我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫(yī)囑分析

(浙江省寧波市李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的情況下，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境，由受過(guò)培訓(xùn)的技術(shù)人員嚴(yán)格遵照操作程序，對(duì)包括靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物進(jìn)行科學(xué)配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，集臨床和科研為一體的機(jī)構(gòu)[1]。以我院的PIVAS為例，日常工作流程為:醫(yī)囑(由臨床醫(yī)師輸入電腦、電腦護(hù)士核對(duì))→配置中心→接受審方(藥師)→按治療時(shí)間分批、打印標(biāo)簽(藥師)→排藥(藥師)→入配制室前核對(duì)、貼標(biāo)簽(護(hù)士)→配制(護(hù)士)→出配制室后成品核對(duì)、按病區(qū)統(tǒng)計(jì)數(shù)量、并記錄簽收本(藥師)→打包、裝箱、外送(工勤人員)→清點(diǎn)核對(duì)、簽收(臨床護(hù)士)。其中審核輸液處方是每天工作的主要內(nèi)容。筆者發(fā)現(xiàn)，臨床不合理用藥現(xiàn)象較普遍，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析、歸納，為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集我院PIVAS 2009年11月至12月182 537張醫(yī)囑中經(jīng)審核摘錄的382張不合理醫(yī)囑。通過(guò)查看藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床用藥須知》、《318種中西藥注射劑配伍變化快捷檢索》及其他參考文獻(xiàn)等，對(duì)其進(jìn)行整理、分類、統(tǒng)計(jì)，并作具體分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 溶劑選用不當(dāng)

輸液除直接用于補(bǔ)充體液、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及糾正體液酸堿平衡等用途外，更多的是作為其他藥物的溶劑。而溶劑中介質(zhì)與藥物混合后可能發(fā)生理化反應(yīng)，改變藥物的溶解度或破壞藥物的結(jié)構(gòu)，使藥物不能發(fā)揮其療效，且可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，由于PIVAS從藥物的配方、稀釋、溶解到送達(dá)病區(qū)執(zhí)行醫(yī)囑的整個(gè)過(guò)程需要一定時(shí)間，這就給介質(zhì)與藥物之間的理化反應(yīng)提供了條件。因此，臨床必須根據(jù)藥物的溶解性選擇合適的載體。382張不合理用藥醫(yī)囑中，溶劑選用不當(dāng)174張(45.55%)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 2009年11月至12月我院PIVAS輸液溶劑選擇不當(dāng)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)情況

奧沙利鉑屬于草酸鉑，與氯化鈉注射液合用時(shí)，可與后者的氯離子發(fā)生取代反應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行水合反應(yīng)，生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水合后的雜質(zhì)，從而使奧沙利鉑的療效降低，不良反應(yīng)增加[2]，故奧沙利鉑只能采用葡萄糖作為溶劑。復(fù)方氯化鈉中含鈣離子，頭孢曲松與鈣離子反應(yīng)會(huì)使藥物的溶解度降低，從而出現(xiàn)沉淀[3]。

2.2 藥物配伍禁忌

隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物種類的不斷增加，臨床上多種藥物聯(lián)用越來(lái)越普遍。多藥配伍時(shí)由于pH等條件的改變，藥物之間相互作用等因素影響，會(huì)引起藥物發(fā)生沉淀、變色、微粒增多、有效成分降解、毒性增強(qiáng)等，但很難從外觀上察覺(jué)，在各類不合理醫(yī)囑中危害最大。382張不合理用藥醫(yī)囑中，藥物配伍不當(dāng)109張(28.53%)，具體情況見(jiàn)表2。如10%葡萄糖注射液500 mL+氯化鉀注射液15 mL+維生素C 2 g+維生素B6200 mg+胰島素6 IU，維生素C在體內(nèi)脫氫形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，可使胰島素失活[4]，同時(shí)也不利于鉀離子進(jìn)入受損的極化不足的心肌細(xì)胞。如甘露醇+地塞米松，甘露醇為過(guò)飽和溶液，不宜加入其他藥物，與地塞米松混合會(huì)使甘露醇結(jié)晶析出[5]，并引起電解質(zhì)平衡紊亂，導(dǎo)致低血鉀。又如復(fù)方丹參注射液+低分子右旋糖酐注射液，兩者混合后會(huì)生成沉淀[6]，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增高，其中以過(guò)敏性休克對(duì)機(jī)體傷害最大，臨床上應(yīng)盡量避免兩者配伍。

表2 2009年11月至12月我院PIVAS藥物配伍不當(dāng)統(tǒng)計(jì)情況

2.3 給藥濃度不當(dāng)

要想用藥達(dá)到最佳療效，應(yīng)該采用最適宜的藥物濃度。溶劑用量過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致藥物達(dá)不到治療的有效濃度，反之會(huì)導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高而產(chǎn)生不良后果。而醫(yī)生有時(shí)會(huì)注重藥物用量，一時(shí)忽視溶劑量大小。382張不合理用藥醫(yī)囑中，給藥濃度不當(dāng)68例(17.80%)，具體情況見(jiàn)表3。如亞胺培南西司他丁鈉500 mg×2瓶+0.9%氯化鈉注射液100 mL，溶解1 g亞胺培南西司他丁鈉需要0.9%氯化鈉注射液200 mL，建議選用0.9%葡萄糖注射液250 mL。又如氯化鉀1 g+5%葡萄糖注射液250 mL，氯化鉀在輸液中濃度超過(guò)0.3%會(huì)造成靜脈刺激。臨床醫(yī)師了解這一點(diǎn)，但開(kāi)醫(yī)囑時(shí)經(jīng)常疏忽。建議氯化鉀用量改為0.75g。

