶，MRIT1WI上為低或等信號(hào)，T2WI瘤體信號(hào)不像血管瘤隨TE時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)逐漸增高。骨髓瘤為全身病變，顱骨、肋骨、骨盆等可見(jiàn)類似的改變。

1 Laredo JD，Assouline E，Gelbert F，et al.Verteral hemangiomas:fatcontent as a sign of aggressiveness.Radiology，1990，177:467-472.

2 Ross JS，Masary K，Modic MT，et al.Vertebral hemangiomas:MRI imaging.Radiology，1987，165:165-169.

3 段承祥主編.脊椎X線診斷學(xué).第1版.上海:上?？萍汲霭嫔?，1987.156.

4 江浩主編.骨與關(guān)節(jié)MRI.第1版.上海:上?？萍汲霭嫔纾?999.113-115.

5 袁明遠(yuǎn)，肖湘生，洪慶堅(jiān)，等.脊椎血管瘤的影像診斷.臨床放射學(xué)雜志，1997，166:363-365.

6 Guglielmi G，Andreula C，Muto M，et al.Percutaneous vertebroplasty:indications，contraindications，technique，and complications.Ac-ta Radiol，2005，46:256-268.