經(jīng)Hardinge入路小切口行全髖置換的臨床體會(huì)

柳衛(wèi)陽(yáng)

(江西省萬(wàn)安縣中醫(yī)院骨科 江西萬(wàn)安 343800)

全髖置換術(shù)的手術(shù)入路有多種[1]。我院自2007年至2010年,采用經(jīng)Hardinge入路,小切口行全髖置換79例,取得滿意結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組79例,男52例,女27例。年齡:43～82歲,其中,股骨頸骨折(頭下型,GanlenⅢ期)38例,股骨頭壞死35例,其他6例(包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例,強(qiáng)直性脊柱炎3例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例)。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉,對(duì)髖外展困難,內(nèi)收肌攣縮者,先行恥骨處內(nèi)收肌腱切斷術(shù)。取健側(cè)臥位,患側(cè)朝上;行雙髖同時(shí)置換者,取平臥位。以大轉(zhuǎn)子為中心,作8cm縱形一切口,大轉(zhuǎn)子上下各4cm,切開近端后向髂后上棘,弧形轉(zhuǎn)向后上。切開闊筋膜張肌以后,順著纖維走向切開臀中肌和股外側(cè)肌,臀肌左大轉(zhuǎn)子附著部位作為一整體向前推開。切除部分前方關(guān)節(jié)束,擺鋸垂直股骨頸,在大轉(zhuǎn)子上方2cm處截骨,取出股骨頭,內(nèi)收屈曲,外旋髖關(guān)節(jié),即可暴露髖臼及大轉(zhuǎn)子頂端。假體安放完畢后,用克氏針或布巾鉗在大轉(zhuǎn)子處打數(shù)個(gè)縫合孔。引線縫合劈開的臀中肌以及股外側(cè)肌。術(shù)后患肢輕度外展,穿丁字鞋。3d后可坐起。2周后均可下床扶雙拐,部分負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組切口長(zhǎng)約7～10cm,手術(shù)時(shí)間80～120min,平均90min,術(shù)中髖臼及股骨近端均顯露良好,平均失血量200mL。無(wú)重要血管,神經(jīng)損傷,隨訪均達(dá)半年以上,無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位,除早期因不熟練出現(xiàn)3例髖外展較健側(cè)輕度乏力外,余均與健側(cè)比較無(wú)明顯異常。全部能獨(dú)立負(fù)重行走,有4例出現(xiàn)傷肢大腿疼痛,經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療后緩解,未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉,采用Harris評(píng)分達(dá)92分。

3 討論

對(duì)于手術(shù)入路的選擇,與手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[1]。需要討論的是如何做到入路便捷,創(chuàng)傷小,暴露容易,安放假體方便,術(shù)后功能恢復(fù)好,并發(fā)癥少。前方經(jīng)縫匠肌及闊筋膜張肌之間入路損傷小,但對(duì)股骨近端顯露困難,不適合肥胖病人及關(guān)節(jié)攣縮者;后方入路不涉及外展裝置,但容易出現(xiàn)髖節(jié)后脫位,且臀后易污染,不便護(hù)理[2]。以往Hardinge外側(cè)入路,因要劈開臀中肌,可能導(dǎo)致髖外展乏力。我院經(jīng)過(guò)參考文獻(xiàn)及臨床總結(jié),注意了術(shù)中注意要點(diǎn)。有效地避免了此種情況發(fā)生。

(1)充分松解闊筋膜張肌,必要時(shí)加橫形切口,降低切口張力。對(duì)關(guān)節(jié)攣縮者,給予關(guān)節(jié)囊切除及松解。

(2)在臀中肌及股外側(cè)聯(lián)合腱性組織上順肌纖維方向劈開,并將其作為一個(gè)整體向前翻開,損傷小,修復(fù)容易[1]。

(3)向上劈開臀中肌控制在距大轉(zhuǎn)子頂端上方4cm安全范圍內(nèi),避免損傷臀上神經(jīng)分布,引起臀中肌麻痹。

(4)切斷臀中肌大轉(zhuǎn)子附著時(shí),盡量限制在大轉(zhuǎn)子前方,不要過(guò)度靠后。

(5)適當(dāng)擴(kuò)大松解股骨外側(cè)的范圍,有利于暴露髖臼,減少臀中肌近端切開需要。

(6)大轉(zhuǎn)子鉆孔引線方便縫合復(fù)原,并用維蕎線縫合,避免縫線斷裂失效,并有利于外展肌修復(fù)。

(7)術(shù)后穿丁字鞋,可減輕縫合臀中肌處的張力。

總之,熟練掌握手術(shù)要點(diǎn),經(jīng)Hordinge入路小切口行全髖骨換術(shù)具有入路快,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,適用范圍廣。能充分滿足全髖置換需要,值得臨床推廣。

[1]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:518～533.

[2]黃強(qiáng)民.外側(cè)入路行全髖置換68例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2009:459～460.