靜脈藥物配置中心的管理和實(shí)踐

竇春紅

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008

具備完善的硬件條件、細(xì)致的軟件設(shè)計(jì)，沒有嚴(yán)格的管理和執(zhí)行，也是難以發(fā)揮靜脈藥物配置中心（PIVAS）的優(yōu)勢(shì)，甚至有時(shí)還能造成嚴(yán)重事故。醫(yī)療事故的認(rèn)定范圍擴(kuò)大，過(guò)去屬于護(hù)理差錯(cuò)的配錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等都將定性為醫(yī)療事故。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[1]中明確規(guī)定：“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果屬于四級(jí)醫(yī)療事故”。據(jù)了解，輸液反應(yīng)以及各科室配藥發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢有發(fā)生，為此，醫(yī)院日常工作管理新設(shè)有靜脈藥物配制服務(wù)，建立PIVAS使靜脈藥物配置能在高潔凈環(huán)境（局部100級(jí)）下進(jìn)行，既能防止發(fā)生輸液反應(yīng)，又能節(jié)約前期準(zhǔn)備時(shí)間。

1 PIVAS的硬件要求及管理

1.1 環(huán)境支持

為保證制劑質(zhì)量以及為全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物（TPN）的配制提供有效的環(huán)境支持，PIVAS參照GMP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。PIVAS擁有完善的配制操作規(guī)程與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在局部100級(jí)層流條件下利用無(wú)菌傳遞系統(tǒng)對(duì)藥物進(jìn)行配制。PIVAS采用層流裝置凈化空氣，對(duì)準(zhǔn)備區(qū)、更衣區(qū)、辦公區(qū)、配置區(qū)、成品區(qū)等各區(qū)域采用不同標(biāo)準(zhǔn)。凈化標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到三十萬(wàn)級(jí)、十萬(wàn)級(jí)、萬(wàn)級(jí)以及百級(jí)等。

1.2 日常管理

1.2.1 凈化設(shè)備的使用與維護(hù) 每日記錄主機(jī)工作時(shí)間和狀態(tài)，記錄凈化區(qū)域的溫度及濕度，發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)或異常波動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)修。

1.2.2 凈化操作臺(tái)的使用與維護(hù) 每日記錄凈化操作臺(tái)的使用情況（生物安全柜和普通超凈臺(tái)分別記錄），記錄內(nèi)容包括使用時(shí)間、正負(fù)壓力、風(fēng)速等。每月1次對(duì)凈化操作臺(tái)，凈化間進(jìn)行沉降菌檢測(cè)，如果不符合無(wú)菌要求，應(yīng)立即查找原因，避免操作性污染。配置TPN的凈化操作臺(tái)尤其要注意使用中的管理與維護(hù)，因?yàn)榕渲肨PN的操作臺(tái)經(jīng)常會(huì)有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等富營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)殘留，甚至在操作過(guò)程中不慎濺入高效濾網(wǎng)，堵塞及滋生細(xì)菌，因此，配置TPN的凈化操作臺(tái)的清潔與維護(hù)非常重要。定期清洗中效和初效過(guò)濾布并記錄，高效過(guò)濾膜每?jī)赡旮鼡Q1次。

