日本經(jīng)驗與醫(yī)療服務定價

□ 崔 佳 李志紅

在中國，醫(yī)療服務價格一直是備受爭議的話題。一方面大家有感于醫(yī)療服務價格太貴，做個檢查動輒上千元，做個手術動輒上萬元；另一方面新聞又報出針灸醫(yī)生大量流失，究其原因是針灸服務收費僅為每人次4元錢，難以體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值①李秋萌：《針灸治療費年內(nèi)將上漲》，《京華時報》，2011年3月21日。。從總體上來看，需要使用高精尖醫(yī)療設備或醫(yī)療耗材的醫(yī)療服務價格偏高，而依靠醫(yī)護人員勞動所提供的醫(yī)療服務價格卻偏低。這也直接導致了醫(yī)療領域很多奇怪現(xiàn)象的發(fā)生，例如中國的剖腹產(chǎn)率高達46%，是世界上最高的②張菁：《世衛(wèi)專家：中國的剖腹產(chǎn)率世界最高》，《中國日報》，2011年4月26日。。其中一個重要原因是自然分娩需要醫(yī)護人員付出更多勞動，承擔更多風險，但是價格卻不到剖腹產(chǎn)手術價格的一半。那么中國的醫(yī)療服務價格究竟是如何制定的呢?

一、中國的醫(yī)療服務定價方法

政府在醫(yī)療服務價格管理方面，針對不同性質(zhì)的醫(yī)療機構采取了不同的管理措施。其中，非營利性醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務，實行政府指導價；營利性醫(yī)療機構提供的各種醫(yī)療服務和非營利性醫(yī)療機構提供的特需醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價。2009年，非營利性醫(yī)療機構數(shù)占醫(yī)療機構總數(shù)的61%，門診診療人次數(shù)占總數(shù)的82.3%，住院入院人數(shù)占總數(shù)的97.1%③中華人民共和國衛(wèi)生部：《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》表1－2－1；表5－1－2；表5－1－3；表5－3－2；表5－3－3，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011年7月。，可以說中國醫(yī)療市場所提供的大部分醫(yī)療服務都在實行政府指導價。

在制定政府指導價時，首先需要明確醫(yī)療服務項目。衛(wèi)生部等部門制定了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》①該規(guī)范最初于2001年頒布，后來經(jīng)過2007年、2010年兩次修訂。，2010版《項目規(guī)范》將醫(yī)療服務價格項目分為10大類，4355項，共計10958個子項目。該規(guī)范配有相應的定價指導手冊，專門指導各省對醫(yī)療服務價格項目進行定價②全國醫(yī)療服務項目項目規(guī)范編委會：《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》，衛(wèi)生科技出版社，2010年10月。。指導手冊中明確項目名稱、操作過程、所使用耗材及消耗人力等內(nèi)容，可以幫助定價管理部門了解該項醫(yī)療服務，有利于準確的核定成本。

從政府職能分工上來講，醫(yī)療服務價格政策及項目、定價原則和方法由中央政府相關部門制定，而具體的指導價格則由省或市級政府相關部門制定。在制定價格時，省或市級政府相關部門通常先對非營利性醫(yī)療機構的醫(yī)療服務進行規(guī)范和整理，并根據(jù)原國家計委、衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療服務項目成本分攤測算辦法》對歸并后的醫(yī)療服務項目進行成本分攤測算。

圖1：醫(yī)療服務成本分攤測算辦法

在測算出各醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本后，可進一步測算社會平均成本，并以此為基礎確定各醫(yī)療服務項目價格。社會平均成本可以是不同級別醫(yī)院的平均成本，例如省級醫(yī)院項目平均成本、地級醫(yī)院項目平均成本、縣級醫(yī)院項目平均成本；也可以是區(qū)域內(nèi)社會平均成本，例如某省項目平均成本、某地區(qū)項目平均成本。除了考慮成本，還會根據(jù)醫(yī)療機構等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務制定不同的指導價格，通過拉開價格差距的方式來促進患者合理分流。

