小柴胡湯證辨病治療良性顱高壓1例報(bào)道

劉 倩，羅玉敏，劉 萍，宋玨嫻，高 利

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，女，36歲，主因反復(fù)頭痛伴嘔吐22d，加重伴視物成雙11d，于2008年5月19日收入院?；颊哂?2d前因勞累受涼后出現(xiàn)額部頭痛，頭沉，頸痛，6h后出現(xiàn)惡心，嘔吐，無(wú)視物模糊，視物成雙，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)二便障礙，遂到某醫(yī)院就診。給予芬必得無(wú)緩解，予以泰諾林頭痛完全緩解，頸痛仍存在。第2天行血常規(guī)未見(jiàn)異常，頭顱CT示“右頂部局部顱板缺如，可見(jiàn)引流管，余未見(jiàn)明顯異?！??；颊哂?月8日出現(xiàn)視物模糊，逐漸發(fā)展至視物成雙，呈持續(xù)性，伴耳鳴，輕微頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，5月12日又到某醫(yī)院就診，給予甘露醇后好轉(zhuǎn)，5月14日腰椎穿刺壓力＞330mmH2O（1mmH2O＝0.0098kPa），細(xì)胞數(shù)，蛋白，糖，氯化物均正常，且頭痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，5月15日再次出現(xiàn)嘔吐，至就診上述癥狀無(wú)緩解，甘露醇療效差，為求進(jìn)一步診治收入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神飲食差，多睡，二便正常。

既往史：11年前因蛛網(wǎng)膜囊腫行“側(cè)腦室－腹腔引流術(shù)”，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病。否認(rèn)傳染病及其接觸史。生于原籍，基本在當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)，未到過(guò)疫區(qū)，未接觸疫水，適齡結(jié)婚，未育。否認(rèn)家族相關(guān)性及遺傳性疾病。

入院查體：血壓160/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，言語(yǔ)少，高級(jí)皮層功能正常（反應(yīng)差），雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射靈敏，雙眼外展不充分，余各方向活動(dòng)充分自如，未見(jiàn)眼震，雙側(cè)眼底視乳頭水腫，有滲出，余顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙上肢腱反射（＋），雙下肢（＋＋），感覺(jué)及共濟(jì)無(wú)異常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.2 輔助檢查 血尿便常規(guī)未見(jiàn)異常；血液流變學(xué)、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤全項(xiàng)、風(fēng)濕3項(xiàng)、免疫5項(xiàng)、抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等檢查均陰性。腰椎穿刺2次壓力均＞330 mmH2O，生化、常規(guī)、涂片、免疫球蛋白、細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)明顯異常。頭顱CT，頸椎MRI，頭顱MRI，頭顱MRV未見(jiàn)明顯異常。

1.3 治療方法 入院診斷為良性顱高壓。入院后給予舒血寧改善循環(huán)，甘露醇、甘油果糖，速尿脫水降顱壓，維生素B1及腺苷谷氨營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一直處于嗜睡狀態(tài)，幾乎未進(jìn)食，大便不暢，數(shù)日一次，小便尚可。入院第10天中醫(yī)證候?qū)W為頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，身熱不揚(yáng)，兩脅脹滿，默默不欲飲食，舌苔白厚膩，左脈弦數(shù)。給予小柴胡湯加減5付，組方：柴胡9 g，黃芩6g，半夏6g，生芪12g，炙甘草9g，生姜9g，大棗9g，杏仁10g，冬瓜仁15g，生苡仁30g，蘆根30g，六一散30g，通草3g，厚樸6g，防己9g。

2 結(jié) 果

用藥后上述諸癥明顯減輕，腰椎穿刺在未使用甘露醇的情況下與前無(wú)顯著改變，以前均在使用甘露醇時(shí)做腰椎穿刺，本次間隔約6h，但流速明顯減慢，血壓較前下降，最高達(dá)140/90 mmHg，睡眠轉(zhuǎn)佳，食欲大增，頭痛明顯減輕，但仍有復(fù)視存在，查體雙眼外展不充分，雙側(cè)眼底未見(jiàn)明顯變化，舌苔薄潤(rùn)。

3 討 論

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)的壓力，正常的顱內(nèi)壓是維持腦機(jī)能正?；顒?dòng)的必要條件，顱內(nèi)壓增高可引起腦機(jī)能障礙，臨床上表現(xiàn)為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。正常成人側(cè)臥位腰穿壓力為（80～180）mmH2O，高于200mmH2O稱為高顱壓。成人的顱腔是一個(gè)容積固定的骨性腔，正常顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液及血液。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或發(fā)生顱內(nèi)占位病變時(shí)，引起顱內(nèi)壓增高，常見(jiàn)原因包括各種原因所致的顱腔狹小，顱內(nèi)容物體積增加，如腦組織水腫、顱內(nèi)血流量增加、腦脊液過(guò)多、顱內(nèi)占位性病變等，以治療原發(fā)病及脫水降顱壓等對(duì)癥處理為主［1］。

小柴胡湯證是“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。仲景曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。本方為和解少陽(yáng)的代表方劑，少陽(yáng)經(jīng)脈循胸布脅，位于太陽(yáng)，陽(yáng)明表里之間，傷寒邪犯少陽(yáng)，病在半表半里，邪正相爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，表現(xiàn)為往來(lái)寒熱，邪在少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，郁而化熱，膽火上炎，而致胸脅苦滿，心煩，口苦，咽干，目眩。膽熱犯胃，胃失和降，氣逆于上，故默默不欲飲食而喜嘔。小柴胡湯出自漢代張仲景《傷寒論》，原方由柴胡、黃芩、人參、制半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，為解外和里，疏利三焦，調(diào)和脾胃，驅(qū)邪扶正之劑［2］。其中柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄，能疏少陽(yáng)之郁滯；黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹蘊(yùn)熱，以除煩滿，柴、芩合用，可解半表半里之邪；生姜、半夏調(diào)理胃氣，降逆止嘔；甘草、大棗、人參益氣和中，扶正祛邪。本例患者以勞累后受涼為誘因，外邪直中致使少陽(yáng)經(jīng)氣不利，正邪相爭(zhēng)見(jiàn)往來(lái)寒熱；邪在少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，郁而化熱，見(jiàn)胸脅苦滿，心煩，口苦咽干；膽熱犯胃致默默不欲飲食喜嘔；脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，清氣不能上升，致頭暈?zāi)垦＃嗵Π缀衲?，日久痰濕蘊(yùn)熱。因此在小柴胡湯基礎(chǔ)上加用三仁湯以宣暢氣機(jī)，清利濕熱。氣機(jī)調(diào)暢，水液得以正常運(yùn)行，諸癥自除。辨病與辨證相結(jié)合更利于疾病的治療。

［1］ 王曉慧，方方.顱內(nèi)壓增高綜合征的診斷與處理［J］.中國(guó)循證兒科雜志，2008，3：61－63.

［2］ 王和清.小柴胡湯證探析［J］.河南中醫(yī)，2007，27（2）：3－4.