實行基本藥物制度背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為取向——以山東省章丘市為例

□ 劉曉璇

2009年8月，我國啟動了基本藥物制度改革，作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為發(fā)生了什么轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變與基本藥物制度的關(guān)鍵變量有什么關(guān)系，這種轉(zhuǎn)變又將如何影響制度運行的效果?本文以山東省章丘市為例，通過探討基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的機制來回答這些問題。不僅如此，本文還基于上述實證研究成果，提出基本藥物制度融入農(nóng)村衛(wèi)生體制的政策建議。

一、基本藥物制度的實行及其問題

“基本藥物”是指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。建立國家基本藥物制度，關(guān)系到基本藥物的可及、可負擔和合理使用，是維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益的重要舉措，對于推進新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要意義。2009年4月，我國啟動實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國家基本藥物制度改革作為醫(yī)改五項內(nèi)容之一被正式提出。2009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部門印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著我國正式啟動國家基本藥物制度改革。

國外關(guān)于基本藥物制度的研究，主要體現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、健康管理科學組織（Management Science for Health，MSH）和世界銀行的相關(guān)政策研究。世界衛(wèi)生組織為了推動發(fā)展中國家基本藥物的可負擔性，著重提高基本藥物的可及性、質(zhì)量和合理使用。國內(nèi)對基本藥物制度研究較深入的學者主要有三部分。其一是經(jīng)濟學者，主要有顧昕、余暉、朱恒鵬，比如顧昕側(cè)重從醫(yī)療保險角度關(guān)注基本藥物制度改革①顧昕：《中國基本藥物制度的治理變革》，《中國行政管理》2009年第11期。；余暉側(cè)重從制度經(jīng)濟學角度關(guān)注基本藥物的供應(yīng)保障體系②中國經(jīng)濟體制改革研究會新醫(yī)改課題組：《基本藥物制度的戰(zhàn)略選擇》，http：//www.chinahealthreform.org/attachments/670_edm－20081124－www.chinahealthreform.org.pdf.pdf.；朱恒鵬更關(guān)注基本藥物零差率在經(jīng)濟學上的可行性及存在的問題③朱恒鵬、姚宇、杜創(chuàng)、程錦錐：《藥品零差價基層遇阻》，《中國醫(yī)院院長》2010年第13期。。其二是衛(wèi)生政策學者，主要有胡善聯(lián)、葉露、張新平等人，其中胡善聯(lián)影響較大，世界銀行2010年促進中國醫(yī)改的政策報告中有兩篇是其執(zhí)筆的基本藥物政策相關(guān)研究④World Bank.Financing，pricing，and utilization of pharmaceuticals in China：the road to reform policy.China health policy notes，No.1.1，June 2010.http：//go.worldbank.org/B0M94K1XS0：11－12.World Bank.A generic drug policy as cornerstone to essentialmedicines in China.China health policy notes，No.4.1，June 2010.http：//go.worldbank.org/B0M94K1XS0：10－12.；葉露曾經(jīng)以《基本藥物政策研究》為題進行過相關(guān)博士論文的研究⑤葉露國：《家基本藥物政策研究》，復(fù)旦大學出版社2009年版，第5－20頁。，張新平也曾經(jīng)指導過相關(guān)方面的兩篇博士論文⑥劉利群：《促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性策略研究》，華中科技大學博士論文，2009年。李萍：《改善農(nóng)村地區(qū)基本藥物可獲得性策略研究》，華中科技大學博士論文，2009年。。其三，是藥事管理學學者，主要有吳蓬、楊世民等人，吳蓬等人對于基本藥物制度的監(jiān)測指標進行了研究，楊世民曾經(jīng)開展了WHO/HAI標準調(diào)查。

