內(nèi)傷頭痛重視外邪芻議

賀立娟，王玉來(lái)

頭痛是神經(jīng)科常見病癥，一般指頭顱上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突連線以上）的疼痛，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可出現(xiàn)于多種急慢性疾病之中。其發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)頭痛病認(rèn)識(shí)已有兩千多年的歷史，早在殷商甲骨文中就有“疾首”的記載。頭痛作為病名首見于長(zhǎng)沙馬王堆漢墓帛書中的《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》“……是動(dòng)則?。簼O（腫），頭痛……其所產(chǎn)?。侯^痛……”［1］。《內(nèi)經(jīng)》稱為“頭痛”“首風(fēng)”“腦風(fēng)”。李杲首先將頭痛明確分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛。內(nèi)傷頭痛是一種多發(fā)病、常見病，以痛勢(shì)綿綿、時(shí)痛時(shí)止、長(zhǎng)久不愈為特征。在臨床上患者為頭痛所苦而就診者，多是發(fā)作性頭痛，發(fā)則疼痛劇烈，頭痛反復(fù)發(fā)作、且病程較長(zhǎng)，大多為內(nèi)傷頭痛。筆者治療內(nèi)傷頭痛，強(qiáng)調(diào)重視外邪，尤其是外風(fēng)，善用祛風(fēng)藥，效果顯著。

1 內(nèi)傷頭痛病因病機(jī)

內(nèi)傷頭痛，多因內(nèi)傷不足。病位雖在腦，“腦為髓之?！保匈囄迮K之精血，六腑之清氣濡養(yǎng)，故內(nèi)傷頭痛與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。因于肝者，多為情志失調(diào)，肝失疏泄，氣郁化火，或肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，上擾清空而為頭痛。因于脾者，或飲食不節(jié)，勞逸失度，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰濁中阻，以致清陽(yáng)不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而發(fā)生頭痛，或脾虛生化乏源，氣血虧虛，氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則腦髓失養(yǎng)而致頭痛。因于腎者，或年邁體衰，勞欲過(guò)度傷腎，耗損腎精，以致腎虛不能生髓，髓?？仗摚蚰I陽(yáng)衰微，寒從內(nèi)生，清陽(yáng)失曠，或因于年老，勞欲過(guò)度，致腎陰不足，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅而致頭痛。此外，久病入絡(luò)，跌仆腦損，氣血瘀滯，腦脈不通亦可致頭痛。

2 內(nèi)傷頭痛多風(fēng)邪

2.1 頭部多風(fēng) 內(nèi)傷頭痛發(fā)病痛勢(shì)急驟劇烈、突發(fā)突止，此為“風(fēng)”之特點(diǎn)。風(fēng)性數(shù)變，善動(dòng)不居，來(lái)去迅速，聚散無(wú)常，可導(dǎo)致本病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)，頭部多風(fēng)是諸型頭痛一個(gè)重要的共同病因病機(jī)。

歷代醫(yī)家均重視風(fēng)邪在本病發(fā)病中的作用?！蹲C治準(zhǔn)繩·頭痛》云：“頭像天，三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣皆會(huì)與此，三陰五臟精華之血亦皆注于此，于是天氣所發(fā)，六淫之邪，人氣所變，主賊之逆，皆能相害，或蔽覆其清陽(yáng)，或瘀塞其經(jīng)絡(luò)，因與其氣相搏，郁而成熱則脈滿，滿則痛”?！端貑?wèn)·風(fēng)論》指出：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，至其變化乃為它病……”。在外感風(fēng)寒暑濕燥火六淫中，風(fēng)為之長(zhǎng)，其他邪氣都依附于風(fēng)而令人發(fā)病。因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”“高巔之上，惟風(fēng)可到”，而發(fā)為頭痛?！额愖C治裁·頭風(fēng)》曰：“風(fēng)邪上干，新感為頭痛，深久則為頭風(fēng)”?！短绞セ莘健分杏小胺蚱^痛者，由人氣血俱虛，客風(fēng)入于諸陽(yáng)之經(jīng)，偏傷于腦中故也”的論述。

