加強心腦血管病患者中藥注射劑不良反應的預防與護理

俞明輝，諶劍飛

盡管中藥注射劑對常見病、某些西藥難治的疾病具有一定的治療優(yōu)勢，動物實驗和臨床實踐也表明，其與西藥合理聯(lián)合使用在心腦血管病中可顯示中醫(yī)藥治病特色，提高臨床療效。但也不得不重視中藥注射劑的另一弊端，即由其廣泛應用所引起的藥物不良反應（ADR）在日益增多，發(fā)生死亡的病例也屢有報道［1］，因此醫(yī)護人員應高度關注，從源頭生藥選擇、生產(chǎn)流程、質量檢驗、臨床適應證、全程護理、輸注觀察等多方面注意?，F(xiàn)就心腦血管疾病患者使用中藥注射劑發(fā)生的藥物不良反應綜述如下。

1 對心腦血管病患者易引起不良反應的中藥注射劑

臨床觀察到ADR中藥注射劑藥物品種主要有清開靈、川芎嗪、葛根、降纖酶、丹紅、復方丹參。因心腦血管病上呼吸道感染引起中藥注射劑不良反應的品種有魚腥草、雙黃連、穿琥寧等。還有刺五加、血栓通、苦碟子、銀杏達莫注射液、香丹注射液、燈盞花、脈絡寧、生麥注射液等［2］。盡管衛(wèi)生部近年發(fā)布的全國藥物不良反應仍以西藥注射劑為最多，但最近的“要嚴格掌握使用中藥注射劑的適應證”警示，應引起臨床的高度重視。

2 中藥注射劑不良反應的主要臨床表現(xiàn)

觀察2003年—2010年心腦血管病患者中藥注射劑不良反應，其主要臨床表現(xiàn)排序如下：①急性過敏反應，絕大多數(shù)患者突感胸悶、心悸、氣促，或惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適；少數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降等休克癥象。②藥物性皮疹，皮膚瘙癢，四肢或軀干出現(xiàn)紅色皮疹或紅斑。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，用藥后出現(xiàn)頭痛頭脹、焦慮煩躁，或肢體麻木。④血液系統(tǒng)變化，血小板減少、降纖酶所致的凝血酶原和纖維蛋白原降低等［3］。不良反應出現(xiàn)時間均在用藥輸液后發(fā)生，最短為數(shù)分鐘，多在0.5h～1h之內，最長3d～5d（延遲性過敏反應等）。持續(xù)時間視不良反應的嚴重程度和及時采取應急措施的時間、方法、力度、護理的質量而異，如對心腦血管病患者中不良反應的防范意識和警惕性較高，應用的治療、護理措施得力，常在很短的時間內消除上述癥狀與體征［4］。

文獻報道的ADR不良反應嚴重的還有近年國家衛(wèi)生部通報的，在廣東省中山市發(fā)生的13例香丹注射液ADR病例，檢測結果是注射劑中出現(xiàn)異常致熱源而造成的。1993年—2003年在治療心血管等病的ADR報告中，有關復方丹參注射液致使過敏性休克ADR報道37篇，總共47例，其中發(fā)生死亡4例［5］。遼寧省藥品ADR監(jiān)測中心統(tǒng)計2006年838份ADR報告中銀杏達莫注射液居第4位（68份，占8.1%），臨床表現(xiàn)形式多見過敏反應，較重的有過敏性休克、剝奪性皮炎；對血液影響的有紅細胞溶血、粒細胞減少及出血等［6］。截止2007年10月31日，國家ADR監(jiān)測中心收到的4 250份刺五加注射液ADR病例報告中，嚴重者142份，死亡病例23例［7］。葛根素注射液ADR的特點主要為對機體產(chǎn)生急性血管內溶血，一份報告因此藥而發(fā)生的71例嚴重病例統(tǒng)計中，除變態(tài)反應外，急性血管內溶血發(fā)生率居第2位，13例（18.3%），其他有肝腎損害7例（9.86%），過敏性休克4例（5.63%），全組ADR患者中死亡7例［8］。由此可見，在心腦血管病患者中使用中藥注射劑要非常慎重，嚴格適應證和禁忌證，全程觀察防范不良反應的發(fā)生是醫(yī)護人員的責任所在。

3 對心腦血管病患者中藥注射劑不良反應的處理

除立即停藥外，醫(yī)生、護士、藥劑師必須協(xié)同救治，急性過敏反應者使用地塞米松，血壓較低者用腎上腺素肌肉注射，伴有較重休克者加用間羥胺、多巴胺等靜脈點滴，同時予以鎮(zhèn)靜、輸氧、補充水電解質及能量合劑；全程護理監(jiān)察患者的病情發(fā)展，減少和避免因藥物不良反應而產(chǎn)生的并發(fā)癥，使患者減輕病情，轉危為安；立即報告上級藥物不良反應監(jiān)測中心，封存藥物，盡快進行原因分析等。