1.2.3 規(guī)章制度的制訂與執(zhí)行 建立各項(xiàng)規(guī)章制度、明確各職位的職責(zé)。分管領(lǐng)導(dǎo)親自對(duì)相關(guān)制度及相關(guān)流程進(jìn)行審核、落實(shí)，嚴(yán)把各個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)。從制度上保證安全，同時(shí)規(guī)范配藥程序，設(shè)定藥師審方、明確護(hù)士配藥等職責(zé)制度。為確保安全，規(guī)范以下配制程序：①錄入醫(yī)生醫(yī)囑→護(hù)士長(zhǎng)核對(duì)→通過(guò)電腦發(fā)往配制中心→藥師審方→電腦生成輸液標(biāo)貼→藥師等排藥、貼標(biāo)簽、核對(duì)簽名→利用傳遞窗送入潔凈室→護(hù)士再次核對(duì)并配制、簽名→送至控制區(qū)→藥劑師核對(duì)并簽名→放入整理箱上鎖保存→工人送至各病區(qū)→清點(diǎn)并簽收→護(hù)士核對(duì)輸液。②對(duì)于嬰幼兒藥物配制，劑量少于1支的藥物，負(fù)責(zé)配藥的護(hù)士必須注明抽取加藥劑量以及溶解液劑量，藥師審核無(wú)誤后方可。③防止安瓿瓶斷口處微?；烊胨幰海瑢?duì)以往過(guò)分倒置安瓿瓶的抽液方法進(jìn)行改善。④稀釋藥物規(guī)定使其充分溶解，現(xiàn)配現(xiàn)用。⑤為防止針頭穿刺膠塞帶入的微粒成分，減少穿刺次數(shù)并且采用斜面穿刺方法?？偠灾龅剿胁僮鬟^(guò)程有章可循、有記錄可查。

凈化操作的工作流程主要由人工和物流完成。對(duì)于為藥師將藥物外包裝拆除后放至擺藥間、根據(jù)電腦傳輸?shù)奶幏竭M(jìn)行擺藥并傳入配制間、加藥護(hù)士配置后傳至成品間則都由物流完成，而人工流程則是最后由送藥工將成品送至各病區(qū)。工作人員進(jìn)入工作都必須由衛(wèi)生通道進(jìn)入外更衣室更換工作服和鞋。凈化操作對(duì)環(huán)境要求十分嚴(yán)格，各個(gè)區(qū)域要求不同，藥師更衣后直接進(jìn)入擺藥區(qū)；核對(duì)護(hù)士和送藥工更衣后直接進(jìn)入成品區(qū)；而對(duì)于加藥護(hù)士更衣后還得進(jìn)入一更二更，分別對(duì)手和前臂進(jìn)行清洗、消毒、風(fēng)干后，穿無(wú)菌連體服和潔凈鞋才能進(jìn)入配置區(qū)。

2 配置操作人員培訓(xùn)及實(shí)踐操作的指導(dǎo)

