固爾蘇初始劑量與新生兒呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的關(guān)系研究

王體華

【摘要】 目的：研究固爾蘇初始劑量與新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal with respiratory distress syndrome，NRDS）患兒預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年3月-2017年4月70例NRDS患兒臨床病例資料，其中2013年3月-2015年3月30例固爾蘇初始劑量為100 mg/kg，為對(duì)照組，2015年4月-2017年4月40例患兒固爾蘇初始劑量為200 mg/kg，為觀察組。以后兩組患兒根據(jù)病情需要追加固爾蘇100 mg/（kg·次）。記錄兩組患兒治療情況和臨床結(jié)局，比較兩組患兒治療前后血?dú)夂秃粑鼨C(jī)參數(shù)變化情況。結(jié)果：觀察組再次接受固爾蘇治療的患者例數(shù)顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血及死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組用藥后0.5 h和12 h時(shí)PaO2均顯著高于治療前（P<0.05），PaCO2顯著低于治療前（P<0.05）。觀察組用藥0.5 h和12 h后pH顯著高于治療前（P<0.05）。兩組用藥0.5 h和12 h后FiO2和CPAP較治療前均顯著降低（P<0.05），觀察組用藥0.5 h和12 h后FiO2和CPAP均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及呼吸困難持續(xù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：以200 mg/kg為固爾蘇的初始劑量用于NRDS患兒較低劑量固爾蘇能顯著縮短呼吸困難改善時(shí)間，減少氧療和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)改善患兒預(yù)后具有較高應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 固爾蘇; 初始劑量; 新生兒呼吸窘迫綜合征; 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）04-00-03

Relationship Between the Initial Dose of Guersu and the Prognosis of Neonatal Respiratory Distress Syndrome/WANG Tihua.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（4）：-13

【Abstract】 Objective：To study the relationship between the initial dose of Guersu and the prognosis of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Method：A retrospective analysis of clinical data of 70 children with NRDS from March 2013 to April 2017 in our hospital.From March 2013 to March 2015，30 cases of Guersu initial dose was 100 mg/kg，which was the control group.From April 2015 to April 2017，the initial dose of 40 patients with Guersu was 200 mg/kg，which was the observation group.In the future，the two groups of children need to add Guersu 100 mg/（kg·time） according to the condition.The treatment status and clinical outcomes of the two groups were recorded.The changes of blood gas and ventilator parameters before and after treatment were compared between the two groups.Result：The number of patients who were treated with Guersu again in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.There were no significant differences in patent ductus arteriosus，retinopathy，intracranial hemorrhage and mortality between the two groups（P>0.05）.PaO2 was significantly higher at 0.5 h and 12 h after treatment than before treatment（P<0.05），and PaCO2 was significantly lower than before treatment（P<0.05）.The pH of the observation group was significantly higher than that before treatment（P<0.05）.After 0.5 h and 12 h FiO2 and CPAP were significantly lower than those before treatment（P<0.05）.The levels of FiO2 and CPAP in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The assisted ventilation time，oxygen therapy time and duration of dyspnea in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：The initial dose of 200 mg/kg for Guersu for children with NRDS can significantly shorten the time of dyspnea，reduce the oxygen therapy and mechanical ventilation time，and improve the dyspnea.It has a high application value.

【Key words】 Guersu; Initial dose; Neonatal respiratory distress syndrome; Prognosis

First-authors address：Dazhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Dazhou 635000，China

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是因缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）導(dǎo)致的以進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的呼吸窘迫癥，好發(fā)于早產(chǎn)兒[1]。該病進(jìn)展迅速，若不能及時(shí)糾正，常伴發(fā)低氧血癥和肺水腫，進(jìn)而導(dǎo)致肺透明膜的形成，造成不良預(yù)后，是新生兒主要的死亡原因[2]。固爾蘇即豬肺磷脂，固爾蘇替代治療已成為NRDS的標(biāo)準(zhǔn)療法，但臨床對(duì)該藥的使用劑量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院70例NRDS患兒臨床病例資料，探討不同使用方案的治療效果及對(duì)患兒結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院30例NRDS患兒作為對(duì)照組，男17例，女13例;胎齡（30.25±3.84）周;體重（1.22±0.37）kg;5 min Apgar評(píng)分（7.25±1.38）分;剖宮產(chǎn)18例，順產(chǎn)12例;X線檢查分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)9例。2015年4月-2017年4月40例NRDS患兒為觀察組，男24例，女16例;胎齡（29.86±4.02）周;體重（1.27±0.41）kg;

