參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合胺碘酮治療充血性心力衰竭伴室性心律失常的療效及安全性觀察

陳 勇，向 琳，胡玉華，武萬娜

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床證候群，是各種心臟病的嚴重階段。CHF患者心律失常（VA）發(fā)生率達70%以上，心臟猝死約占CHF總病死的30%～70%，主要與CHF快速VA有關(guān)［1］。應用藥物治療仍然是目前最主要和最有效的手段。室性心律失常通常選用Ⅰ類抗心律失常藥物治療，但其療效不夠滿意，或因其負性肌力作用抑制心功能，甚至出現(xiàn)嚴重的致心律失常作用，限制了在心力衰竭時的應用。胺碘酮是一苯呋喃衍生物，它具有擴張血管，減慢心率，改善心肌缺血作用。20世紀70年代應用于各種快速心律失常的治療，尤其可以控制一般抗心律失常藥物無效的惡性室性心律失常［2］。本研究旨在觀察參松養(yǎng)心膠囊治療CHF室性心律失常的療效及其不良反應，以了解是否參松養(yǎng)心膠囊能夠取代胺碘酮在CHF合并VA中的應用地位。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年6月—2009年4月住院的充血性心力衰竭患者。入選標準：有明確的基礎(chǔ)心臟病史及癥狀、體征；有或無呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀；胸部X線檢查：心影增大，肺門陰影增大，右下肺動脈增寬；超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%，和/或二尖瓣早期血流峰速度/晚期血流峰速度（E/A）≤1.0；排除了Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室傳導阻滯及竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征未安裝起搏器者，先天性心臟病及心包疾病，心源性休克，校正的QT間期（QTc）＞0.50s、嚴重肺部疾病、嚴重肝臟疾病、甲狀腺功能異常、嚴重電解質(zhì)紊亂，合并持續(xù)性室性心動過速，持久性心房顫動等。共入選患者168例，隨機分為A組（52例）、B組（56例）及C組（60例）。

1.2 方法 所有患者在最近4周內(nèi)未接受過抗心律失常藥物治療。在常規(guī)抗心衰治療（強心、利尿、擴血管、心肌細胞營養(yǎng)劑應用）同時，A組口服參松養(yǎng)心膠囊（石家莊以嶺制藥公司）4粒，3次/日；B組給予鹽酸胺碘酮片（賽諾菲民生制藥公司）0.2 g，3次/日（5d～7d），然后逐漸減量至0.1g，1次/日；C組給予參松養(yǎng)心膠囊4粒，3次/日，鹽酸胺碘酮片0.2g，3次/日（5d～7 d），然后逐漸減量至0.1g，1次/日。用藥期間根據(jù)患者心率和心律調(diào)整胺碘酮劑量。若出現(xiàn)Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室傳導阻滯，或嚴重的竇性心動過緩＜40/min，或新出現(xiàn)的、加重的惡性室性心律失常者停藥。總共觀察4周。

1.3 療效評定 根據(jù)治療前后24h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果及NYHA心功能分級標準。顯效：頻發(fā)室性早搏（VPC）數(shù)量平均減少≥70%；成對室性早搏數(shù)量減少≥80%；短陣室性心動過速消失≥90%；連續(xù)心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失；心功能改善2級以上或達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失。有效：VPC平均減少≥70%或連發(fā)減少≥90%；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善。無效：達不到上述標準。

1.4 檢查項目 治療前、治療4周后詢問病史及體檢，血壓監(jiān)測、靜息心率測定，12導聯(lián)同步心電圖記錄并測量QT間期、計算出QT離散度（QTd），24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，肝腎功能、電解質(zhì)，甲狀腺功能檢查。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 治療4周后，A組52例中心功能改善2級以上11例；達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失17例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善23例；1例心功能無改善。VPC平均減少≥70%有37例（37/44）；成對室性早搏數(shù)量減少≥80%有17例（17/18）；短陣室性心動過速消失≥90%有18例（18/19），連續(xù)心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失5例（5/6）；有1例成對室性早搏數(shù)量未見減少?？傆行?6%。竇性心律者HR由（97.42±13.35）/min減至（61.38±6.37）/min（P＜0.01），QTc由（415±42）ms增至（514±70）ms（P＜0.01），QTd由（65.45±11.34）ms減至（31.76±6.45）ms（P＜0.01）。

B組56例心功能改善2級以上12例；達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失18例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善2 4例；2例心功能無改善。VPC平均減少≥70%有38例（38/45）；成對室性早搏數(shù)量減少≥80%有16例（16/17）；短陣室性心動過速消失≥90%有21例（21/22），連續(xù)心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失6例（6/7）?？傆行?8%。竇性心律者HR由（97.38±13.32）/min減至（61.35±6.36）/min（P＜0.01），QTc由（413±40）ms增至（516±71）ms（P＜0.01），QTd由（65.42±11.36）ms減至（31.18±6.25）ms（P＜0.01）。