目前，國內(nèi)外文獻尚缺少系統(tǒng)地揭示基本藥物制度影響機構(gòu)、個體行為機制的理論和實證研究，另外，很多政策和建議因缺少因果機制的科學證據(jù)而導致應(yīng)用范圍或應(yīng)用價值有限。作為一個推進，本項研究試圖研究基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的具體機制，基于實證研究發(fā)掘影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的關(guān)鍵變量，通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為轉(zhuǎn)變的探討尋求促進農(nóng)村地區(qū)基本藥物制度完善的有效路徑。

2010年2月，山東省發(fā)布《關(guān)于印發(fā)山東省推行國家基本藥物制度的實施意見的通知》，明確了山東省建立國家基本藥物制度的改革框架。自2010年3月1日起，山東省25個區(qū)的274個政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和27個縣（市）的408個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院先行實施國家基本藥物制度，總體覆蓋率超過37%。為了緩解改革之初基層醫(yī)療機構(gòu)運營困難的問題，2010年7月山東省衛(wèi)生廳、醫(yī)改辦印發(fā)了《關(guān)于實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在過渡期內(nèi)配備使用非基本藥物有關(guān)問題的通知》，規(guī)定一年過渡期內(nèi)每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分別配備使用不超過60種和30種非基本藥物，并實行零差率。針對規(guī)模較大和具有?？铺厣幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物制度業(yè)務(wù)受限問題，擬定了《關(guān)于對較大規(guī)?；蚓哂刑厣珜？频泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行分類管理的指導意見（試行）》。章丘市是山東省濟南市的縣級市，面積1855平方公里，人口100.8萬，2008年衛(wèi)生總費用2772.85萬元，人均27.62元，在全省140個縣（區(qū)）中排名79位，處于中間位置。章丘市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）21處衛(wèi)生院于2010年3月15日零點實施基本藥物零差價銷售。本項研究選取章丘市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，基于章丘市是山東省基本藥物制度試點地區(qū)，具有代表性。我們的問題是：在基本藥物制度運行過程中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為發(fā)生了什么轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變與基本藥物制度的關(guān)鍵變量有什么關(guān)系，這種轉(zhuǎn)變又將如何影響制度運行的效果?本文將通過探討基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的機制來回答這些問題，這不僅有助于為基本藥物制度的運行增加理論和實證解釋，也有利于我國調(diào)整基本藥物政策，使國家基本藥物制度更好地融入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制。

我們根據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展水平在章丘市三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——明水衛(wèi)生院、棗園衛(wèi)生院和官莊衛(wèi)生院開展調(diào)研，共調(diào)查、訪談了11名衛(wèi)生系統(tǒng)行政管理人員、174名醫(yī)生和102名患者。在調(diào)研中，我們以制度經(jīng)濟學和社會學有關(guān)制度研究的相關(guān)理論為基礎(chǔ)，通過理論研究建立基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的機制模型，然后通過現(xiàn)場問卷調(diào)查以及半結(jié)構(gòu)式訪談，采取定性研究與定量研究相結(jié)合的方法進行實證研究，資料主要來源于政策文件及文獻研究。數(shù)據(jù)錄入采用Excel軟件進行雙錄入，采用spss16.0軟件進行統(tǒng)計分析。半結(jié)構(gòu)式訪談由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員根據(jù)訪談提綱對訪談對象進行面對面訪談，并對訪談進行全程錄音，訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，并對其進行內(nèi)容分析、歸類。

二、研究假設(shè)及其驗證

1、研究假設(shè)

