腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠療效評(píng)價(jià)

江衛(wèi)紅 賀曉紅 陳東琪

隨著B(niǎo)超、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、腹腔鏡等檢測(cè)手段推廣，異位妊娠早期診斷率增加，要求保留生育能力的患者行保留輸卵管的保守性手術(shù)的機(jī)會(huì)增加。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、直觀(guān)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)受到婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)者關(guān)注和青睞［1］，筆者為探討腹腔鏡保守治療異位妊娠的效果，對(duì)100例適合保守性手術(shù)治療的異位妊娠患者分別行腹腔鏡下和傳統(tǒng)開(kāi)腹保守治療，并比較療效和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡組50例，平均年齡(28±3)歲;開(kāi)腹組50例，平均年齡(27±3)歲。所有患者均有生育要求，均有明確停經(jīng)史，臨床有下腹痛或陰道不規(guī)則流血，血β-HCG均有不同程度升高，腹部B超提示附件區(qū)混合性包塊，腹腔鏡組28例、開(kāi)腹組27例可見(jiàn)卵黃囊、胎芽，腹腔鏡組37例、開(kāi)腹組38例后穹隆穿刺可抽出不凝血。腹腔鏡組39例、開(kāi)腹組40例盆腔積液。腹腔鏡組1例為卵巢妊娠，開(kāi)腹1例為腹腔妊娠，其他均為輸卵管妊娠，所有病例無(wú)休克表現(xiàn)。

1.2 治療方法 (1)腹腔鏡組常規(guī)置入腹腔鏡，根據(jù)妊娠部位、類(lèi)型、輸卵管情況決定手術(shù)方式。①輸卵管開(kāi)窗術(shù)，適于有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或明顯病變者。于輸卵管腫物表面最薄處電切開(kāi)后鉗夾出妊娠產(chǎn)物及血塊，電凝止血。②輸卵管擠出術(shù)，適于輸卵管傘端、壺腹部妊娠，分離鉗置于病變部位處仔細(xì)擠壓，直至妊娠囊自輸卵管傘端排出。③胚胎清除術(shù):適于卵巢妊娠或腹腔妊娠者，仿上法鉗夾取出妊娠物后，創(chuàng)面電凝止血。(2)開(kāi)腹組同常規(guī)開(kāi)腹保守手術(shù)。(3)2組均于術(shù)后輸卵管系膜或原病灶處注射甲氨蝶呤50 mg，術(shù)后予輸卵管通液試驗(yàn)，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)β-HCG直至正常，如懷孕即行B超檢查。

1.3 評(píng)價(jià)方法 詳細(xì)記錄并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院天數(shù)，記錄比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪(fǎng)2年，觀(guān)察β-HCG下降情況、輸卵管再通率、術(shù)后2年宮內(nèi)妊娠率和持續(xù)異位妊娠率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組保守治療異位妊娠術(shù)中、術(shù)后治療相關(guān)指標(biāo)比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后下床時(shí)間、總住院天數(shù)均少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組保守治療異位妊娠術(shù)中、術(shù)后治療相關(guān)指標(biāo)比較n=50，±s

表1 2組保守治療異位妊娠術(shù)中、術(shù)后治療相關(guān)指標(biāo)比較n=50，±s

注:與腹腔鏡組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(m l) 下床時(shí)間(h) 住院天數(shù)(d)腹腔鏡組 35±4 35±7 16±4 4.3±1.6開(kāi)腹組 64±4* 74±7* 34±5* 8.6±3.5*

2.2 2 組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率8%，開(kāi)腹組為32%，腹腔鏡組術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 n=50，例(%)