操作人員主要由藥師和護(hù)士構(gòu)成，護(hù)士配藥，藥師調(diào)劑。由于兩者工作職能不同，所以對(duì)各自的要求不一樣。藥師要求包括：①對(duì)于藥物配伍相互間產(chǎn)生禁忌以及審核不合理用藥有的醫(yī)院借助于合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）和靜脈注射劑體外配伍審查模塊（IV），但是只限于3種及以下藥物配伍監(jiān)控，對(duì)3種以上則缺乏有效能力，所以，臨床藥師的審方工作很重要，這就要求不斷提高工作人員的藥學(xué)知識(shí)和責(zé)任，對(duì)配制操作人員進(jìn)行培訓(xùn)以及實(shí)踐操作能力的提高。PIVAS則作為藥師介入臨床藥物治療的一項(xiàng)工作，傾向于藥物合理使用與研究方向的發(fā)展。筆者在審核處方時(shí)就發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：水溶性維生素2 g+10%葡萄糖注射液1000 ml+復(fù)方氨基酸250 ml，該處方的問(wèn)題屬于注射液在配置完畢后輸液過(guò)程中會(huì)發(fā)生理化變化，水溶性維生素極易發(fā)生水解氧化，如果加入脂肪乳中可以被乳劑包裹避免水解氧化，否則應(yīng)該在配制完畢后30 min內(nèi)輸完，但是該處方明顯不可能在30 min內(nèi)輸液完畢，因此按不合格處方處理。②由于各患者的生理功能不同，應(yīng)該以患者為中心，根據(jù)患者病情狀況體征，合理分析用藥，采用個(gè)體化給藥方案。③熟悉藥物配伍禁忌、藥物相容性及穩(wěn)定性的原理與現(xiàn)象。筆者在審核處方時(shí)就發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑：20%脂肪乳250 ml+10%氯化鉀注射液，該醫(yī)囑屬于典型的理化配伍禁忌。藥劑學(xué)上關(guān)于乳劑的破乳中提到電解質(zhì)是導(dǎo)致乳劑破乳的關(guān)鍵因素。例如生理鹽水+注射用阿莫西林，由于阿莫西林屬于不穩(wěn)定的制劑，配制完成后應(yīng)在30 min內(nèi)輸液完畢，而從配制結(jié)束到給患者輸液已經(jīng)不符合快沖標(biāo)準(zhǔn)了，因此建議病區(qū)護(hù)士在病房快沖。由此可見，具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)審核處方有很大幫助。④個(gè)人身體功能對(duì)體內(nèi)藥物濃度要求不同，對(duì)個(gè)人特殊用藥的血藥監(jiān)測(cè)和個(gè)體化用藥將藥劑技術(shù)與臨床治療有機(jī)結(jié)合。⑤與醫(yī)護(hù)工作人員溝通，從患者與工作人員兩方面了解分析，制訂出合理、人性化的制度和技術(shù)操作規(guī)程便于執(zhí)行。PIVAS在實(shí)施的過(guò)程中除了已有的問(wèn)題還會(huì)由于一些不確定因素遇到問(wèn)題，這些都需要藥師通過(guò)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)以及與同行的交流作好充分的知識(shí)儲(chǔ)備。如對(duì)于一些新的藥物，由于沒有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，起初只能根據(jù)說(shuō)明書介紹使用等。

護(hù)士的要求則只需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，如果從事配制工作則是有計(jì)劃地進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)：配制區(qū)設(shè)備的基礎(chǔ)使用、清潔和維護(hù)；相關(guān)藥品的準(zhǔn)備與運(yùn)輸；微生物污染的相關(guān)知識(shí)；藥物混合配制的規(guī)范；藥物相容性與穩(wěn)定性的檢查；相關(guān)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的學(xué)習(xí)以及處方、標(biāo)簽及文件記錄的管理與檢查等[2]。

在配制中心工作必須要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并取得相關(guān)資格，培訓(xùn)與考核的有效期為1年，1年期限后必須重新進(jìn)行培訓(xùn)、考核。為方便管理，所有培訓(xùn)、考核都得建立檔案存檔，便于后期的備查工作。

工作人員衛(wèi)生管理：對(duì)于配制人員的健康要求十分嚴(yán)苛，每年至少體檢1次。根據(jù)1998年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布的藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，如果患有傳染病、感染性疾病、體表有開放性傷口或患有皮膚病的人員是不適于從事配制工作。

3 特殊操作的要求及管理

3.1 細(xì)胞毒性藥物的配置

由于各類藥品的特性，對(duì)特定藥品配制要采用特殊的處理方式。如：PIVAS護(hù)士配制抗生素、抗腫瘤藥物時(shí)都應(yīng)在專用層流生物安全柜中配制并拉下防護(hù)玻璃擋板，還得穿上防護(hù)服，戴口罩、手套等，因?yàn)樵诖蜷_粉瓶、安瓿以及抽取藥液、拔針時(shí)均可能產(chǎn)生肉眼看不見的有毒性微粒等危害醫(yī)務(wù)人員健康。除此之外，對(duì)于產(chǎn)生的廢棄物也得做出正確處理：裝入自封塑料袋或丟入加蓋容器中與其他垃圾分開放置，避免藥物散播在空氣中污染工作環(huán)境。