4 中藥注射劑不良反應的原因分析

4.1 中藥注射劑的質量問題是首要原因 質量標準是否完全達標是減少或避免藥物不良反應的關鍵問題。目前一種中藥品種由多家制藥廠生產(chǎn)十分常見，如丹參、清開靈、川芎嗪、葛根等便是如此，因此同樣一種藥物注射劑有的廠家產(chǎn)品出現(xiàn)不良反應的很少，而有的產(chǎn)品卻較多。故而，歸根結底還是質量問題，包括從原材料采購、工藝流程、技術監(jiān)督、出廠前的各種質量標準把關及實驗室嚴格操作檢驗等等，若其中任何一個環(huán)節(jié)稍有疏忽或失誤就有可能產(chǎn)生質量問題而導致ADR。近年國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了“暫停和審批魚腥草等7個注射液的決定”，公布的關于葛根素注射液因急性溶血致死和刺五加注射液因細菌污染導致多人死亡的信息，都是因質量問題而造成對患者極大傷害，這就要求廠家和質量技術監(jiān)督部門以及臨床醫(yī)師、護理人員高度警惕。

4.2 對心腦血管病患者病情和體質未予充分評估 用藥之前未能詳細詢問有無藥物過敏史，也未對患者體質狀態(tài)作一客觀評估，如對有藥物過敏史者、老弱患者注射前未嚴加防范，片面地認為中藥安全可靠、副反應很小，結果出現(xiàn)本可以預防的藥物不良反應。又如對病情嚴重或昏迷的腦血管病患者所引起的不良反應難以識別，加之認識不足，護理觀察不到位，導致因中藥注射液嚴重ADR事件發(fā)生等。

4.3 注射藥物用量過大和藥物混合滴注有關 在使用中不少臨床報道超過藥典中規(guī)定的劑量。如川芎嗪注射劑，說明書中是每次用80mg加入靜脈點滴，但若盲目增加劑量，甚至達到成倍之上，結果致使一些患者因急速腦血管擴張而出現(xiàn)用藥后頭痛頭脹、煩躁不安或其他嚴重不良反應［9］。

危重心腦血管病患者用藥已經(jīng)較多，若再在已有西藥注射液的液體中加入中藥注射劑混用，這種情況甚易引起藥物ADR的發(fā)生，除中藥制劑與眾多的西藥制劑配伍禁忌標準目前尚未能完全規(guī)范外，就是兩種藥物合在一起的生物化學變化究竟如何？相關部門即便檢測分析在臨床中短時間內也難以理清，此時混用產(chǎn)生的ADR幾率增大。

4.4 忽視中藥注射劑滴注中的臨床全程監(jiān)測 對普通中藥注射劑全程監(jiān)測都很重要，而對一些特殊的如降纖酶等更要借助于實驗室全程監(jiān)測［10］。因為該藥是從蛇毒中提純的注射劑，也是溶栓的重要藥物之一，要求短期內定時監(jiān)測凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原或凝血酶原過低即應停藥，以免發(fā)生凝血功能障礙、紫斑或嚴重的梗死后腦出血等，門診使用蛇毒制劑時未進行纖維蛋白原或凝血酶原實驗室監(jiān)測，這就特別易導致出凝血系統(tǒng)的ADR發(fā)生。

5 對心腦血管病患者易引起中藥注射劑ADR的護理對策

5.1 提高對心腦血管病患者中藥注射劑ADR防范意識，嚴把輸注前、中、后的藥物品質關 據(jù)統(tǒng)計我國現(xiàn)列入國家標準的中藥注射劑已109種，其中屬于復方制劑的約有50種，其所原料藥最多達12種。由于成分太復雜，質量標準既難確定、又難同生物制劑的注射劑那樣達到有效純度98%保證，故從護理學角度而論，靜脈注入或滴注入人體血管內一定要嚴把輸注前、中、后的藥物品質關。如輸注前對中藥注射劑的仔細檢查，有無混濁、沉淀、雜質、顏色改變或其他異常現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)應立即通知開方醫(yī)師和藥劑科，停止使用，并封存，以待藥品食品監(jiān)督管理部門進一步處理；輸注過程中要巡察藥物是否有異常變化，患者是否出現(xiàn)不良反應前兆癥狀或體征，以便及時通知醫(yī)師盡早處理，減少和避免嚴重事故的發(fā)生；輸注后仍要繼續(xù)觀察，必要時對一些易發(fā)生過敏或已發(fā)生嚴重不良反應患者進行隨訪，防范中藥注射劑可能發(fā)生的延遲不良反應，如皮疹、肝腎功能的損害等，以及時采取相應治療措施。