2.3 2 組保守治療異位妊娠術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果比較 2組均于術(shù)后24 hβ-HCG下降≥50%，且均于1月時(shí)間內(nèi)下降至正常水平。腹腔鏡組β-HCG恢復(fù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，腹腔鏡組輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率均高于開(kāi)腹組，持續(xù)性異位妊娠率低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 腹腔鏡保守治療異位妊娠的技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡治療異位妊娠的提倡首要得益于腹腔鏡技術(shù)本身創(chuàng)傷細(xì)小、痛苦輕微的優(yōu)點(diǎn)［2］。由于創(chuàng)傷細(xì)小，避免了臟器直接暴露，沒(méi)有手套、紗布等損傷盆腔和腹部組織，對(duì)組織影響輕微。且腹腔鏡下無(wú)需行傳統(tǒng)縫扎，沒(méi)有縫線(xiàn)的斷端殘留。由于電凝止血徹底有效，開(kāi)腹、關(guān)腹均迅速，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，不但顯著節(jié)省時(shí)間，且減少了出血量，加快術(shù)后恢復(fù)速度。本研究中數(shù)據(jù)顯示，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下異位妊娠保守手術(shù)治療時(shí)間大大縮減(P＜0.05)，術(shù)中出血少(P＜0.05)。除術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)外，腹腔鏡保守治療患者術(shù)后下床時(shí)間較開(kāi)腹患者提前，住院時(shí)間也短于開(kāi)腹患者(P＜0.05)，顯示腹腔鏡術(shù)后患者康復(fù)較為迅速，可有效減輕患者痛苦。且在行開(kāi)窗術(shù)、擠壓剝離術(shù)等操作時(shí)，可對(duì)創(chuàng)面行電凝燒灼，既減少分離面的粘連，又燒灼殘留病灶，減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。此外，腹腔鏡技術(shù)保守治療異位妊娠放大了術(shù)區(qū)，由于手術(shù)視野清晰，能較有效減少血管、臟器的損傷。鏡下徹底的電凝止血、切口小使得術(shù)后感染、切口疝等創(chuàng)傷而發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開(kāi)腹組(P＜0.05)。顯示腹腔鏡因其創(chuàng)傷小，患者康復(fù)加快，痛苦減輕，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。

表3 2組保守治療異位妊娠術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果比較 n=50

3.2 腹腔鏡保守治療異位妊娠遠(yuǎn)期療效 異位妊娠95%發(fā)生在輸卵管，因此本研究中討論主要圍繞輸卵管妊娠展開(kāi)。輸卵管妊娠若行輸卵管切除，近半數(shù)患者術(shù)后仍可能發(fā)生對(duì)側(cè)輸卵管異位妊娠。Scott［3］研究表明，輸卵管異位妊娠時(shí)保留輸卵管切除輸卵管術(shù)后受孕率更高。國(guó)內(nèi)學(xué)者也證實(shí)，保留輸卵管者宮內(nèi)妊娠約為宮外孕的5倍［4］，且輸卵管切除可減少側(cè)卵巢的血液供應(yīng)而損害卵巢儲(chǔ)備功能，降低再次妊娠的可能。因此，目前對(duì)有生育要求育齡女性，輸卵管妊娠的治療趨向于保留輸卵管的保守性手術(shù)治療。術(shù)后遠(yuǎn)期療效主要關(guān)注的是宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠發(fā)生率，但宮內(nèi)妊娠率與輸卵管的再通暢緊密聯(lián)系，再次異位妊娠則與術(shù)后β-HCG能否下降以及恢復(fù)時(shí)間有關(guān)，故輸卵管再通和術(shù)后β-HCG情況必須納入分析。

3.2.1 關(guān)于術(shù)后宮內(nèi)妊娠率:異位妊娠術(shù)后盆腔的粘連，輸卵管手術(shù)后的破壞，均可導(dǎo)致輸卵管不通暢，影響宮內(nèi)成功受孕。本研究顯示:腹腔鏡手術(shù)后輸卵管再通率顯著高于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率腹腔鏡組也顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組(P＜0.05)。筆者歸納腹腔鏡手術(shù)提高輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠成功率的原因如下:①腹腔鏡手術(shù)操作在封閉環(huán)境下進(jìn)行，盆腔環(huán)境受干擾較小，可能減少輸卵管周?chē)尺B的發(fā)生，提高輸卵管腔的術(shù)后通暢率;②腹腔鏡手術(shù)時(shí)組織行內(nèi)凝，凝固面可防止纖維素滲出、堆積，減少纖維細(xì)胞聚集遷移，術(shù)后組織粘連減少，有效預(yù)防輸卵管術(shù)后堵塞;③輸卵管再生能力強(qiáng)，留在原位的輸卵管碎片可再生為有功能輸卵管;④腹腔鏡手術(shù)對(duì)周?chē)M織和血管損傷小，更好的保持卵巢功能，減少內(nèi)分泌紊亂，提高受孕機(jī)會(huì)。