3.2 TPN的處方審核及配置

TPN由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、多種維生素及特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等組成，由于各個(gè)成分之間的理化性質(zhì)不同，因此配制程序非常重要，避免因?yàn)椴划?dāng)?shù)奶幹?，倒置TPN混合液出現(xiàn)破乳、聚合等現(xiàn)象[3]。所有操作人員均應(yīng)在上崗前進(jìn)行TPN配制的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格方可上崗。維生素十分容易發(fā)生化學(xué)變化，在配制過(guò)程中應(yīng)打破一般的混合配制原則，先以乳劑形式與脂肪乳乳劑混合，最后才與水溶液混合，以避免未經(jīng)稀釋的高濃度電解質(zhì)、微量元素添加劑及低pH值的葡萄糖溶液直接加入到脂肪乳中。操作人員的無(wú)菌概念非常重要，目前靜脈營(yíng)養(yǎng)液中重要的能量來(lái)源50%葡萄糖注射液和電解質(zhì)10%氯化鉀注射液，很多醫(yī)院都使用的是普通玻璃安瓿，而玻璃安瓿在使用過(guò)程會(huì)產(chǎn)生大量玻璃碎屑，極易帶入液體中，導(dǎo)致微粒和細(xì)菌污染。林海燕[4]經(jīng)過(guò)比較實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)塑料安瓿可以直接旋開，免除了砂輪割據(jù)及掰開引入的微粒，塑料安瓿的微粒數(shù)2～4 μm為玻璃安瓿的1/18，微粒直徑5～9 μm 為玻璃安瓿的 1/20，10～14 μm 為 1/10，≥15 μm 為 1/4，用注射器抽出藥液后≤10 μm的微粒仍然明顯少于玻璃安瓿（P<0.05）。同時(shí)塑料安瓿可以有效保護(hù)操作人員。建議使用塑料安瓿的50%葡萄糖注射液和電解質(zhì)10%氯化鉀注射液，這樣一來(lái)在開啟時(shí)不會(huì)產(chǎn)生大量玻璃碎屑，也不會(huì)產(chǎn)生割傷操作者的情況。所有的操作應(yīng)該是產(chǎn)生丟棄物少，操作最簡(jiǎn)單快捷，污染就最少。由環(huán)境等原因造成的污染后果十分嚴(yán)重，倪元紅[5]報(bào)道17例惡臭假單胞菌污染TPN引起輸液反應(yīng)皆由消毒不力造成，提示TPN的配制環(huán)境和規(guī)范操作的重要性。

全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物的配伍很復(fù)雜，需要藥劑師具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，例如復(fù)方氨基酸注射液250 ml、脂肪乳注射液250 ml、10%葡萄糖注射液1000 ml[6]，該處方屬于不合理處方，其中復(fù)方氨基酸注射液的劑量偏少，不足以平衡10%葡萄糖注射液的pH，那樣加入脂肪乳注射液混合時(shí)，由于pH的變化將導(dǎo)致脂肪乳注射液破乳，因此建議增加復(fù)方氨基酸注射液250 ml。

綜上所述，科學(xué)、有效地管理醫(yī)院靜脈藥物配制，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，建章立制，日常嚴(yán)格監(jiān)管是藥物配制十分重要的環(huán)節(jié)。

[1]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義[M].北京:中國(guó)法制出版社,2002:5-101.

[2]張志勇,李里.藥師在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持中的技術(shù)作用[J].中國(guó)藥師,2000,3(4):2141.

[3]毛璐,甄建存,陳志剛,等.塑料及玻璃安瓿開啟方法對(duì)注射劑不溶性微粒污染的影響[J].中國(guó)藥事,2005,19(11):663.

[4]林海燕.醫(yī)院靜脈藥物配置中心的工作流程與實(shí)踐體會(huì)[J].海峽科學(xué),2010,25(2):40.

[5]倪元紅.惡臭假單胞菌污染全營(yíng)養(yǎng)混合液17例報(bào)告[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2000,7(3):163.

[6]李茜.靜脈藥物配置中心建設(shè)工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,23(9):95.