子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同MR序列診斷研究

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率文獻(xiàn)報(bào)道為3.9%～18.2%[1，2]?即使是術(shù)前診斷為臨床Ⅰ期的患者,也會(huì)有 1.53%～6%[3，4]的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率?因此，術(shù)前對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確的檢出和判斷，是影像學(xué)的一項(xiàng)重要任務(wù)?

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集 2006-01-01～2009-12-31在北京大學(xué)第一醫(yī)院行診刮確診為子宮內(nèi)膜癌，并于北京大學(xué)第一醫(yī)院磁共振室行MR術(shù)前檢查的病例?入組條件：①在北京大學(xué)第一醫(yī)院行手術(shù)治療；②MR與手術(shù)時(shí)間間隔＜1個(gè)月；③在MR檢查和手術(shù)之間未行化療等輔助治療；④手術(shù)獲得淋巴結(jié)病理結(jié)果?共49例患者符合入組條件?49例入組患者的年齡36～74歲，平均年齡56.4歲，中位年齡56歲?15例未絕經(jīng)，34例已經(jīng)絕經(jīng)?按2009年FIGO分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期12例，Ⅱ期9例，Ⅲa期0例，Ⅲb期0例，Ⅲc期6例，Ⅳ期1例（圖1）?

圖1 盆腔淋巴結(jié)手術(shù)患者的FIGO分期

1.2 MR檢查方案 使用GE 3TSigna1.5T/3.0T磁共振掃描儀行MRI檢查?盆腔MRI檢查以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部相控陣線圈為接收線圈?軸位?冠狀位和矢狀位脂肪抑制改良快速自旋回波（FSE-XL）T2W I掃描：TR 3 000ms，TE 119.9ms；帶寬41.7kHz；層厚5mm；層距0.5mm；視野（FOV）30cm；激勵(lì)次數(shù)（NEX）4次；距陣288×256?軸位T1W I掃描：TR 600ms，TE 8.9ms；層厚5mm；層距0.5mm；FOV 30cm；NEX 4；距陣320×192?DW I采用EPI-DW I采集，b值800s/mm2：TR 4 000ms，TE 57.4ms；帶寬250kHz；層厚5mm；層距0.5 mm；FOV 30cm；NEX 4；距陣128×128?

1.3 病理及手術(shù) 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)手術(shù)方式有3種，為淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴結(jié)活檢術(shù)及淋巴結(jié)取樣術(shù)?每個(gè)患者、每側(cè)盆腔淋巴結(jié)分為6組：髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔和閉孔窩淋巴結(jié)。左右兩側(cè)共 12組淋巴結(jié)?記錄活檢或取樣的淋巴結(jié)的部位本研究不評(píng)價(jià)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)情況?49例術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)處理的患者中，47例行淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例接受淋巴結(jié)活檢術(shù)；1例行右側(cè)閉孔淋巴結(jié)活檢，1例行3組淋巴結(jié)活檢（雙側(cè)髂外淋巴結(jié)及左側(cè)閉孔淋巴結(jié)）?無(wú)患者行淋巴結(jié)取樣術(shù)?最終共獲得 568組淋巴結(jié)?

1.4 圖像分析 對(duì)應(yīng)病理淋巴結(jié)分組，分別評(píng)價(jià)每個(gè)患者雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔和閉孔窩淋巴結(jié)，共12組?對(duì)于淋巴結(jié)活檢或取樣術(shù)的患者圖像，僅評(píng)價(jià)有病理結(jié)果的淋巴結(jié)組?49例患者中40例患者有b值為800s/mm2的圖像?

T1W I、T2W I及DW I圖像，以軸位圖像為標(biāo)準(zhǔn)，記錄是否檢出淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的短徑?并輔助冠狀位T2W I及矢狀位T2W I圖像，進(jìn)行檢出和測(cè)量?MR盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)以短徑＞1cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)?

計(jì)算各序列檢出淋巴結(jié)診斷的正確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值?以短徑 1cm為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各序列對(duì)所有有病理結(jié)果淋巴結(jié)組的診斷的正確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值?