2.2 內(nèi)傷頭痛多外風(fēng) 內(nèi)傷頭痛多因內(nèi)傷諸疾，清陽(yáng)阻遏，病久正虛，正不抵邪，易感外風(fēng)。內(nèi)傷頭痛反復(fù)發(fā)作、時(shí)痛時(shí)止、遷延不愈，久病易損正氣，特別是肺衛(wèi)之氣，風(fēng)邪乘虛而入，正如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”；《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。

《臨證指南醫(yī)案》曰：“蓋六氣之中，唯風(fēng)能全兼五氣。如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕曰風(fēng)濕，兼燥曰風(fēng)燥，兼火曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人”。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，諸邪必借風(fēng)邪方可到達(dá)頭部，以致頭痛更加復(fù)雜難愈，變化無(wú)常。

內(nèi)傷頭痛時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿不愈，病久正虛，外風(fēng)易稽留不去?！鹅`樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為痼疾者也?！蓖怙L(fēng)證長(zhǎng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，是因久病易致正氣虧虛，無(wú)力抗邪，風(fēng)邪入中，隨虛處而留著不去所致。因此人體正氣不足是導(dǎo)致外邪侵犯而發(fā)病，且長(zhǎng)留不去的一個(gè)決定性因素。

2.3 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng) 風(fēng)是主要的致病因素，也是頭痛反復(fù)發(fā)作的誘發(fā)因素之一。

內(nèi)傷頭痛，多因內(nèi)傷不足而致，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，遷延日久，傷及正氣，使肝系失養(yǎng)，而引動(dòng)內(nèi)風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。

久病諸臟更虛，損及肝臟，而間接引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。如脾虛生化乏源，氣血虧虛，使肝木失濡，可致內(nèi)風(fēng)；或腎精耗損，水不涵木，筋目失煦而致內(nèi)風(fēng)；久病使肺氣虛弱，肺金虛衰，不能制木，使木旺化火生風(fēng)，而致內(nèi)風(fēng)。

內(nèi)傷頭痛遷延不愈，正氣虧虛，傷及五臟，易致內(nèi)風(fēng)，又易感外風(fēng)，同氣相求，外感內(nèi)傷相互交錯(cuò)，病程日久反復(fù)不愈。內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)形成內(nèi)外勾結(jié)之勢(shì)，互為因果，而加重頭痛。

3 立法用藥

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，諸邪必借風(fēng)邪方可到達(dá)頭部，頭部多風(fēng)是諸型頭痛一個(gè)重要的共同病因病機(jī)。故筆者強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷頭痛重視外邪，尤其是外風(fēng)，重視祛風(fēng)之法，善用風(fēng)藥。李中梓《醫(yī)宗必讀》論頭痛使用風(fēng)藥：“頭痛自有多因，而古方每用風(fēng)藥者何也？高巔之上，惟風(fēng)可到，味之薄者，陰中之陽(yáng)，自地升天者也，在風(fēng)寒濕者，固為正用；即虛與熱亦假引經(jīng)”。風(fēng)藥治療頭痛，自有其特點(diǎn)：一則頭痛是巔疾，風(fēng)藥最易到達(dá)病所，載藥以上達(dá)。許多治療頭痛要藥亦是祛風(fēng)藥，如羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、藁本、薄荷、桑葉、菊花、葛根、柴胡、蔓荊子、僵蠶、蒺藜、天麻、川芎、川烏 草烏、吳茱萸。二則風(fēng)藥味薄，其性升散，既可祛散外襲之風(fēng)邪，又可引藥直達(dá)病所。大部分頭痛引經(jīng)藥亦是祛風(fēng)藥，如太陽(yáng)經(jīng)頭痛：羌活、蔓荊子、川芎，陽(yáng)明經(jīng)頭痛：白芷、葛根，少陽(yáng)經(jīng)頭痛：川芎、柴胡，厥陰經(jīng)頭痛：藁本。三則頭為清竅，為七竅所居，竅道不利，可致頭痛。用風(fēng)藥可升中焦清陽(yáng)之氣，使清氣得升而濁陰下降，清空竅道得以通利。故在辨證基礎(chǔ)上，佐用薄荷、白芷、辛夷、細(xì)辛、蒼耳子、石菖蒲、郁金等開竅之品，常獲良效。