根據(jù)新制度主義經(jīng)濟學家諾斯的理論，制度包括正式規(guī)則和非正式規(guī)則，組織的績效取決于兩者的聯(lián)合作用①諾斯：《制度、制度變遷與經(jīng)濟績效》，格致出版社2008年版。。一個制度之所以能良好運行，正式規(guī)則的設(shè)計與運行非常重要，但是如果忽略了非正式規(guī)則，正式規(guī)則將很難發(fā)揮作用。另外，我們通過文獻研究篩選出相關(guān)制度變量，通過現(xiàn)場預(yù)調(diào)查確認了影響程度比較高的變量，并通過咨詢專家最終在模型中（如圖1）選擇對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院影響最大的“基本藥物目錄遴選、零差價、財政補償政策以及非正式規(guī)則”為制度關(guān)鍵變量，這些變量之間的聯(lián)合作用會共同決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的策略選擇（忠誠、呼吁、退出），最終影響基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為”主要包括機構(gòu)和個體（主要是醫(yī)生）的行為。組織行為學家馬奇、西蒙認為組織中成員的行為包括：遵守組織的規(guī)范，并好好服務(wù)；留在組織，但不按規(guī)范服務(wù)；留在組織，但不服務(wù)；離開組織②馬奇、西蒙：《組織》，機械工業(yè)出版社2007年版。。赫希曼認為作為調(diào)節(jié)經(jīng)濟的兩個主角，退出與呼吁，即市場與非市場力量、經(jīng)濟機制與政治機制，就重要程度而言并無高低之分③赫希曼：《退出、呼吁與忠誠》，經(jīng)濟科學出版社2001年版。。這些為我們界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為提供了理論框架。

圖1 基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的研究路徑

借鑒諾斯和馬奇等人的理論，圖1勾畫了本項研究的理論路徑。這一研究路徑得以成立的前提如下：首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)及其中的個體各有其利益，在基本藥物制度運行中目的均在于提高收益、減少成本，從而最大化其凈收益；其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對制度變革有多種替代手段可以利用，這些替代手段往往不是基本藥物制度明文規(guī)定的，而是植根于一定經(jīng)濟、文化、政治背景下的非正式規(guī)則中，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為會隨著制度的變遷而轉(zhuǎn)變。另外，我們通過文獻研究篩選出相關(guān)制度變量，通過現(xiàn)場預(yù)調(diào)查和咨詢專家確認了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院影響最大的制度關(guān)鍵變量。這些變量之間的聯(lián)合作用共同決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為選擇（忠誠、呼吁、退出），最終影響基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。制度變量的干預(yù)，會激勵衛(wèi)生院和醫(yī)生的行為，這些行為會產(chǎn)生相應(yīng)的收益和成本，衛(wèi)生院和醫(yī)生會進行策略性選擇對自己有利的政策路徑，最終使政策實施出現(xiàn)意料外的結(jié)果。因此，基本藥物制度持續(xù)運行的關(guān)鍵在于通過調(diào)整關(guān)鍵制度變量尋找到社會利益、個人利益的最佳結(jié)合點，產(chǎn)生最好的組織形式及激勵結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，本項研究提出了以下假設(shè)：

假設(shè)1（呼吁機制）：基本藥物目錄遴選過少會減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展的業(yè)務(wù)，易引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取替代選擇，從而有害于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

假設(shè)2（退出機制1）：基本藥物零差價會直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會采取替代選擇，從而有害于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

假設(shè)3（退出機制2）：非正式規(guī)則的出現(xiàn)會彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入損失，會使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院偏離基本藥物制度所需要的行為，從而有害于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

假設(shè)4（忠誠機制）：財政補償政策會直接彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因藥物零差價銷售而損失的收入，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取基本藥物制度所需要的行為，從而有利于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

2、基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響機制

那么，這些假設(shè)在章丘市有沒有得到驗證呢?我們通過對現(xiàn)場調(diào)查資料結(jié)果的歸納總結(jié)，對影響機制模型推導出的研究假設(shè)進行實證檢驗。

（1）基本藥物目錄遴選影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“呼吁機制”