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)病理結(jié)果 568組淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果中，有16組證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?其中，髂總淋巴結(jié)2組，髂外淋巴結(jié)6組，閉孔淋巴結(jié)2組，髂內(nèi)淋巴結(jié)2組，閉孔窩淋巴結(jié)2組，腹股溝深淋巴結(jié)2組?6例存在淋巴轉(zhuǎn)移的患者中，存在深肌層浸潤(rùn)4例，淺肌層浸潤(rùn)2例，全部6例患者均存在宮頸浸潤(rùn)，存在卵巢轉(zhuǎn)移的患者有2例?具體情況見(jiàn)表1。

2.2 MR檢出淋巴結(jié)的情況 T1W I檢出16組淋巴結(jié)，其中12組存在轉(zhuǎn)移?T2W I檢出29組，其中14組為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?DWI檢出33組，其中14組為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率最低的為T1W I（12/14，75%），T2W I和DW I的檢出率相同（均為14/16，87.5%）。

2.3 MR檢出淋巴結(jié)大小 T1W I檢出的所有16組淋巴結(jié)的平均大?。憾虖降木禐?11.18±3.60mm（5～15mm）?T2W I檢出所有29組淋巴結(jié)的平均大小：短徑的均值為9.19±3.76mm（4～15mm）?DW I檢出淋巴結(jié)短徑的均值為 8.74±4.01mm（3～15mm）?？蓹z出的淋巴結(jié)最小徑線T1W I為5mm， T2W I為4mm，DW I為3mm?不同序列可見(jiàn)檢出的淋巴結(jié)短徑分布的個(gè)值散點(diǎn)圖見(jiàn)圖2?

2.4 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出情況 1組淋巴結(jié)T1W I?T2W I及DW I均未能檢出，為閉孔窩淋巴結(jié)（病例6）。1組僅T2W I檢出，為髂總淋巴結(jié)，原因?yàn)槲恢幂^高，軸位圖像未能包括，T2W I冠狀可以檢出（病例4）。2組淋巴結(jié)T2W I及DW I均檢出，但T1W I未能檢出，分別為髂外（病例4）和腹股溝深淋巴結(jié)（病例5），淋巴結(jié)大小分別為6.7mm×9.2mm和 7.3mm×12mm?另有1組腹股溝深淋巴結(jié)（病例3）T1W I及DW I上可檢出，但T2W I上未能檢出，大小為6.4mm×7mm?15組MR檢出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，3組淋巴結(jié)短徑＜1cm，只能在部分序列中檢出，3組淋巴結(jié)分別為腹股溝深（2組）和髂總（1組）淋巴結(jié)，DW I檢出2組腹股溝深淋巴結(jié)，另外1組髂總淋巴結(jié)未能檢出，原因?yàn)閽呙璺秶茨芎w。檢出的15組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑分布情況見(jiàn)圖3。

表1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況及不同MR序列診斷

圖2 不同序列檢出淋巴結(jié)短徑分布的個(gè)值散點(diǎn)圖

圖3 檢出的15組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑分布的個(gè)值散點(diǎn)圖

2.5 不同序列對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷評(píng)價(jià) 以短徑＞1cm為診斷界值，不同序列對(duì)已檢出的淋巴結(jié)進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)，正確度最高的為DW I序列，為87.9%。T1W I的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，分別為91.7%和91.7%；DW I的特異度和陰性預(yù)測(cè)值最高，分別為 90%和90%，見(jiàn)表2。

對(duì)于有病理結(jié)果的所有淋巴結(jié)，診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)正確度最高的是T1W I和T2W I，均達(dá)98.9%，T2W I的靈敏度最高和陰性預(yù)測(cè)值最高，分別為 75%和 99.3%。T1W I的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，分別為 99.8%和91.7%。以患者為單位，T1W I及T2W I診斷的正確率及陰性預(yù)測(cè)值最高。DW I診斷的靈敏度最高（表3、表4）。

表2 不同序列對(duì)檢出淋巴結(jié)的診斷

表3 MR不同序列對(duì)所有淋巴結(jié)組的診斷評(píng)價(jià)

表4 以患者為單位MR不同序列對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床及病理 本組研究回顧性收集了在北京大學(xué)第一醫(yī)院有 MR影像資料和手術(shù)病理的患者，49例患者中6例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約為 12.2%。以淋巴結(jié)分組為單位,則在 568組淋巴結(jié)中，有16組存在轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為2.8%?我們選擇的對(duì)象中不包括晚期內(nèi)膜癌臨床采用輔助治療，或在手術(shù)前（MR檢查之后）行化療的患者?因此，患者FIGO分期以早期為主?