C組60例中心功能改善2級以上13例；達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征基本消失20例；心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀、體征有所改善26例；1例心功能無改善。VPC平均減少≥70%有40例（40/47）；成對室性早搏數(shù)量減少≥80%有18例（18/20）；短陣室性心動過速消失≥90%23例（23/23），連續(xù)心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失8例（8/9）；有1例成對室性早搏數(shù)量未見減少。治療總有效率86%。竇性心律者HR由（97.39±13.34）/min減至（61.34±6.32）/min（P＜0.01），QTc由（414±41）ms增至（520±74）ms（P＜0.01），QTd由（65.55±11.32）ms減至（30.65±6.28）ms（P＜0.01）。

2.2 不良反應 治療期間，A組出現(xiàn)上腹部燒灼痛等胃腸道癥狀6例，堅持服用或加壓保護胃黏膜藥物，癥狀有所減輕能繼續(xù)堅持用藥治療。B組出現(xiàn)5例竇性心動過緩＜50/min，能耐受。C組出現(xiàn)7例竇性心動過緩＜50/min，4例上腹部燒灼痛等胃腸道癥狀，能耐受。各組無嚴重竇性心動過緩，心功能惡化、室性心律失常加重或猝死。

3 討 論

充血性心力衰竭是臨床常見危重癥之一，尤其同時合并室性心律失常，常使心功能進一步惡化，病死率明顯增加，應用藥物治療仍然是目前最主要和最有效的手段。胺碘酮的電生理作用說明［3］，胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物。它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥作用。對于有癥狀的非持續(xù)性室性心動過速，血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速均使用胺碘酮、β－受體阻滯劑治療［4］。對降低心力衰竭猝死，改善生存有益對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無禁忌證是治療嚴重心力衰竭患者室性心律失常的首選藥物［5］。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A防，安全性高于其他抗心律失常藥物［6］。

參松養(yǎng)心膠囊具有顯著的抗心律失常作用，同時也有改善心臟自主神經(jīng)受損或迷走神經(jīng)功能受損的作用。吳以嶺教授運用絡病學理論，探討心律失常的中醫(yī)病理機制及其治療［7］，認為其主要病理機制是氣陰兩虛而致絡虛不榮、絡脈瘀阻，提出絡虛不榮與心臟傳導系統(tǒng)和自主神經(jīng)功能異常的內(nèi)在相關(guān)性，確定益氣養(yǎng)陰、活血通絡、清心安神的治療法則，并結(jié)合其臨床經(jīng)驗組成了參松養(yǎng)心膠囊處方。

本研究顯示，參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮在減低QTd效果相似，在治療后顯著縮短（P＜0.01）。參松養(yǎng)心膠囊在治療CHF合并VA時QTd在治療后顯著縮短（P＜0.01），且對患者的心功能沒有影響，這與其他的抗心律失常藥物截然不同。故尤其適用于心功能Ⅲ級、Ⅳ級的患者，且在治療時毒副反應小，患者順應性好。

本研究結(jié)果顯示，參松養(yǎng)心膠囊具有較好的抗VA作用，其效果與胺碘酮相仿，但不良反應明顯低于胺碘酮，且均能耐受。并且參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮聯(lián)用治療CHF室性心律失常的療效優(yōu)于單用胺碘酮或單用參松養(yǎng)心膠囊的療效，并可明顯減少胺碘酮的用量。采用小劑量負荷方法給藥，根據(jù)不同個體給予最小有效量長時期治療，未見產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，即使QT間期延長至0.5s也未見致心律失常作用。由于胺碘酮引起的QT間期延長是均勻延長，故引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速較少，所以QT間期延長可不作為停藥的依據(jù)，但臨床上應嚴密觀察［8］。同時應注意維持血清鉀、鎂在正常較高水平。由于本研究樣本數(shù)較少，觀察時間短，對CHF合并VA患者遠期預后影響尚需大規(guī)模臨床試驗進一步研究。

［1］ Cleland JG，Clark A.Has the survival of the heart failure population challd lessons fromtrials［J］.Am J Cardiol，1999，83（5）：112－119.

［2］ 鄭昕.胺碘酮的臨床應用回顧［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（5增刊）：1－4.

［3］ 黃進宇.胺碘酮與心肌缺血的相關(guān)研究［J］.國外醫(yī)學：心血管病分冊，1999，26（5）：283.

［4］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議［J］.中華心血管病雜志，2001，29（6）：323.

［5］ Amiodarone Trials Meta－analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congesitive heart failure：Meta－analysis of individual data form 6500patients in randomised trials［J］.Lancet，1997，350：1417－1424.

［6］ 中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，等.胺碘酮抗心律失常治療應用指南［J］.中華心血管病雜志，2004，32（12）：1065－1071.

［7］ 吳以嶺.絡病學［M］.北京：中國科學技術(shù)出版社，2004：281－282.

［8］ 郭林妮，程康安，鄧華.全國心律失常治療專題學術(shù)研討會紀要［J］.中華心血管病雜志，2002，30（4）：195－197.