3.2.2 關(guān)于術(shù)后持續(xù)性異位妊娠:輸卵管妊娠術(shù)后再次異位妊娠的發(fā)生主要是因?yàn)檩斅压軆?nèi)有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞未清除干凈或取出妊娠組織時(shí)散落在腹腔內(nèi)而繼續(xù)生長(zhǎng)，其特點(diǎn)是手術(shù)后血β-HCG水平下降緩慢或反而上升，術(shù)后血HCG升高或相隔3天兩次連續(xù)測(cè)定下降＜20%，可診斷為持續(xù)性異位妊娠。此多為輸卵管開(kāi)窗術(shù)或傘端擠壓術(shù)時(shí)僅處理輸卵管最膨大部分造成，該部位主要含血塊和妊娠物，而真正著床部位在膨大部位的近子宮端。因此，手術(shù)時(shí)要注意沖洗和探查所見(jiàn)膨大部位的近子宮端。本研究中數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡治療后β-HCG恢復(fù)時(shí)間與開(kāi)腹組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但術(shù)后腹腔鏡組再次異位妊娠率卻低于開(kāi)腹手術(shù)組(P＜0.05)，可能為腹腔鏡因圖像放大，直視光線(xiàn)等更佳，使得探查更為到位，切除處理更為徹底，預(yù)防復(fù)發(fā)效果更好。另外，沈春映等［4］證實(shí)異位妊娠保守性手術(shù)加預(yù)防性應(yīng)用甲氨蝶呤能顯著降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。本次研究保守性手術(shù)中均于患側(cè)輸卵管系膜注射甲氨蝶呤20 mg，腹腔鏡組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為2.0%，因此在保守性手術(shù)時(shí)患側(cè)輸卵管系膜注射甲氨蝶呤是預(yù)防腹腔鏡手術(shù)持續(xù)性異位妊娠的效手段，但必須是在完整切除病灶基礎(chǔ)上。

3.3 腹腔鏡下異位妊娠保守手術(shù)治療體會(huì) 筆者通過(guò)本研究總結(jié)出腹腔鏡下治療異位妊娠的經(jīng)驗(yàn)如下:(1)術(shù)中操作盡量輕柔，盡量減少對(duì)組織的鉗夾，電凝止血應(yīng)準(zhǔn)確，強(qiáng)調(diào)心到-眼到-手到，盡量少用單極電凝，以最大限度減少術(shù)后組織粘連。(2)術(shù)中盡量除凈所有血凝塊，腹腔及輸卵管妊娠處充分沖洗，仔細(xì)觀(guān)察待妊娠物剝脫，盡量整塊取出滋養(yǎng)細(xì)胞組織，取出后仔細(xì)檢查以免遺漏。(3)術(shù)中為預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，可使用甲氨蝶呤輸卵管系膜內(nèi)注射。(4)術(shù)后盡早行輸卵管通液術(shù)，對(duì)通而不暢者及時(shí)治療，提高宮內(nèi)妊娠率。(5)術(shù)后注意復(fù)查血HCG，早期診斷持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)行殺胚治療［5-7］。

1 劉玲，嚴(yán)瑞珍，沓美容.腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠的應(yīng)用價(jià)值，河北醫(yī)藥，2009，31:692-693.

2 許振洲，賈新秋.異位妊娠經(jīng)腹腔鏡治療保留生育功能152例分析.河北醫(yī)藥，2009，31:575-576.

3 Scott L.An alternative to surgery in treating ectopic pregnancy.Nuts Times，2006，102:24-26.

4 沈春映.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)保守治療輸卵管妊娠的臨床對(duì)比分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7:60-61.

5 Lipscomb GH.Medical therapy for ectopic pregnancy.Semin Reprod Med，2007，25:93-98.

6 Ding DC，Chu TY，Kao SP，et al.Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy.JSLS，2008，12:273-276.

7 梅劼，孫紅兵，楊年.兩種不同治療方法對(duì)異位妊娠預(yù)后影響的臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，5:290-292.