基本藥物目錄對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響?；舅幬镏贫?010年3月在山東實施后，起初的兩個月運轉(zhuǎn)非常困難。根據(jù)章丘市衛(wèi)生局業(yè)務(wù)科科長的訪談可見，基本藥物目錄品種數(shù)在實施之初確實對衛(wèi)生院一般診療業(yè)務(wù)產(chǎn)生了一定影響，并且衛(wèi)生院采取呼吁手段爭取政府財政補助或其他手段來維持生存。但是后期隨著患者和醫(yī)生用藥習慣的形成，逐漸趨于穩(wěn)定。2010年7月，山東省允許使用一部分非基本藥物后，又出現(xiàn)了新一輪的需求釋放。5月后逐漸平穩(wěn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為對患者的影響。患者對基本藥物制度的了解情況，58.4%被調(diào)查者表示不了解或沒有聽說過，表示非常了解的人數(shù)僅占0.6%；患者對藥品價格的評價情況，就診患者普遍反映約三分之一的藥品價格有所下降，其中13%的藥品價格下降明顯，不到十分之一的藥品價格上漲，其余則基本持平；患者對基本藥物質(zhì)量滿意度情況：37%的就診患者認為基本藥物物有所值，60%認為基本藥物的質(zhì)量和其他藥品一樣，3%認為基本藥物的質(zhì)量不好；患者對基本藥物質(zhì)量滿意度情況：44.0%就診患者能滿足需要，45.0%基本滿足需要，尚有11.0%不能滿足需要（《基本藥物相關(guān)制度變量對患者的影響分析》）。

從上我們可以總結(jié)出基本藥物目錄遴選對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生的影響機制（圖2）?；舅幬锬夸涘噙x導致基本藥物品種比實施基本藥物制度之前減了很多，其主要影響路徑有三條：其一，通過影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特色?？茦I(yè)務(wù)、影響到就診患者向縣級以上醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)院分流，導致衛(wèi)生院收入減少，另外也使病人的就醫(yī)負擔增加；其二，通過影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般診療業(yè)務(wù)，主要導致優(yōu)質(zhì)患者到社會藥店購買所需藥品或直接到其他醫(yī)療機構(gòu)就診，從而造成醫(yī)院這部分收入的流失；其三，調(diào)查顯示有33.3%的醫(yī)生認為影響較大，這些醫(yī)生由于用藥習慣受到影響，可能短時期難以接受基本藥物品種，導致醫(yī)生認為一般診療服務(wù)難以開展，從而影響本來可以在本機構(gòu)就診的患者就診，另外可能導致醫(yī)生不開具基本藥物處方，導致基本藥物不可及，也可能會出現(xiàn)合理用藥問題。以上結(jié)論在上述對現(xiàn)場調(diào)查資料分析過程中均有驗證，同時本結(jié)論也驗證了假設(shè)1。

圖2 基本藥物目錄遴選影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的呼吁機制

（2）基本藥物零差價影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“退出機制1”

基本藥物零差價對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響?；舅幬锪悴顑r主要直接影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入，2009年前三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入數(shù)額都是逐年增加，自2009年實施基本藥物制度后截至到2010年，藥品收入數(shù)額有較大幅度下降，尤其是對于藥品收入占較大比重的官莊衛(wèi)生院來說，藥品收入比例由2009年的40.32%下降到2010年的29.97%，導致業(yè)務(wù)收入大量減少（《樣本衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)表（2006－2010）》）。在財政補貼不到位的情況下，為了彌補基本藥物零差價造成的收入損失，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會采用策略行為，通過加大醫(yī)療服務(wù)的工作量、增加醫(yī)療收入來籌資運營資金，這可能是一種不利于制度持續(xù)發(fā)展的、有悖于制度本身目的的“退出”機制。在藥品收入并不占主體的醫(yī)院，由于其醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)水平比較高，有能力通過工資激勵機制的設(shè)計來引導醫(yī)生增大醫(yī)療服務(wù)量的方式來彌補業(yè)務(wù)收入的損失。對于藥品收入占主體、醫(yī)療收入處于劣勢的衛(wèi)生院，這種策略性行為不一定奏效，有可能會從其他不進行零差率控制的醫(yī)療領(lǐng)域來增加收入?，F(xiàn)場調(diào)查過程中觀察到患者輸液的情況比較普遍，由于輸液器需要收費，這可能是一種彌補收入的替代選擇。另外，門診收入對業(yè)務(wù)收入的彌補作用并不大。對門診量變化的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實行國家基本藥物制度之后，醫(yī)生感到門診量大幅增加的僅占6.20%，還有5.1%的醫(yī)生反映門診量有所下降。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為對患者的影響。調(diào)查顯示反映基本藥物可以滿足需求的患者占89%，顯然基本藥物零差價對基本藥物可及性的影響不大。但是患者的就醫(yī)結(jié)構(gòu)發(fā)生了一定變化，醫(yī)療服務(wù)費用負擔相對增加，就醫(yī)負擔是否會增加、是否存在不合理用藥問題需要繼續(xù)觀察（《基本藥物相關(guān)制度變量對患者的影響分析》）。