新設項目則由醫(yī)療機構根據(jù)項目申報材料（包括立項理由、申報項目的國內(nèi)外科研及臨床成果證書）上報衛(wèi)生主管部門立項，物價部門在制定具體項目價格時要充分考慮項目的財政補償水平。如果該項目有財政補償，則要在扣除財政補償?shù)那闆r下按成本定價；如果該項目沒有財政補償，則直接按成本定價，以此來保證醫(yī)療機構維持基本的收支平衡。

二、中國醫(yī)療服務定價中存在的問題

從上面的分析可以看出，中國的醫(yī)療服務定價其最大特點就是“成本定價”。在對其做出分析和評價之前，需要明確什么樣的醫(yī)療服務定價機制是合理的。我們認為合理的定價機制需要達成以下三個目標：首先，平衡醫(yī)療服務相關各方——醫(yī)療方、保險方、患者方的利益；其次，對醫(yī)療服務提供方產(chǎn)生正確的激勵機制，引導他們?yōu)榛颊咛峁┣‘數(shù)尼t(yī)療服務；最后，對醫(yī)療技術的發(fā)展及社會成本的變化等問題及時做出反應和調(diào)整。我們根據(jù)以上標準來做出分析，會發(fā)現(xiàn)中國的醫(yī)療服務定價機制存在以下幾方面問題：

1.未能充分反映各方意見

在醫(yī)療服務的定價過程中，政府起絕對主導作用。例如成本核算，醫(yī)療機構作為被調(diào)查方，需要如實提供成本，對于定價原則和結果卻沒有什么發(fā)言權。醫(yī)療服務具有極強的專業(yè)性和技術性，而且與百姓生活密切相關，備受輿論關注。政府的強勢地位雖然可以幫助其控制醫(yī)療服務價格，但是如果定價沒有充分反映各方意見，那么很有可能會引起醫(yī)療方或公眾方的抵觸，而定價不合理的責任則全部由政府來承擔。所以，建立多方協(xié)商機制，讓各方的訴求得到充分表達才是更加明智的選擇。

事實上，近年來醫(yī)療領域最重要的變化就是政府醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，目前政府所主導的醫(yī)療保險主要由三部分組成：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，任何國民都有相應的政府醫(yī)療保險可以參加。2009年參加城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)為40061萬人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.33億人，合計占當年總人口的92.4%①中華人民共和國衛(wèi)生部：《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》表12－1；表12－3；表13－1，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011年7月。。在這種情況下，政府所掌控的醫(yī)療保險方也就成為了醫(yī)療費用的主要支付方，政府可以從新角色出發(fā)去重新確立其在醫(yī)療服務定價機制中的地位和作用。

2.未能充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務的價值

［本刊訊］上海市護理學會第九屆優(yōu)秀論文評選活動已于近日順利結束。本屆評選活動共收到來自上海各級醫(yī)院、護理院校及部隊醫(yī)院等51家單位送評的近400篇護理論文，上海市護理學會學術專委會及有關專家經(jīng)過初評、復評和終評后，最終評選出一等獎2篇、二等獎4篇、三等獎8篇、四等獎16篇及優(yōu)勝獎30篇。具體獎項及獲獎名單詳見彩版插頁。

在2009年《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》②國家發(fā)展改革委；衛(wèi)生部；人力資源社會保障部：《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》，2009年11月9日。http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/2009tz/t20091123_314758.htm.（以下簡稱《意見》）中要求基本醫(yī)療服務價格按照“合理補償成本、兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力”的原則核定，并且“所依據(jù)的合理成本，按照扣除財政補助、醫(yī)療機構銷售藥品和醫(yī)療器械（耗材）差價收益核算”。從這些規(guī)定來看，政府還是要求醫(yī)院通過銷售藥品和醫(yī)療器械以及政府的財政補助來獲得一定收益，但在提供基本醫(yī)療服務時要將這些收益反饋于社會，即以低于成本的價格來提供基本醫(yī)療服務。非營利性醫(yī)療機構具有非營利性，這種性質(zhì)要求其不應該有經(jīng)營收益，所以將其通過某些途徑所獲得的收益再通過其他途徑回饋社會也是理所當然的。但不能忽略的是，中國現(xiàn)有的這些非營利性醫(yī)療機構具有自負盈虧的性質(zhì)，它們的收益除了回饋社會，還可以用來改善員工的福利待遇，以低于成本的價格來提供某些醫(yī)療服務意味著要求醫(yī)療機構以降低員工福利的方式來提供這些醫(yī)療服務。這可能會使得醫(yī)療機構更樂于提供那些能夠獲得收益的服務而忽略那些無利可圖的服務。