子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病灶位于宮體者以髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主；病灶累及宮頸者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則主要是在閉孔、髂內(nèi)、髂外進(jìn)而至髂總淋巴結(jié)?文獻(xiàn)報(bào)道髂外淋巴結(jié)是最易受累的淋巴結(jié)[5]?本組16組陽(yáng)性淋巴結(jié)中，髂總淋巴結(jié)2組、髂外淋巴結(jié)6組、閉孔淋巴結(jié)2組、髂內(nèi)淋巴結(jié) 2組、閉孔窩淋巴結(jié)2組、腹股溝深淋巴結(jié)2組。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很多危險(xiǎn)因素，如深肌層浸潤(rùn)、宮頸浸潤(rùn)、附件轉(zhuǎn)移等。本組6例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，均存在宮頸浸潤(rùn)，且有4例存在深肌層浸潤(rùn)，2例存在卵巢浸潤(rùn)。提示影像學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有上述征象的患者。要特別注意在圖像中識(shí)別淋巴結(jié)。

3.2 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)和各序列的診斷效力

3.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)采取合適的治療方式很重要，但是對(duì)于淋巴結(jié)的準(zhǔn)確診斷較為困難。目前，常規(guī)MR、CT對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷還是基于形態(tài)學(xué)，人們嘗試不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)以提高靈敏度，最小徑、最大徑、最大徑/最小徑等指標(biāo)均曾被提出作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前比較認(rèn)可的是最小徑的測(cè)量。最小徑為 1cm的標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較低，但是既往提出的5mm、6mm、8mm等診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度均未能得到廣泛認(rèn)可[6]。因此，本研究在進(jìn)行不同序列的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷部分仍采用短徑＞1cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 各序列的診斷評(píng)價(jià)比較 本研究以短徑 1cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于已檢出的淋巴結(jié)定性診斷正確度最高的是DW I序列。T1W I的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高,特異度和陰性預(yù)測(cè)值最低，反之DW I的特異度和陰性預(yù)測(cè)值最低。這是因?yàn)镈W I檢出的淋巴結(jié)組數(shù)（33組）要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于T1W I的16組，因此DW I檢出的淋巴結(jié)中，陰性淋巴結(jié)較多，可見(jiàn)DW I可以提高診斷的特異度。但是對(duì)于所有淋巴結(jié)，DW I的各個(gè)診斷指標(biāo)均沒(méi)有顯示出優(yōu)于常規(guī)MR。所有淋巴結(jié)組的準(zhǔn)確度T1W I和T2W I都達(dá)到了98.1%，T2W I的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值高，T1W I的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異度高。各診斷指標(biāo)均較高，是因?yàn)楸窘M子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，陰性淋巴結(jié)數(shù)量較多，會(huì)提高診斷的正確度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值。利用形態(tài)學(xué)判斷，主要是由于假陽(yáng)性率和假陰性率較高，影響診斷的特異度和陰性預(yù)測(cè)值，而本研究的特異度和陰性預(yù)測(cè)值較高的原因在于真陰性淋巴結(jié)數(shù)量眾多。靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的結(jié)果同既往研究結(jié)果類似，不同序列單獨(dú)診斷靈敏度均在68.8%～75%，T2W I的靈敏度最高。對(duì)于治療方式提供指導(dǎo)信息，以患者為單位評(píng)價(jià)診斷效力更有意義。本研究在以患者為單位時(shí)，T1W I及T2W I對(duì)轉(zhuǎn)移的判斷完全一致，陰性預(yù)測(cè)值和正確度最高。DW I的靈敏度最高。

