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    原發(fā)性小腸腫瘤77例臨床分析

    2011-02-26 05:08:12陳春明
    海南醫(yī)學(xué) 2011年14期
    關(guān)鍵詞:腸段吻合術(shù)小腸

    陳春明

    (臨高縣人民醫(yī)院普通外科,海南 臨高 571800)

    原發(fā)性小腸腫瘤77例臨床分析

    陳春明

    (臨高縣人民醫(yī)院普通外科,海南 臨高 571800)

    目的研究原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征及治療方法。方法記錄每例患者出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀至臨床確診時(shí)間,經(jīng)Kaplan-Meier法計(jì)算全組中位發(fā)病距臨床確診時(shí)間。結(jié)果通過對(duì)77例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床觀察和治療發(fā)現(xiàn),3例十二指腸良性腫瘤行病變腸段局部切除端端吻合術(shù),腫瘤靠近十二指腸乳頭者行Whipple/Child術(shù);12例空回腸良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術(shù)。29例十二指腸腺癌行胰十二指腸切除術(shù)17例,行姑息性胃空腸吻合術(shù)12例;34例空回腸惡性腫瘤中25例行根治性切除術(shù),切除范圍包括切除距腫瘤10 cm以上的病變腸段,相應(yīng)系膜及供應(yīng)血管和區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊切除。9例因腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移,行姑息性小腸短路手術(shù)。全組患者手術(shù)順利,無一例在圍手術(shù)期死亡。結(jié)論原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性,可通過手術(shù)進(jìn)行治療。

    原發(fā)性小腸腫瘤;臨床特征;治療

    原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率低,早期無特征性表現(xiàn),初診誤診率高,從出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀到臨床確診時(shí)間長(zhǎng),往往確診時(shí)已屬晚期,治療較為棘手。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平,現(xiàn)對(duì)我院1995年7月至2010年7月收治經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的原發(fā)性小腸腫瘤77例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 1995年7月至2010年7月我院共收治77例原發(fā)性小腸腫瘤,均經(jīng)手術(shù)及病理確診。其中男性46例,女31例,男女比例約為1.48:l;年齡24~78歲,平均56.4歲;惡性腫瘤63例(81.8%),良性9例(11.7%),惡性腫瘤以腺癌比例最高,為50.8%(32/ 63),良性以腺瘤比例最高,為44.4%(4/9);發(fā)病部位包括十二指腸(41.6%)、空腸(31.2%)和回腸(27.2%)。原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性,其中腹痛36例(46.8%),消化道出血31例(40.3%),腹部包塊14例(18.2%),腸梗阻3例(3.9%),其他表現(xiàn)包括食欲不振、腹瀉、貧血、體重下降、發(fā)熱等。全組患者行常規(guī)胃腸鏡檢查的符合率低,DSA和CT或MRI診斷小腸腫瘤的符合率分別為100.0%和78.6%。見表1、表2。

    表1 小腸腫瘤的分類及病變部位分布(例)

    1.2 治療情況 本組77例中,3例十二指腸良性腫瘤行病變腸段局部切除端端吻合術(shù),腫瘤靠近十二指腸乳頭者行Whipple/Child術(shù);12例空回腸良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術(shù)。29例十二指腸腺癌行胰十二指腸切除術(shù)17例,行姑息性胃空腸吻合術(shù)12例;34例空回腸惡性腫瘤中25例行根治性切除術(shù),切除范圍包括切除距腫瘤10 cm以上的病變腸段,相應(yīng)系膜及供應(yīng)血管和區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊切除。9例因腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移,行姑息性小腸短路手術(shù)。全組患者手術(shù)順利,無一例在圍手術(shù)期死亡。

    1.3 發(fā)病至確診時(shí)間 記錄每例患者出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀至臨床確診時(shí)間,經(jīng)Kaplan-Meier法計(jì)算,全組中位發(fā)病距臨床確診時(shí)間為10.1個(gè)月,其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤為9.4個(gè)月,原發(fā)性小腸良性腫瘤為11.5個(gè)月。

    表2 小腸腫瘤各種診斷方法及確診情況(例)

    2 討論

    2.1 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床癥狀 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要包括腹痛、消化道出血、腹部包塊等相關(guān)的消化道癥狀。腹痛可為隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛,合并腸梗阻時(shí)疼痛尤為劇烈。腸道出血常為間斷發(fā)生的柏油樣便或血便,大量便血較少見。本組中一部分空回腸腺癌患者因長(zhǎng)期反復(fù)小量出血,僅表現(xiàn)為黑便,未引起患者本人的重視。當(dāng)腫瘤較大時(shí)可觸及腹部腫塊,一般活動(dòng)度較大,位置多不固定,并可引起腸梗阻、腸套疊,而腸穿孔則多發(fā)生于小腸惡性腫瘤。小腸腫瘤所致穿孔多由梗阻導(dǎo)致近端腸管破裂,也可能由于腫瘤自身破潰或淋巴瘤化療過程中腫瘤壞死所致,表現(xiàn)為在原來腹痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛加劇合并腹膜炎癥狀。由于原發(fā)性小腸腫瘤的相關(guān)癥狀具有隱匿性,且患者個(gè)體對(duì)上述消化道癥狀的反應(yīng)和耐受性的不同,加之對(duì)疾病就醫(yī)的意識(shí)不足,常常導(dǎo)致延遲就醫(yī)和診斷延誤。從本組資料統(tǒng)計(jì)來看,全組中位發(fā)病距臨床確診時(shí)間達(dá)10.1個(gè)月,其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤為9.4個(gè)月,這將導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展,因而有必要引起廣大基層醫(yī)務(wù)的重視,注意平時(shí)門診診治中患者的異常情況并篩選高危人群,及時(shí)完善相關(guān)檢查措施。