事實上，那些被忽略的無利可圖的服務往往又是最凝結醫(yī)務人員技術勞動的服務。這是因為目前在醫(yī)療服務項目價格的制定過程中，除了參考了人力成本外，主要考慮的還是該項目所使用的儀器、設備及耗材的折舊費用。購買價格高但使用時間短的高折舊儀器、設備及耗材會獲得相應較高的項目價格，醫(yī)療機構也能獲得更多收益；而那些耗費醫(yī)護人員技術勞動的醫(yī)療服務價格卻相對較低，醫(yī)療機構需要以低于成本的價格來提供服務。這種定價方式會使得醫(yī)護人員更多地依賴儀器設備來進行診療，直接導致醫(yī)療成本的上升。因此，需要從醫(yī)療服務價格的角度來肯定醫(yī)護人員技術和勞動的價值，縮小醫(yī)療設備和技術勞動的利潤差距，鼓勵醫(yī)護人員提供根據(jù)患者病情的實際需要來選擇恰當?shù)尼t(yī)療服務。事實上，《意見》中已經(jīng)規(guī)定“逐步提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診療、手術、護理等項目價格”，但具體的操作方法還有待明確。

3.醫(yī)療服務價格調(diào)整速度緩慢

醫(yī)療技術發(fā)展日新月異，提供醫(yī)療服務所需的人力成本、材料和設備成本也在不斷變化，這需要醫(yī)療服務定價機制能夠?qū)Υ思皶r做出反應和調(diào)整。但事實上，我國的醫(yī)療服務價格卻是變動緩慢甚至是長期不變。以北京市為例，1999年所下發(fā)的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》中有如下規(guī)定：三級醫(yī)院門（急）診診療費為4元/人次；主治醫(yī)師的門診掛號費為1元/人次；普通病房床位費16－24元等等。2011年查詢北京市發(fā)展和改革委員會所公布的醫(yī)療服務價格時①北京市發(fā)展和改革委員會，http：//service2.bjpc.gov.cn/bjpc/mediprice/MedicalService1.jsp.，會發(fā)現(xiàn)這些項目在12年間價格沒有任何變化，而且未做出價格調(diào)整的服務項目還遠不止這些。我們都知道近十年來中國各類產(chǎn)品和服務的價格都大幅上漲，而醫(yī)療服務價格如果不調(diào)整，則很難反映醫(yī)療服務的實際成本，這對于醫(yī)療服務提供方是不公平的。

事實上，正是由于這些方面的價格調(diào)整不及時或定價不合理，使得醫(yī)療機構沒有獲得本應獲得的正當收入。那么當醫(yī)療機構通過其他不正當方式獲得收入時，作為監(jiān)管方的政府就很難名正言順地去規(guī)范其行為。