5 min Apgar評(píng)分（7.37±1.29）分;剖宮產(chǎn)21例，順產(chǎn)19例;

X線檢查分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患兒性別、胎齡、體重、5 min Apgar評(píng)分、分娩方式及分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》有關(guān)NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，①日齡<12 h;②臨床有呼吸急促、呻吟或發(fā)紺、吸氣三凹征等表現(xiàn);③胸片可見(jiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)RDS特征性改變，需氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸[4]。（2）PaO2<50 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天臟器畸形患兒。（2）5 min Apgar評(píng)分<3分。（3）治療前已合并有嚴(yán)重感染、顱腦出血等嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法

（1）兩組均行基礎(chǔ)治療：將患兒置于暖箱，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，以氨基酸和脂肪乳劑為營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予預(yù)防性抗感染治療，疑似感染者根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素抗感染。根據(jù)病情必要時(shí)行機(jī)械通氣。（2）固爾蘇：固爾蘇加溫至37 ℃后使用，氣管插管，將無(wú)菌鼻飼管置入插管邊緣，吸清氣道分泌物，觀察組經(jīng)鼻飼管分次注入200 mg/kg，對(duì)照組劑量為100 mg/kg，分別在右側(cè)臥位、左側(cè)臥位及平臥位3個(gè)體位分3次注入，每次注入后皮囊加壓通氣1～2 min。給藥完成后除明顯氣道阻塞外，

6 h內(nèi)避免氣管內(nèi)吸引。兩組患兒在首劑給藥后若出現(xiàn)吸入性肺炎等合并癥，可重復(fù)給藥，100 mg/（kg·次），但總劑量應(yīng)不超過(guò)400 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療情況和臨床結(jié)局，記錄兩組患兒治療前后PaO2、PaCO2及pH血?dú)夥治鼋Y(jié)果和吸入氧濃度（FiO2）和持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）呼吸機(jī)參數(shù)變化情況，比較兩組輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及呼吸困難持續(xù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行字2或連續(xù)性校正檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)果比較

觀察組再次接受固爾蘇治療患者顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血及死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組血?dú)夥治霰容^

兩組用藥后0.5 h和12 h時(shí)PaO2均顯著高于治療前（P<0.05），PaCO2顯著低于治療前（P<0.05）。觀察組用藥0.5 h和12 h后pH顯著高于治療前（P<0.05），兩組間各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組呼吸參數(shù)比較

兩組用藥0.5 h和12 h后FiO2和CPAP較治療前均顯著降低（P<0.05），觀察組用藥0.5 h和12 h后FiO2和CPAP均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療時(shí)間比較

觀察組輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及呼吸困難持續(xù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)缺乏是NRDS的主要機(jī)制，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞在胎齡20周時(shí)開(kāi)始合成，但至35周才迅速增加[5]，因而NRDS多發(fā)生于早產(chǎn)兒。當(dāng)肺內(nèi)PS缺乏時(shí)，肺泡氣-液面表面張力增加，肺泡萎縮，造成低氧血癥和肺不張。而肺不張和低氧血癥的形成使血管收縮痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高和灌注下降，進(jìn)一步加重肺組織缺血缺氧[6]，形成惡性循環(huán)，使疾病呈進(jìn)行性發(fā)展。固爾蘇主要成分豬肺磷脂是一種天然PS，內(nèi)含疏水性低分子蛋白SP-B和SP-C，較人工合成PS能使表面活性物質(zhì)在肺表面以單層均勻分布，并防止肺泡在呼吸末塌陷[7]。固爾蘇在液氣界面以突發(fā)跳躍形式吸收[8]，與表面膜磷脂分子同步插入對(duì)應(yīng)。董一慧等[9]一項(xiàng)對(duì)比研究也認(rèn)為固爾蘇較常規(guī)PS能獲得更高的動(dòng)脈/肺泡氧合比，具有療效優(yōu)勢(shì)。