從上我們可以概括出農(nóng)村地區(qū)基本藥物零差價影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的機制（圖3）：基本藥物零差價會導致門診收入增加，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為產(chǎn)生正向激勵；同時，該政策也會導致住院收入減少，更為顯著的影響是會導致藥品收入減少，從而產(chǎn)生負向激勵；現(xiàn)場調(diào)查和文獻研究中發(fā)現(xiàn)負向激勵要遠大于正向激勵，從而會使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的行為產(chǎn)生扭曲，產(chǎn)生不利于基本藥物制度持續(xù)運行的“退出”行為。這種行為主要有：增加醫(yī)療服務(wù)收入，嚴重的情況下可能誘導患者進行醫(yī)療服務(wù)；采用不在零差率范圍內(nèi)的醫(yī)療器械或衛(wèi)生耗材來彌補收入。這兩種行為，最終都會對基本藥物制度的政策目標可及、可負擔、合理用藥產(chǎn)生負面影響。以上結(jié)論驗證了假設(shè)2。

圖3 基本藥物零差價影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的退出機制

（3）非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“退出機制2”

非正式規(guī)則在本文中主要指政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在特定經(jīng)濟、文化、政治背景下形成的習慣、慣例等。非正式規(guī)則的采用將會削弱制度本應(yīng)有的效果，非正式規(guī)則最重要的一種即我們上面所分析的醫(yī)生或患者的用藥習慣，這是行為中的人意識不到的一種行為，可以采取培訓或教育的方法進行矯正。另外還有一些屬于“潛規(guī)則”的范疇。非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的機制（圖4）是：基本藥物會通過業(yè)務(wù)收入減少、工資收入減少的方式分別對衛(wèi)生院、醫(yī)生行為產(chǎn)生負向激勵，從而為非正式規(guī)則的介入創(chuàng)造了機會。而非正式規(guī)則一旦介入，衛(wèi)生院和醫(yī)生都會出現(xiàn)導致他們實質(zhì)上“退出”的行為。上述研究驗證了非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的假設(shè)3。

圖4 非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“退出”機制

（4）財政補償政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“忠誠機制”

基本藥物財政補償政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響。基本藥物財政補償政策主要影響機構(gòu)的運行、醫(yī)生個人的工資收入。71.20%的醫(yī)務(wù)人員認為財政補償不能到位仍然是基本藥物制度實施的主要阻力，可見解決資金到位和相關(guān)政策的制定與落實，是基層醫(yī)務(wù)人員最強烈的呼聲，是保證國家基本藥物制度實施的必要前提。

表1 2010年山東省章丘市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資發(fā)放情況

在醫(yī)生收入情況的調(diào)查中，被調(diào)查者中有74%表示工資能夠足額發(fā)放，另有26%的醫(yī)務(wù)人員工資未能按時發(fā)放。章丘市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資平均水平雖然高于中小學教師（3.5萬元），但是實際發(fā)放到位的工資絕對值和發(fā)放率都要比中小學教師低（中小學教師工資100%發(fā)放），人均實發(fā)工資僅占檔案工資比例的一半左右，主要原因是實施基本藥物制度之后，藥品“零差率”銷售導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利潤大大降低，而財政補助難以彌補造成的資金缺口。對于其他渠道（比如增設(shè)藥事服務(wù)費）補貼衛(wèi)生院運營的可能性，調(diào)查中有醫(yī)生認為部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)可能有進行基本藥物財政補助的能力。