雖然已經(jīng)了解了中國在醫(yī)療服務定價方面的一些問題，但從操作層面來講如何去改進以及是否能夠達成既定目標還是一個未知數(shù)，可以說在這方面日本進行了很多有益的嘗試。日本一直實行全民健康保險，國民分別被不同的保險制度所覆蓋。農(nóng)民、自營業(yè)者和企業(yè)退休人員等可以加入國民健康保險，其運營主體是全國各個市町村和國民健康保險組合；中小企業(yè)的員工及其家屬可以加入全國健康保險協(xié)會所掌管的健康保險；大企業(yè)的員工及其家屬可以加入各個行業(yè)協(xié)會所掌管的健康保險；公務員、私立學校教職員、船員則可以加入各個互助組合；75歲以上的老年人還可以參加由政府和各保險者出資設立的后期高齡者保險。無論國民參加的是哪類保險，他們在接受醫(yī)療服務時所面對的價格都是由中央政府統(tǒng)一管理和確定的，下面將探討日本的醫(yī)療服務定價方法及可借鑒之處。

三、日本在醫(yī)療服務定價方面的有益嘗試

日本實行全民健保，患者在接受醫(yī)療服務后，只需支付自付部分②自付比例因人群不同而有所不同，普通人約為30%，老年人約為10%。，其他部分則由醫(yī)療機構向保險機構申請獲得。其申請診療報酬所依據(jù)的醫(yī)療服務價格，由中央政府統(tǒng)一管理和確定，這在發(fā)達國家中是絕無僅有的。日本在醫(yī)療服務價格調(diào)整時，首先由社會保障審議會?的醫(yī)療保險部會和醫(yī)療部會提出價格調(diào)整方針，然后由“中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會”（以下簡稱“中醫(yī)協(xié)”）據(jù)此確定價格調(diào)整的主要項目和調(diào)整幅度，而厚生勞動省則根據(jù)中醫(yī)協(xié)的報告每兩年對醫(yī)療服務價格進行修訂。

我們在前面的闡述中已經(jīng)明確合理的定價機制需要達成以下三個目標：平衡醫(yī)療服務相關各方——醫(yī)療方、保險方、患者方的利益；對醫(yī)療服務提供方產(chǎn)生正確的激勵機制，引導他們?yōu)榛颊咛峁┣‘數(shù)尼t(yī)療服務；對醫(yī)療技術的發(fā)展及社會成本的變化等及時做出反應和調(diào)整。在日本的醫(yī)療服務定價機制中，有一些制度設計可以幫助達成上述目標。具體來講，包括如下幾個方面：

1.醫(yī)療方、保險方和公益方的三方協(xié)商機制

在1927年醫(yī)療保險制度建立之初，醫(yī)療服務價格由支付方和診療方簽訂合同來確定。從1943年開始，厚生省決定構建日本醫(yī)師協(xié)會、健康保險機構等相關團體的協(xié)商機制，第二年設置了包括學者在內(nèi)的“社會保險診療報酬估算協(xié)議會”。到1950年，合并了對保險診療進行指導和監(jiān)督的“社會保險診療協(xié)議會”，產(chǎn)生了中醫(yī)協(xié)，而醫(yī)療服務價格通常是由厚生勞動省根據(jù)中醫(yī)協(xié)的討論結果來修訂。

中醫(yī)協(xié)成員20名，其中診療方7名，主要來自于醫(yī)師協(xié)會、牙醫(yī)協(xié)會、藥劑師協(xié)會，代表醫(yī)療服務提供方發(fā)表意見；支付方7名，主要來自于各個保險協(xié)會，代表醫(yī)療費用支付方發(fā)表意見；公益方6名，主要是來自于高校的學者，代表公眾利益發(fā)表意見，中醫(yī)協(xié)的會長也從公益方代表中選出。③ウィキペディアフリー百科事典。

這種協(xié)商機制有利于意見的充分表達，最后達成合意是利益各方博弈的結果，通常會得到各方認可，那么在執(zhí)行過程中可以得到更多的支持。這遠比由政府單方面確定價格，利用行政手段要求各方執(zhí)行的效果好。