3.3 盆腔小淋巴結(jié)的檢出 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前準(zhǔn)確診斷一直存在困難，不同研究所報(bào)道的診斷靈敏度和正確率差異也很大，靈敏度變化范圍從24%～73%,主要的原因是由盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特性決定的。Ayhan等[7]對(duì)154個(gè)子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行病理研究，超過(guò)一半的淋巴結(jié)＜1cm。因此，術(shù)前根據(jù)淋巴結(jié)的大小檢出并準(zhǔn)確診斷小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有一定困難的。尋找形態(tài)學(xué)之外的標(biāo)準(zhǔn)可能提供一定的幫助。多數(shù)研究肯定了PET或PET/CT對(duì)＜1cm的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效力要高于CT和MR。也有學(xué)者對(duì)45例內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌患者研究之后認(rèn)為，即便應(yīng)用了PET/CT，其對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷效力仍主要取決于淋巴結(jié)的大小[8]。本組陽(yáng)性淋巴結(jié)中＜1cm的淋巴結(jié)僅有3組，因此在此只分析檢出能力，對(duì)診斷效力尚待大樣本量的研究。T1W I、T2W I、DW I所能檢出的淋巴結(jié)的短徑均值分別為 11.18±3.60mm、9.19±3.76mm、8.74±4.01mm，最小徑線分別為5mm、4mm和3mm。同時(shí)DW I檢出的組數(shù)為33組，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)T1W I和T2W I的檢出組數(shù)。而且本研究中3組病理證實(shí)的短徑＜1cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，只有DW I同時(shí)檢出了2組腹股溝深的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，對(duì)于另一組髂總陽(yáng)性淋巴結(jié)DW I未能檢出，是因?yàn)閽呙璺秶蛔闼??？梢?jiàn)DWI對(duì)于小淋巴結(jié)檢出的優(yōu)勢(shì)。

由于T1W I及T2W I是依靠形態(tài)學(xué)診斷，同圖像的空間分辨率等指標(biāo)相關(guān)。而DW I中的淋巴結(jié)與背景組織的對(duì)比高，當(dāng)擴(kuò)散受限時(shí)，即使是小淋巴結(jié)在DW I上也可以表現(xiàn)為較為明顯的高信號(hào)，因此，DW I可以檢出更多的淋巴結(jié)。由于我們?cè)谧霾煌蛄性\斷效力評(píng)價(jià)時(shí)，仍然使用的是形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而本組病例中病理證實(shí)的非轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)和存在轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)的病例數(shù)較少，因此DW I的靈敏度和特異度并未能顯示出優(yōu)勢(shì)。但從DW I檢出淋巴結(jié)的數(shù)量、大小等指標(biāo)可以看出其對(duì)于小淋巴結(jié)檢出的能力優(yōu)于其他序列。

[1] Ben-Shachar I, Pavella J, Cohn DE, et al. Surgical staging for patients presenting w ith grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 487-493.

[2] Watari H, Todo Y, Takeda M, et al. Lymph-vascular space invasion and number of positive para-aortic node groups predict survival in node-positive patients w ith endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2005, 96(3): 651-657.

[3] 吳婉莉, 萬(wàn)小云, 謝幸,等. Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴清掃術(shù)的意義. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2006,15(10): 746-749.

[4] Cosa-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 1996,6(2): 102- 107.

[5] Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, et al. Routes of lymphatic spread: a study of 112 consecutive patients w ith endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2001,81(1): 100-104.

[6] Roy C, Bierry G, Matau A, et al. Value of diffusionweighted imaging to detect small malignant pelvic lymph nodes at 3 T. Eur Radiol, 2010, 20(8): 1803- 1811.

[7] Ayhan A, Tuncer ZS, Tuncer R, et al. Tumor status of lymph nodes in early endometrial cancer in relation to lymph node size. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1995, 60(1): 61-63.

[8] Kitajima K, Murakam i K, Yamasaki E, et al. Accuracy of integrated FDG-PET/contrast-enhanced CT in detecting pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients w ith uterine cancer. Eur Radiol, 2009,19(6): 1529-1536.