基本藥物財政補償政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的機制。基本藥物財政補償如果不到位，將難以抵消基本藥物目錄品種減少和零差價銷售對衛(wèi)生院收入造成的沖擊，而尋求其他渠道補償所造成的損失，或有悖于基本藥物政策目標的實現(xiàn)，或不具有普遍性?；舅幬镓斦a償機制的關(guān)鍵在于使衛(wèi)生院的個體利益與社會利益相一致，即通過正向激勵滿足衛(wèi)生院和醫(yī)生的個體利益，使其行為忠誠于基本藥物制度，最終對基本藥物制度的政策目標產(chǎn)生正面影響（圖5）。該機制在一定程度上驗證了假設(shè)4。

圖5 基本藥物財政補償政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的忠誠機制

三、基本藥物制度融入農(nóng)村衛(wèi)生體制的政策建議

1、確保財政補償及時、足額到位并可持續(xù)

基本藥物實行零差率銷售后，財政補助不到位嚴重影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營，所以財政補助尤為關(guān)鍵。現(xiàn)階段有必要在“以獎代補專項資金”的基礎(chǔ)上，建立穩(wěn)定、持續(xù)的中央政府補助機制；省、市、縣級財政也要為基本藥物制度的運行建立數(shù)額明確、長期的政府投入機制；同時要加強中央、省、市向縣級轉(zhuǎn)移支付的運行機制。具體而言，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的直接投入主要用于四個方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置支出由財政通過項目預(yù)算的方式來安排；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由政府通過購買服務(wù)的方式給予補助；三是支付符合國家規(guī)定的離退休人員離退休費；四是核定收支后的差額補助，即在核定任務(wù)的基礎(chǔ)上核定機構(gòu)的正常業(yè)務(wù)收支，對于核定收支后的差額部分，由財政在績效考核的基礎(chǔ)上予以補助，差額補助的核定要充分考慮基本藥物零差率銷售等多種因素。當然，對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實行徹底的、規(guī)范的預(yù)算，“收支兩條線”政策也是轉(zhuǎn)變其補償機制的路徑之一，但鑒于其可能影響醫(yī)務(wù)人員積極性和機構(gòu)運行效率，并不宜把“收支兩條線”作為改革的普遍目標模式。同時，所有政府補助資金分配要建立在績效考核的基礎(chǔ)上，一方面保證醫(yī)務(wù)人員工資的足額發(fā)放，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營困難問題；另一方面也可以使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于制度的運行形成良好的預(yù)期，從而使他們忠誠于基本藥物制度的政策目標。

2、構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員的有效激勵機制

現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員的工資未能足額發(fā)放，衛(wèi)生院主要采取以創(chuàng)收為導向的績效工資，這可以借鑒義務(wù)教育中教師績效工資的考核辦法。因此現(xiàn)在最重要的是設(shè)計良好的激勵機制，即現(xiàn)有工資體系要向以任務(wù)為導向的績效工資轉(zhuǎn)變。為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，需要根據(jù)不同崗位的責任、技術(shù)勞動的復(fù)雜性和承擔風險的程度以及工作量的大小等不同情況，將管理要素、技術(shù)要素、責任要素一并納入分配機制中，重點傾向于臨床一線、關(guān)鍵崗位，向有突出貢獻的醫(yī)務(wù)人員傾斜，打破改革后人員工資在財政補償情況下易出現(xiàn)的“平均主義，大鍋飯”現(xiàn)象，使醫(yī)院的分配機制對內(nèi)具有公平性，對外具有競爭性。醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員中實施績效管理可以采取建立短期績效考核辦法，按月份或年度核算醫(yī)務(wù)人員的獎勵額度，最好和最差的績效工資絕對差額要超過1000元/月才可能會有效果，實施獎金核算辦法最好進行精細核算，目的是充分調(diào)動各級人員責任意識，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部管理機制。

