固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用護(hù)理

于金玲 王秀梅 高娜 焦艷冬 翟佳

(大慶龍南醫(yī)院 黑龍江大慶 163453)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱新生兒肺透明膜病,是由于肺發(fā)育不成熟,產(chǎn)生或釋放肺表面活性物質(zhì)(PS)不足,缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起,生后6～12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難,呈進(jìn)行性加重,伴呼氣時(shí)呻吟、吸氣時(shí)胸廓凹陷,出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、肌張力低下、呼吸暫停甚至呼吸衰竭。是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)疾病,也是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一,胎齡愈小,發(fā)病率愈高。由氣管給予外源性表面活性物質(zhì)(PS)可以降低病嬰呼吸窘迫的程度與死亡率,降低早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率。我科2007年6月至2010年12月,共對(duì)36例NRDS患兒應(yīng)用PS(固爾蘇)氣管給藥,配合積極的護(hù)理,取得了滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般資料病例來(lái)源于2007年6月至2010年12月在我院新生兒病房住院的36例NRDS患兒,男16例,女20例,胎齡<28周4例,28～32周23例,32～36周9例,均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》的NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

(1）用藥指征胸部X線診斷為Ⅰ級(jí)。兩肺野普遍透亮度降低,可見(jiàn)散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影;Ⅱ級(jí):除Ⅰ級(jí)變化加重外,可見(jiàn)支氣管充氣征,延伸至肺野中外帶;Ⅲ級(jí):病變加重,肺野透亮度更加降低,心緣、隔緣模糊;Ⅳ級(jí):整個(gè)肺野呈白肺,支氣管充氣征更加明顯,似禿葉樹(shù)枝。臨床癥狀出現(xiàn)呼氣性呻吟,吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征,呈進(jìn)行性的呼吸困難,重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。日齡24h以內(nèi),需氣管插管給藥。

（2）PS制劑:固爾蘇(Curosurf,意大利Chiesi制藥公司生產(chǎn)),是從豬肺泡表面來(lái)源制備的一種天然表面活性物質(zhì)?；純河铓夤懿骞?吸凈氣道內(nèi)分泌物,用無(wú)菌注射器,吸取已加溫37℃左右的藥液,經(jīng)氣管插管注入氣管下部,分左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位3個(gè)體位各1/3劑量給藥,每次給藥后復(fù)蘇囊加壓通氣1～2min,使PS在肺內(nèi)均勻分布,給藥后6h內(nèi)不作氣管內(nèi)吸引。給藥劑量及次數(shù):按100mg/kg,根據(jù)病情需要用藥可1～2次,間隔12h。

2 結(jié)果

36例患兒應(yīng)用固爾蘇治療6h內(nèi),呼吸困難癥狀明顯改善,面色青紫緩解,“三凹”征消失,經(jīng)皮氧飽和度上升至90%～95%,用藥后2h、6h氧合指標(biāo)均較用藥前明顯改善,其中1例第3天死于肺出血,1例第5天死于重癥肺炎,余34例治愈或好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 給藥方法(氣管滴入法)

給藥前準(zhǔn)備:(1)一般準(zhǔn)備。向家屬解釋病情及給藥過(guò)程,請(qǐng)家屬在特殊治療同意單上簽字。因固爾蘇為貴重藥物,需與家屬同去藥局拿藥。PS有2種劑型,凍干粉劑和混懸劑,需冷凍保存,干粉劑用前加生理鹽水搖勻,混懸劑用前解凍搖勻在37℃溫水中預(yù)熱,使PS分子更好地分散。(2)物品的準(zhǔn)備。根據(jù)患兒體重及月齡選擇相應(yīng)型號(hào)氣管導(dǎo)管1根、5號(hào)胃管1根、吸痰管1根,生理鹽水1瓶,無(wú)菌手套1副。取5號(hào)胃管1根測(cè)量至比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度短1cm處,用無(wú)菌剪刀剪斷,作為給藥用導(dǎo)管。備好急救用復(fù)蘇囊和面罩,心電監(jiān)護(hù)儀,輸液泵,急救藥品等。(3)患兒準(zhǔn)備。將患兒置輻射式紅外線保暖床上,保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫在37℃,使體內(nèi)耗氧量在最低水平。評(píng)價(jià)患兒身體狀態(tài),給予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)、血壓。在經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)達(dá)90%以上時(shí)進(jìn)行叩背吸痰,充分清理呼吸道。患兒取平臥位,伸展頸部,將一軟毛巾卷墊在嬰兒肩下,使肩部抬高2.0cm,協(xié)助醫(yī)生行氣管插管,通過(guò)X線攝片,確定氣管插管導(dǎo)管頂端位于2～3胸椎,妥善固定氣管插管。保持靜脈通道通暢,以便于急救時(shí)用藥。必要時(shí)約束患兒肢體,避免將各種管道拔出。