5.2 嚴格按照藥品說明書的內容和注意事項進行輸注 作為現(xiàn)代護理人員，不僅要掌握藥物注射劑輸注過程中防范ADR的各種理論及實踐要領，同時也應關注和熟悉中藥注射劑的適應癥等相關知識，應嚴格按中藥注射劑說明書中所要求的操作程序進行，在執(zhí)行醫(yī)師處方中若發(fā)現(xiàn)有不妥之處，如超劑量等要盡快告知，以提醒醫(yī)師迅速處理。要高度警惕有些中藥注射劑說明書中未注明有無禁忌癥或不良反應，但這并不意味著該藥品不會發(fā)生ADR，因為在廠家所研制的有限實驗研究和臨床觀察中雖未出現(xiàn)不良反應，但不能排除在廣泛的臨床治療使用中所發(fā)生的不良反應尚未能及時反饋，故在護理上絕不能馬虎，尤其是中西藥物混合及對危重和老弱體虛患者輸注時，更要認真觀察防范為主。盡管一些中藥注射劑說明書中未有任何說明（如可加或不可加等），但確實可能存在發(fā)生ADR的風險。因此在護理上，盡量做到單一品種的靜脈給藥，或采取相應措施避免無配伍指南的中西藥物注射劑的混合輸注，以避免不良反應的發(fā)生。

5.3 強調對老年或體質虛弱心腦血管病者的個體化護理 老年或體質虛弱心腦血管病者，特別是有藥物過敏史患者，使用中藥注射劑要格外注意ADR的發(fā)生，緣因這些患者機體抗過敏反應較弱，或對中藥注射劑耐受力差，因此宜選用純度高且不良反應較小的注射劑，倘若選用復方中藥注射劑，其引起的不良反應發(fā)生率可能更高。清開靈注射液其功能既能治療感冒發(fā)熱，又能醒腦開竅、化痰通絡治療急性腦血管病變，然而臨床上引起的不良反應不少，甚至有致死的病例［11］。故而因人而異，強調個性化用藥，對防范中藥注射劑不良反應具有極其重要的意義。

5.4 加強對心腦血管病患者中藥注射劑的全程監(jiān)測護理 對心腦血管病老弱久病嚴重體虛者，特別是存在心、腦、肺或肝、腎功能嚴重損害，或體質呈高敏狀態(tài)，或有過敏史者，輸液前建議醫(yī)師是否暫時不用中藥注射劑，以避免可能發(fā)生的ADR。

除醫(yī)師辨證用藥外，中藥注射劑的觀察也要能做到辨證施護為先。中風癥候多變，如腦卒中證候有風證、火熱證、痰濕證、血瘀征、氣虛證、陰虛內熱證等諸證，也有中臟腑、中經(jīng)絡之別［12］。故在使用中藥注射劑時，應盡量根據(jù)其證候、證型和病類辨證施護。如清開靈注射液具有清熱解毒、醒神開竅之功，適用于中風火熱證或風火痰濕證等，效果良好；若患者在治療過程中出現(xiàn)了寒證或虛證太甚，則不僅療效欠佳，而且容易發(fā)生ADR，此時應提醒醫(yī)師暫停繼續(xù)使用。

心腦血管病用藥復雜，全程護理觀察時，盡量減少多藥配伍，并建議醫(yī)師中藥注射劑應單獨輸注，或采取其他措施防范ADR發(fā)生。多藥合用可因其化學成分、pH等變化使藥物中微粒體增加，而它進入血管內后易引起局部栓塞性出血、血腫、損傷和壞死，產(chǎn)生微血管阻塞、炎癥反應、抗原反應等ADR。

除按照藥物說明書進行輸注外，在靜脈注過程中還應嚴格控制滴速、時間和其他注意事項。采用不同速度靜脈輸注刺五加注射液可發(fā)生不同的ADR，認為要充分稀釋，（20～30）gtt/min速度反應較少［13］。療程中應盡量使用同廠同一批號產(chǎn)品，避免反復用藥，原因是中藥注射液中某些大分子物質久用后，可作為半抗原與血漿蛋白結合，形成更大分子的復合物而引起變態(tài)反應，甚至過敏性休克。臨床觀察指出，反復用藥數(shù)量多，時間長，發(fā)生ADR的幾率也增高。

加強對心腦血管病患者病情與ADR同時監(jiān)護，同等重要。不少患者因病情復雜，變化多端，或由于病情嚴重、神志不清及意識模糊，可能難以識別ADR。因此必須加強臨床病情觀察、護理及不良反應的監(jiān)護。否則一旦發(fā)生中藥注射劑ADR，將會使病情旋即加重或惡化。若ADR監(jiān)護發(fā)現(xiàn)及時，搶救得當，則可大大減少事故的發(fā)生。

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