績效考核在衛(wèi)生系統(tǒng)已運行多年，但往往流于形式，在評優(yōu)評先中起參考作用。現(xiàn)在，把考核結(jié)果與衛(wèi)生院的撥款、員工的工資收入掛鉤，考核委員會必須認真對待，堅持“公開、公平、公正”的原則。一是堅持考核標準、程序、結(jié)果公開；二是考核標準盡可能多一些定量指標，少一些定性指標；三是建立考核責任追究制度，對在考核過程中厚此薄彼，考核結(jié)果顯失公正，造成不良影響的，追究考核人員責任；四是建立考核申訴制度，衛(wèi)生院對政府層面的考核、員工對單位層面考核結(jié)果不滿或認為考核標準運用不當、有失公平的，允許向考核委員會申訴。

在以往的考核過程中，考核人員的態(tài)度不認真，考核形式單一化，敷衍了事；同時考核結(jié)果不會對考核對象的工作報酬和職務(wù)升遷產(chǎn)生任何影響，從而失去了考核的目的。在基本藥物零差率銷售下，績效考核結(jié)果必須與撥款、分配直接掛鉤，這樣才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能打破以往平均主義思想，使新“醫(yī)改”政策真正惠及廣大群眾，否則會功虧一簣。

在績效考核分配中，要兼顧效率與公平。差距過大，可能導致內(nèi)部矛盾激化，造成職工隊伍不穩(wěn)；差距過小，激勵作用不大?？冃Х峙浔仨殘猿植罹噙m當?shù)脑瓌t，既要激發(fā)職工積極性，又要防止分配不公的傾向。

為了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進行更好的正向激勵，一個比較完善的激勵體系是十分重要的，但前提還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盡快實現(xiàn)“定員、定崗、定編”。

3、完善提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平和服務(wù)能力

提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平和服務(wù)能力的途徑主要有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目、促進特色醫(yī)療服務(wù)項目的開展、支持患者康復(fù)服務(wù)項目的開展。首先，應(yīng)該結(jié)合當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，綜合考慮提高醫(yī)療服務(wù)水平對其競爭能力的影響來科學界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以提供的醫(yī)療服務(wù)項目；其次，減輕基本藥物制度目錄藥品品種的限制，促進特色醫(yī)療服務(wù)的開展。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類較少，可針對這種情況允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請該特色醫(yī)療服務(wù)所需要的藥品品種，但是要嚴格限制這些藥品的加成比例或者實行零差率。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類很多，那么這種類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以允許轉(zhuǎn)型為專科醫(yī)院，原有提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的部分仍然按基本藥物政策管理，特色服務(wù)部分按有關(guān)規(guī)定管理，或者可以設(shè)立醫(yī)院第二藥房或零售藥店，銷售?？菩枰哪夸浲馑幤?。

4、尊重各地制度設(shè)計的多樣性

制度的運行不僅取決于國家基本藥物制度，而且取決于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的非正式規(guī)則。非正式規(guī)則在短期內(nèi)無法改變，因而應(yīng)該在非正式規(guī)則不影響基本藥物制度長遠運行的前提下，避免非正式規(guī)則對基本藥物制度的沖擊，并且注意監(jiān)測各種關(guān)鍵制度變量對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響，并及時進行評估，從而為國家基本藥物制度下一階段政策調(diào)整提供信息。這樣可以緩解地方政府實行基本藥物零差率后的財政壓力，也有利于更好的制度創(chuàng)新形式在實踐中出現(xiàn)。在這一過程中，特別注意要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際運行情況，采取有針對性的政府補助政策。