表3 2009年11月至12月我院PIVAS給藥濃度不當(dāng)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)情況

2.4 給藥頻次不當(dāng)

重復(fù)給藥在提高療效的同時(shí)也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是抗菌藥物，通常的不合理給藥方式為每次給予一日劑量或連續(xù)給予一日劑量，這會(huì)造成瞬間血藥濃度過(guò)高，使不良反應(yīng)發(fā)生幾率增多，耐藥性增加。值得注意的是，并非所有藥物的療效都與用藥劑量成正比，只有根據(jù)每個(gè)藥物相應(yīng)的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)而制訂的治療方案，才能達(dá)到經(jīng)濟(jì)、安全、有效的用藥。382張不合理用藥醫(yī)囑中，給藥頻次不當(dāng)10張(2.62%)。典型的如青霉素G 80萬(wàn)U×8瓶+0.9%氯化鈉注射液250 mL每日1次。青霉素為殺菌性抗生素，只在細(xì)菌細(xì)胞分裂后期細(xì)胞壁形成時(shí)有效，療效主要取決于血藥濃度高峰，而與維持恒定的血濃度關(guān)系不大[7]。青霉素G半衰期(t1/2)為0.5～1 h，若采用每日1次靜脈滴注2～3 h，致使細(xì)菌每天有很長(zhǎng)一段時(shí)間不接觸藥物而繼續(xù)得到繁殖，使藥物未能發(fā)揮應(yīng)有的療效。青霉素G靜脈滴注的給藥原則應(yīng)為適量、迅速、分次沖擊，故可改為每8 h或6 h給藥1次。

2.5 給藥劑量不當(dāng)

醫(yī)生往往對(duì)一種藥物的多個(gè)劑量規(guī)格不甚了解，開(kāi)具處方時(shí)不夠仔細(xì)，就會(huì)造成給藥劑量不當(dāng)。劑量小于有效劑量則會(huì)達(dá)不到預(yù)期的治療效果，而給藥劑量超過(guò)每日最大劑量又會(huì)引起不良反應(yīng)，甚至引起中毒，危及患者生命。382張不合理用藥醫(yī)囑中，給藥劑量不當(dāng) 8張(2.09%)。典型的如長(zhǎng)春新堿 1 mg/瓶×3瓶+0.9%氯化鈉注射液500 mL。長(zhǎng)春新堿是從夾竹桃科植物長(zhǎng)春花中提取的有效成分，抗腫瘤作用靶點(diǎn)在微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成，使有絲分裂停滯于中期。其靜脈給藥后迅速分布于組織，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)濃度最高，主要不良反應(yīng)就是神經(jīng)系統(tǒng)毒性(這也是劑量限制性毒性)。該藥成人劑量為1～2 mg(或1.4 mg/m2)，最大不超過(guò) 2 mg，65歲以上者每次最大劑量1 mg，兒童劑量則為75 μg/kg或2.0 mg/m2。因此，建議該處方改為長(zhǎng)春新堿1 mg/瓶×2瓶+0.9%氯化鈉注射液500 mL。又如鴉膽子油乳注射液10 mL/支×5支+0.9%氯化鈉注射液500 mL。鴉膽子油乳注射液為抗腫瘤藥物，有毒，易損害肝腎功能，不可過(guò)量使用。其說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定，靜脈滴注每次10～30 mL，每日1次(須加滅菌生理鹽水250 mL稀釋后使用)。因此，建議該處方改為鴉膽子油乳注射液10 mL/支×3支+0.9%氯化鈉注射液250 mL。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，靜脈用藥物廣泛用于臨床，臨床醫(yī)生在用藥時(shí)較多考慮療效，而由于對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)、復(fù)方制劑成分不夠熟悉，或貪圖方便，或受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等因素，造成處方不合理。不合理用藥不但增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，藥源性疾病也不斷增多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我院PIVAS對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行集中配置后，所有傳送到配置中心的臨床醫(yī)囑都必須經(jīng)藥師核對(duì)后才能進(jìn)入配置流程。相對(duì)于醫(yī)師和護(hù)士，藥師掌握了更多的藥物信息，可根據(jù)藥物相容性、配伍、藥物穩(wěn)定性、給藥時(shí)間、給藥間隔及輸液速度進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，安排配置計(jì)劃。經(jīng)過(guò)處方審核，許多不合理用藥現(xiàn)象被改正，從而大大提高了藥物的安全性和有效性，確保了患者的安全用藥。靜脈藥物配置技術(shù)和藥師全面參與臨床合理用藥是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容。審方藥師與臨床醫(yī)師共同探討合理用藥，加強(qiáng)了雙方溝通，提高了干預(yù)有效率，將合理用藥落到實(shí)處;同時(shí)，也拓展了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，提高了醫(yī)院合理用藥水平，保證了輸液配置質(zhì)量。

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