    2.2 原發(fā)性小腸腫瘤的術(shù)前診斷 對(duì)于原發(fā)性小腸腫瘤的診斷,目前尚缺乏較方便的理想檢查手段。常規(guī)胃鏡及腸鏡的診斷符合率低。有學(xué)者報(bào)道雙氣囊內(nèi)鏡檢查對(duì)不明原因的消化道出血的病因確診率達(dá)80.0%~90.7%,是目前小腸疾病診療中最具有前途的技術(shù)之一。林謀斌等[1]報(bào)道采用雙氣囊小腸鏡檢查的陽性率達(dá)80.0%,明顯提高了小腸疾病的診斷率。選擇性腸系膜動(dòng)脈造影適合于合并出血的小腸腫瘤,尤其在活動(dòng)性出血期間,緊急動(dòng)脈造影是最有價(jià)值的診斷方法;即使在出血停止后也有重要的診斷價(jià)值[2]。腹腔鏡技術(shù)是小腸疾病診斷和治療的一項(xiàng)重要手段,配合病理檢查能夠?qū)ζ交×觥⑷饬?、血管瘤、腺癌和類癌作出明確診斷[3]。胡偉國(guó)等[4]報(bào)道了42例患者經(jīng)腹腔鏡檢查的情況,不僅證實(shí)了經(jīng)小腸造影、腹部超聲等檢查所發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤,而且發(fā)現(xiàn)了4例經(jīng)雙氣囊小腸鏡檢查遺漏的小腸腫瘤。更重要的是,腹腔鏡在明確診斷的同時(shí)可以進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療,相對(duì)于其他診斷措施具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前,原發(fā)性小腸腫瘤的早期診斷仍較困難,因此對(duì)于不明原因的消化道出血、腹痛、小腸梗阻及定位不明的腹部腫塊等,或高度懷疑小腸腫瘤而通過各種輔助檢查仍診斷不明者,可以考慮行腹腔鏡檢查,以便及早發(fā)現(xiàn),避免延誤診治。

    2.3 原發(fā)性小腸腫瘤的治療 良性原發(fā)性小腸腫瘤可行局部或小腸腸段切除,如帶蒂也應(yīng)行小腸局部切除[5-6]。惡性原發(fā)性小腸腫瘤如術(shù)中未見其他臟器轉(zhuǎn)移,局部病灶浸潤(rùn)程度輕,可將距腫瘤遠(yuǎn)端20 cm的腸管及其系膜一并切除,同時(shí)清掃區(qū)域淋巴結(jié)。本組手術(shù)情況按照具體病變,具體如下:(1)十二指腸癌行胰十二指腸切除。(2)位于回腸末端行根治性右半結(jié)腸切除。(3)合并孤立轉(zhuǎn)移灶可行所有肉眼可見的病灶切除。(4)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移首選姑息性病灶切除,如無法切除可行旁路手術(shù)、造瘺手術(shù)、活檢術(shù)等。(5)對(duì)合并梗阻的病例,特別是腸絞窄者,除滿足根治要求外,腸管應(yīng)切除至正常組織。(6)對(duì)穿孔病例首先夾閉或縫閉穿孔并隔離腫瘤后,徹底沖洗腹腔,再行病灶切除,重建消化道后再次沖洗腹腔并置腹腔引流;若穿孔腫瘤無法切除,可用自體組織覆蓋或置引流管外引流同時(shí)行旁路手術(shù)。(7)復(fù)發(fā)腫瘤病灶如有切除的可能給予再次切除。由于本組惡性原發(fā)性小腸腫瘤患者在臨床診斷時(shí)均為中晚期,無論根治術(shù)或姑息術(shù)后均輔以全身靜脈或口服化療、熱療或局部化療。

    [1]林謀斌,尹 路,胡偉國(guó),等.雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血部位的診斷價(jià)值[J].中華普通外科雜志,2007,22(2)∶107-109.

    [2]周汝明,邱水波,劉閩華,等.消化道出血的DSA診斷和栓塞治療[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(10)∶1086-1088.

    [3]智發(fā)朝.小腸疾病的檢查方法與評(píng)價(jià)[J].腹部外科,2006,19(6)∶326-328.

    [4]胡偉國(guó),馬君俊,陸愛國(guó),等.腹腔鏡對(duì)小腸腫瘤的診斷與治療[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)∶395-398.

    [5]邱云峰,瞿 敏,楊維良.原發(fā)性小腸腫瘤[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(3)∶20-22.

    [6]劉國(guó)岐.成人原發(fā)性小腸腫瘤68例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010, 21(5)∶69-70.

    R735.3

    A

    1003—6350(2011)14—064—02

    陳春明(1970—),男,海南省臨高縣人,主治醫(yī)師,本科。

    2011-04-19)

    ·經(jīng)驗(yàn)交流·

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