5、加強監(jiān)測和督導

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用的增加籌資的非正式規(guī)則包括利用零差率范圍之外的中藥材、中藥飲片等藥品以及衛(wèi)生材料等醫(yī)療器械來獲得加成收入；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與私人診所或零售藥店合謀，誘導消費者到私人診所或零售藥店獲得基本藥物的替代品（非基本藥物）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與私營醫(yī)院合謀，誘導消費者到私營醫(yī)院就醫(yī)等。對于基本藥物目錄范圍之外藥品和衛(wèi)生材料的藥品加成，各省的政策不同，并且沒有違反基本藥物政策，所以只能監(jiān)測其使用量和加成情況，必要情況下可以實行零加成。對于后面兩種情況，則屬于違反政策的情況，要通過督導發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生采取這種對策的影響因素，然后采取相關(guān)政策來應(yīng)對。

6、加強對基本藥物制度的宣傳

加強基本藥物信息宣傳，讓公眾與醫(yī)務(wù)人員全面了解實施基本藥物制度的目的、意義及其在新醫(yī)改中的地位。要堅持正確的輿論導向，通過各種方式加強宣傳，使廣大人民群眾了解改革和惠民政策帶來的好處，爭取社會各界的廣泛支持和參與。要制定分類培訓計劃，開展對各級各類人員的業(yè)務(wù)培訓，為制度的順利實施創(chuàng)造條件，發(fā)揮基本藥物制度在實施中應(yīng)有的作用。主要目的在于通過廣泛深入的宣傳引導工作，使廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾更好地了解、接受并支持國家基本藥物制度，促進基本藥物合理、優(yōu)先使用，保障人民群眾用藥安全，確保國家基本藥物制度的順利實施。主要措施包括：其一，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合推行國家基本藥物制度進展情況，突出宣傳主題，制定宣傳計劃，積極開展宣傳工作，加強指導檢查，強化宣傳效果。通過電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等各類媒體，采取新聞報道、訪談、公益廣告、開設(shè)宣傳專欄、懸掛條幅、電子顯示屏、制作板報、發(fā)放宣傳單、簡報等多種形式開展宣傳工作。其二，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加大合理用藥培訓力度，至少組織一次合理用藥培訓，統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變觀念，合理、優(yōu)先使用基本藥物。結(jié)合今年世界衛(wèi)生日的主題（控制抗菌藥物耐藥性）和抗菌藥物的應(yīng)用專項整治行動，重點加強抗菌藥物合理應(yīng)用培訓，認真分析和解決抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題。嚴格醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗菌藥物分級使用審批制度，嚴格處方點評制度，避免亂用、濫用和盲目使用抗菌藥物。其三，醫(yī)學院校加大對在校醫(yī)學生的宣傳教育，在教學的過程中加入國家基本藥物制度相關(guān)內(nèi)容，引導學生正確認識國家基本藥物制度，培養(yǎng)廣大醫(yī)學生樹立合理用藥、科學用藥、優(yōu)先使用基本藥物的觀念。

總之，國家基本藥物制度在農(nóng)村的運行關(guān)系到千千萬萬農(nóng)村居民的福祉，而受制度激勵所產(chǎn)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的轉(zhuǎn)變關(guān)系到基本藥物制度能否順利融入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。山東省章丘市的調(diào)查顯示，基本藥物遴選、零差率銷售政策、非正式規(guī)則導致衛(wèi)生院采取呼吁或退出行為來改變其面臨的成本或收益，而財政補償及績效工資的設(shè)計是實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院忠誠于制度的根本途徑。因此，國家基本藥物制度融入農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵是通過財政補助、績效工資的激勵機制設(shè)計改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵結(jié)構(gòu)，也需要輔之以其他政策工具來影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本或收益來使其行為向有利于政策目標的方向轉(zhuǎn)變。