2.發(fā)揮醫(yī)療服務價格的引導作用

日本在醫(yī)療服務定價方面，并不拘泥于成本，往往會針對所要扶持的重點醫(yī)療服務項目，設置相應的價格。事實上，如果價格被設置得高于實際成本或者通過努力可以使實際成本降低到所設置價格之下，那么醫(yī)院在提供這些服務時可以獲得利潤，將產(chǎn)生提供服務的激勵；但如果價格被設置低于實際成本且通過努力也無法使實際成本降低到所設置價格之下，那么醫(yī)院在提供這些服務時將無利可圖，會采取各種方式拒絕提供該項服務。那么在定價時，就有必要為那些有利于患者康復和需要大力發(fā)展的服務設定相對較高的價格。

我們以2009年的醫(yī)療發(fā)展綱要為例，當年提出來需要重點發(fā)展的方面包括生活習慣管理、護理等等。生活習慣管理能夠起到提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的作用，政府在醫(yī)療服務定價方面也給予醫(yī)療機構的這種行為以激勵，如對患者的服藥、運動、修養(yǎng)、營養(yǎng)、吸煙、飲酒等生活習慣進行綜合治療管理的生活習慣管理科會得到相應的報酬。在護理方面，則對護理人員的勞動給予相應評價，支持增加新的護理人員，對于護理人員患者比高的醫(yī)院給予更多支持。以一般住院費為例，就會根據(jù)病房的看護配置設定不同的價格，如果看護配置達到7：1，即1名護士照顧7名患者，那么每日住院費價格為15550日元；如果看護配置為15：1，那么每日住院費價格為9340元①日本厚生労働省：《わが國の醫(yī)療制度の概要》，http：//www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken01/01.html.。這樣就對護理人員的勞動價值給予相應的肯定，同時也可以促進醫(yī)療機構增加護理人員數(shù)量，提高護理服務水平。

3.不斷協(xié)商，定期修訂醫(yī)療服務價格

如前所述，中醫(yī)協(xié)負責醫(yī)療服務價格的調(diào)整工作，其下設多個分支機構，中醫(yī)協(xié)有關醫(yī)療服務價格的會議非常之多，不僅探討基本問題，而且會對價格調(diào)整結果進行檢驗，另外還會對重點領域進行專門調(diào)查，以便全面立體地評估醫(yī)療服務價格體系。各方代表有很多機會提出己方意見建議，并與其他各方進行交流探討。不但可以根據(jù)醫(yī)療專家會議和醫(yī)療技術評價會議的結果，將新的醫(yī)療項目納入保險體系；還可以根據(jù)醫(yī)療效果重新審視部分醫(yī)療技術，并根據(jù)成本變化情況探討醫(yī)療服務價格的調(diào)整。而且，厚生勞動省在網(wǎng)頁上提前公布會議信息，任何國民只要提前預約都可以到場旁聽。經(jīng)過多次會議的探討，被各方認可的價格調(diào)整結果會在中醫(yī)協(xié)的報告中得到反映，厚生省根據(jù)報告每兩年進行一次醫(yī)療服務價格修訂。

盡管日本在醫(yī)療服務定價方面也受到很多批評，但各方都在不斷尋求改善定價方法的途徑，可以說以上幾方面的制度設計還是非常具有借鑒意義的。

四、結 論

合理的醫(yī)療服務定價機制需要達成以下三個目標：平衡醫(yī)療服務相關各方——醫(yī)療方、保險方、患者方的利益；對醫(yī)療服務提供方產(chǎn)生正確的激勵機制，引導他們?yōu)榛颊咛峁┣‘數(shù)尼t(yī)療服務；對醫(yī)療技術的發(fā)展及社會成本的變化等及時做出反應和調(diào)整。根據(jù)以上標準來分析中國的醫(yī)療服務定價機制，會發(fā)現(xiàn)存在的主要問題包括未能充分反映各方意見、未能充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務的價值以及醫(yī)療服務價格調(diào)整速度緩慢等。而日本的醫(yī)療服務價格由中央政府統(tǒng)一管理，有一些制度設計則可以幫助達成以上三個目標，這些制度設計包括建立醫(yī)療方、保險方和公益方的三方協(xié)商機制、發(fā)揮醫(yī)療服務價格的引導作用以及定期調(diào)整醫(yī)療服務價格等?！?/p>