臨證必須分辨內(nèi)傷外感之輕重主次，對(duì)癥施治［2］。治療內(nèi)傷頭痛之疏風(fēng)之法，疏風(fēng)為主兼顧三邪，尤喜用羌活、防風(fēng)、白芷三味，若風(fēng)熱重則加薄荷、桑葉、菊花，若風(fēng)寒重則加細(xì)辛、藁本、吳茱萸，若風(fēng)濕重則加羌活、防風(fēng)、獨(dú)活。同時(shí)治標(biāo)為先不忘治本，肝陽(yáng)頭痛用鉤藤、菊花、白蒺藜，瘀血頭痛用丹參、赤芍、川芎，腎陽(yáng)虛頭痛用附子、烏頭、肉桂，腎陰虛頭痛用熟地、山萸、枸杞，氣血虛頭痛用人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎。內(nèi)外兼治配伍舉例：肝陽(yáng)上亢外感風(fēng)熱，藥用薄荷、桑葉、菊花、鉤藤、川芎、白蒺藜、白芍、天麻、代赭石、女貞子、旱蓮草；腎陰虧虛外感風(fēng)熱，藥用薄荷、桑葉、菊花、鉤藤、川芎、白芍、熟地、澤瀉、山萸肉、枸杞子、丹皮；腎陽(yáng)虧虛外感風(fēng)寒，藥用防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、藁本、川芎、附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、茯苓；痰濁中阻外感風(fēng)濕，藥用羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、川芎、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、天麻、白術(shù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

自然環(huán)境對(duì)任何疾病都會(huì)產(chǎn)生影響，在外感風(fēng)寒暑濕燥火六淫中，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其他邪氣都依附于風(fēng)而令人發(fā)病?！皞陲L(fēng)者，上先受之”“高巔之上，惟風(fēng)可到”，而發(fā)為頭痛，且內(nèi)傷頭痛患者易感外風(fēng)，遇風(fēng)加重。如《靈樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“故陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之終始也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。這反映了“天人合一”的思想，認(rèn)為人體的生命活動(dòng)與自然界變化息息相關(guān)，自然界陰陽(yáng)五行之氣的運(yùn)動(dòng)，與人體五臟六經(jīng)之氣的運(yùn)動(dòng)是相互收受相應(yīng)的。

“天人合一”是中醫(yī)診治疾病的基本精神。《靈樞·本神》曰：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽(yáng)而調(diào)剛?cè)?，如是則辟邪不致，長(zhǎng)生久視”。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用“天人合一”的整體思維去審視人體的健康與疾病，人與自然界是密不可分的整體，人應(yīng)該順應(yīng)自然界的變化而調(diào)整自己，從而達(dá)到保持機(jī)體健康的目的。在內(nèi)傷頭痛的診治過(guò)程中，審察內(nèi)傷不足的病因病機(jī)固然重要，但頭痛無(wú)有不挾風(fēng)者，故應(yīng)時(shí)刻重視外風(fēng)，靈活運(yùn)用風(fēng)藥以疏散外風(fēng)，尤其羌活、防風(fēng)、白芷三昧，微溫性平，甘緩不峻，祛風(fēng)止痛，寒熱諸證皆可選用。治療時(shí)把握“天人合一”的整體觀，疏風(fēng)為主兼顧熱、寒、濕三邪，治標(biāo)為先不忘治本，內(nèi)外兼治，扶正祛邪，常奏佳效，屢起沉疴。

［1］ 姜德友，王書惠.頭痛源流考［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（8）：1577－1579.

［2］ 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：256－263.