3.2 給藥過(guò)程中的護(hù)理

密切配合醫(yī)生做好各步驟的給藥工作,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,動(dòng)作輕柔。戴無(wú)菌手套,經(jīng)氣管插管吸凈氣道分泌物。將復(fù)溫后的固爾蘇小瓶輕輕地顛倒轉(zhuǎn)動(dòng),使懸液混合均勻,注意不可劇烈搖晃,避免泡沫的形成。用一次性5mL注射器準(zhǔn)確抽取藥液,在用一次性1mL注射器抽取0.5mL生理鹽水注入藥瓶?jī)?nèi)搖勻沖瓶后抽入注射器內(nèi),將5mL注射器抽取的藥液連接給藥導(dǎo)管,排盡前端空氣后將給藥導(dǎo)管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)。為了避免在插入給導(dǎo)管時(shí),由于管壁間的摩擦使給藥胃管插入不暢或彎曲,可先將給藥導(dǎo)管用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)后再連接抽藥注射器,插入過(guò)程中如有阻力時(shí)應(yīng)放慢速度或旋轉(zhuǎn)插入。給藥方法:首先將患兒置左側(cè)臥位,將固爾蘇懸液通過(guò)插入的給藥導(dǎo)管快速注入1/3劑量至下部氣管,使導(dǎo)管內(nèi)的藥液充分進(jìn)入肺內(nèi)。注入后用復(fù)蘇囊加壓通氣1～2min,并輕扣左側(cè)背部以使固爾蘇均勻分布,再將患兒置右側(cè)臥位,給藥方法同上,最后將患兒置平臥位,將固爾蘇懸液通過(guò)插入的給藥導(dǎo)管注入最后1/3劑量后,再將抽取的0.5mL生理鹽水沖瓶液注入肺內(nèi)后再注入1/3劑量空氣,避免藥液浪費(fèi)。有些患兒在注藥途中出現(xiàn)刺激反應(yīng),如藥液不下流或向上噴出,應(yīng)立即連接復(fù)蘇囊,利用氣流將藥物吹入肺部,避免浪費(fèi)藥液。給藥過(guò)程中應(yīng)注意保暖,持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、SPO2及皮膚顏色、胸廓運(yùn)動(dòng)等。注入固爾蘇后,以手控復(fù)蘇囊通氣過(guò)渡,待SPO2上升>90%,且穩(wěn)定后,帶氣管導(dǎo)管吸氧0.5～1h,SPO2仍穩(wěn)定即可拔管,拔管前給予地塞米松2mg氣管內(nèi)滴入,以減輕喉痙攣。

3.3 給藥后的護(hù)理

(1)密切觀察病情變化,給藥結(jié)束后正確記錄給藥時(shí)間。嚴(yán)密觀察患兒生命體征、密切監(jiān)測(cè)血壓、心率,維持血管功能的穩(wěn)定,防止因應(yīng)用PS后肺順應(yīng)性迅速改善,肺泡擴(kuò)張,肺血流量增加,肺毛細(xì)血管阻力下降而引起全身血流重新分配,血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,警惕低血壓、肺出血、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察SPO2、呼吸困難、吸氣性三凹征有無(wú)改善,胸廓較前有無(wú)隆起,呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。監(jiān)測(cè)體溫及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(2)氣道護(hù)理。除緊急情況外,給藥后6h內(nèi)不作氣管內(nèi)吸引。如果吸引時(shí)間過(guò)早會(huì)將肺內(nèi)還未被吸收的固爾蘇吸出,這樣既浪費(fèi)藥物又達(dá)不到治療效果;吸痰時(shí)間太晚又會(huì)使呼吸道受阻,影響患兒呼吸。經(jīng)觀察,在應(yīng)用固爾蘇后12～16h吸痰最佳,有呼吸道阻塞癥狀除外。給藥后將患兒置于正確體位:平臥,肩頸部抬高2.0cm,有利于氣道暢通。復(fù)蘇囊和面罩正壓通氣可使一些氣體進(jìn)入胃內(nèi),進(jìn)入胃內(nèi)的氣體可阻礙呼吸。凡應(yīng)用復(fù)蘇囊和面罩加壓通氣時(shí)間超過(guò)2min者,均需插胃管,抽出胃內(nèi)氣體,肛管排氣排出腸內(nèi)脹氣,以免胃腸脹氣阻礙呼吸。(3)保證營(yíng)養(yǎng)及液體供給,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。暫禁食,通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液,補(bǔ)充足夠的能量,根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液,輸注過(guò)程中嚴(yán)格控制輸液速度,應(yīng)用輸液泵24h勻速輸注,定時(shí)監(jiān)測(cè)微量血糖,防止低血糖發(fā)生,準(zhǔn)確記錄24h出入量。(4)預(yù)防感染,防止并發(fā)癥。固爾蘇需要?dú)夤懿骞芙o藥,增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。插管及給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,給藥后遵醫(yī)囑合理使用抗生素,用5%碳酸氫鈉擦拭口腔2次/d。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,并盡量輕柔,做好常規(guī)護(hù)理。(5)心理護(hù)理。對(duì)于煩躁、不合作的患兒給予適當(dāng)?shù)钠つw安慰、輕柔撫觸等,對(duì)家長(zhǎng)講清該病的危險(xiǎn)性、預(yù)后及治療情況,安慰家長(zhǎng),使其理解和配合治療。

4 討論

肺表面活性物質(zhì)的缺乏是新生兒,尤其是早產(chǎn)兒死于NRDS的主要原因,其主要功能是降低肺泡表面張力,保持肺泡的穩(wěn)定性,減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出,降低毛細(xì)血管末梢的壓力,防止肺泡萎陷,增加肺的順應(yīng)性,改善肺的氧合功能。我院使用的固爾蘇是從豬肺的肺泡表面膜做來(lái)源制備的一種天然表面活性物質(zhì),主要含有磷脂酰膽堿和大約12%的表面活性物質(zhì)。本文36例NRDS應(yīng)用固爾蘇后,所有患兒的缺氧癥狀均在6h內(nèi)得到改善。

掌握好給藥時(shí)機(jī)及給藥前的準(zhǔn)備非常重要,給藥時(shí)確認(rèn)患兒氣管插管位置,采用正確的體位及給藥方法將固爾蘇注入氣管插管內(nèi),使藥物在肺部均勻分布是保證治療成功的關(guān)鍵。同時(shí),需嚴(yán)密觀察患兒生命體征和血氧飽和度的變化,加強(qiáng)呼吸道管理,嚴(yán)格無(wú)菌操作,是減少感染和并發(fā)癥的重要措施。