急性心肌梗死時(shí)心電圖對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的診斷意義

胡永麗

（安陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心電圖室,河南安陽(yáng) 455000）

近年來(lái),隨著心臟介入治療的廣泛開(kāi)展,心血管疾病檢查手段提高,急性心肌梗死（AMI）診斷手段增加。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷,往往能夠爭(zhēng)取更多治療機(jī)會(huì),降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,影響遠(yuǎn)期預(yù)后。心電圖作為簡(jiǎn)單、快速的檢查手段仍然有其不能小視的作用。臨床工作中常見(jiàn)急性心肌梗死心電圖出現(xiàn)典型ST段抬高同時(shí)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（STD）。本文就該種心電圖改變臨床意義進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2007年10-2009年10月,在我院我科行心電圖檢查診斷為急性心肌梗死,心電圖ST抬高并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低患者28例。其中,男14例,女12例,平均年齡41.7±11.4歲（41.6-68.5歲）。

1.2 檢查方法

均經(jīng)心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白化驗(yàn)檢查診斷為急性心肌梗死患者,除外前壁與下壁或后壁同時(shí)心肌梗死者,且不伴引起ST段壓低改變的其他疾病。其中前壁心肌梗死患者13例,下壁心肌梗死患者15例。全部患者均在發(fā)病后2-6 h行冠脈造影檢查。同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,必要時(shí)加做V 7-9或V 3R-5R導(dǎo)聯(lián)。對(duì)選定28例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

心電圖顯示前壁心肌梗死且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段降低（＞0.20 mV）的13例患者,冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果:13例前降支閉塞,右冠狀動(dòng)脈狹窄者50%以上者8例,左旋支狹窄50%以上者3例。心電圖顯示下壁心肌梗死且V 1-V 5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（≥0.20 mV）的15例患者,冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果:右冠狀動(dòng)脈閉塞12例,左旋支閉塞3例,左前降支狹窄30%-75%者13例,左前降支正常者2例。結(jié)果如表1,2。

表1 前壁心肌梗死伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

表2 下壁心肌梗死伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死時(shí)盡早確定梗死部位對(duì)是否需要盡快血管重建、并發(fā)癥的類型、嚴(yán)重程度及預(yù)后有著極重要的影響。心電圖檢查具有介入檢查不能相比的簡(jiǎn)單、迅速可行的優(yōu)勢(shì)。將心電圖與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行比較旨在對(duì)心電圖對(duì)急性心肌梗死定位準(zhǔn)確性進(jìn)一步挖掘。既往對(duì)各種類型急性心肌梗死心電圖波形及形成機(jī)制已經(jīng)進(jìn)行較多的研究[1-6]。心電圖對(duì)于明確ST段抬高型AMI梗塞部位具有極高的準(zhǔn)確性。目前的主要研究集中在心電圖不典型表現(xiàn)AMI[7],如何能通過(guò)心電圖更細(xì)微的變化對(duì)AMI做出迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)的判斷。

1945年開(kāi)始Wolferth首先報(bào)道下壁ST段抬高型心肌梗死時(shí)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)相應(yīng)改變。隨后的研究認(rèn)為此改變?yōu)橄卤谛募」Ｋ罆r(shí)的鏡像改變。1980年出現(xiàn)的許多研究將冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行比較則認(rèn)為STD為缺血改變。眾多臨床研究提示STD與心肌梗死面積、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、及預(yù)后均有較大影響。出現(xiàn)相應(yīng)STD的患者梗死面積較大,并發(fā)癥較重,死亡率較高,預(yù)后較差。ST段抬高型心肌梗死患者心電圖出現(xiàn)STD的發(fā)生率25%-65%[8,9]。但目前對(duì)STD機(jī)制還不十分清楚。前壁心肌梗死出現(xiàn)相應(yīng)STD多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:①左室下壁部分心肌的血液有左前降支供應(yīng)。②多支冠脈病變。急性前壁心肌梗死患者出現(xiàn)相應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)STD室間隔穿孔及死亡率均高[10,11]。急性下壁心肌梗出現(xiàn)相應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)STD的發(fā)生率約為50%-70%,可能機(jī)制[12,13]:下壁導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變、心內(nèi)膜下心肌缺血、后壁側(cè)壁心肌缺血、多支病變等。且有研究認(rèn)為下壁心肌梗死時(shí),出現(xiàn)STD是前壁心肌缺血的表現(xiàn),具有較高的危險(xiǎn)性,ST段下移明顯者,并發(fā)癥及死亡率均較高。但亦有觀察對(duì)比冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,未能證明出現(xiàn)相應(yīng)ST段壓低者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄。雖然對(duì)急性心肌梗死伴STD與冠狀動(dòng)脈造影比較的臨床觀察結(jié)果不盡相同,但本研究通過(guò)觀察前壁心肌梗死伴相應(yīng)ST段改變患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,13例中有11例出現(xiàn)相應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄,出現(xiàn)非梗死區(qū)血管狹窄的發(fā)生率85%;下壁心肌梗死伴相應(yīng)ST段改變患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,15例中有13例出現(xiàn)相應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄,出現(xiàn)非梗死區(qū)血管狹窄的發(fā)生率87%。故本研究認(rèn)為出現(xiàn)STD患者多數(shù)確實(shí)存在相應(yīng)冠狀動(dòng)脈不同程度的狹窄,對(duì)于急性心肌梗死血管閉塞部位判斷有較高的特異性。每一項(xiàng)臨床小樣本量研究都會(huì)有各自的缺陷,報(bào)道結(jié)果僅供參考?？傊?臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者心電圖、心臟超聲、心肌酶等各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)綜合判斷患者病情輕重程度,制定周密治療計(jì)劃。

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