既往研究認(rèn)為正常足月兒分娩時(shí)肺泡內(nèi)液體中PS為20 mg/kg，

出生后隨著自主呼吸的建立，肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌PS，使肺內(nèi)PS達(dá)100 mg/kg[10]，因而臨床多主張初始劑量為100 mg/kg。本研究將固爾蘇用于NRDS，并進(jìn)一步分析不同用藥方案的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示兩組用藥后患兒PaO2和PaCO2均明顯改善，提示不同初始劑量固爾蘇均能顯著糾正氧分壓，改善臨床癥狀，獲得肯定療效。但PS分泌受多因素影響[11]，尤其是NRDS發(fā)生后，肺泡內(nèi)血漿蛋白增加，對(duì)PS的生物活性產(chǎn)生可逆性抑制作用[12]。若PS濃度增高到可對(duì)抗血漿蛋白產(chǎn)生的抑制作用時(shí)，PS替代治療既補(bǔ)充了內(nèi)源性PS的不足，又可能對(duì)抗血漿蛋白的抑制作用[13]，故大劑量固爾蘇可能彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)高劑量（200 mg/kg）固爾蘇較低劑量（100 mg/kg）可獲得更低的死亡率和更好的氧合功能[14]。本研究對(duì)比不同初始劑量固爾蘇療效也發(fā)現(xiàn)高劑量固爾蘇較低劑量組能顯著降低FiO2和CPAP，縮短輔助通氣和氧療時(shí)間，盡早改善呼吸困難癥狀，這對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義。但本研究顯示，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)和死亡率無(wú)顯著差異，這可能與樣本量少有關(guān)。這有待于今后進(jìn)一步大樣本量對(duì)比研究。

綜上，以200 mg/kg固爾蘇作為初始劑量用于NRDS患兒，較低劑量能顯著縮短呼吸困難改善時(shí)間，減少通氣和氧療時(shí)間，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]丁再萌，陳玉君.呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒肺表面活性蛋白B基因內(nèi)含子4變異的意義[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（2）：122-123.

[2] Nga N T，Hoa D T P，Mlqvist M，et al.Causes of neonatal death：results from NeoKIP community-based trial in Quang Ninh province，Vietnam[J].Acta Paediatrica，2012，101（4）：368.

[3]招軍，袁大華，黃敏.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（4）：630-632.

[4]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，395-398.

[5]代苗英，李少兵，胡金繪，等.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床分析[J].臨床兒科雜志，2014，32（7）：644-648.

[6]王娜，王楠，范旭芳，等.新生兒急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)制及診斷治療進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2013，40（6）：572-574.

[7] Pinheiro M，Ginercasares J J，Lcio M，et al.Interplay of mycolic acids，antimycobacterial compounds and pulmonary surfactant membrane：a biophysical approach to disease[J].Biochimica Et Biophysica Acta，2013，1828（2）：896-905.

[8] Calkovska A，Linderholm B，Haegerstrandbj?rkman M，et al.Properties of modified natural surfactant after exposure to fibrinogen in vitro and in an animal model of respiratory distress syndrome[J].Pediatric Research，2012，72（3）：262.

[9]董一慧，袁顯文，李鵬.牛肺表面活性物質(zhì)與豬肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2012，17（1）：97-102.

[10]常明，盧紅艷.肺泡表面活性物質(zhì)對(duì)新生兒急性呼吸窘迫綜合征氧合功能的影響[J].臨床兒科雜志，2013，31（9）：809-811.

[11]由軍，傅聰，侯學(xué)敬，等.新生兒呼吸窘迫綜合征早期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓呼吸和肺泡表面活性物質(zhì)防治研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（7）：641-643.

[12]李秀芳，姚曉光，邵亮，等.非吸煙阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血清肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白與氣道阻力的關(guān)系[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（1）：24.

[13]勞慶祿.肺泡表面活性物質(zhì)輔助機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效及對(duì)血液指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（6）：781-784.

[14] Curstedt T，Halliday H L，Speer C P.A unique story in neonatal research：the development of a porcine surfactant[J].Neonatology，2015，107（4）：321.