甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起病竇綜合征1例

鐘綠萍

福建省龍巖市第二醫(yī)院心內(nèi)科，福建 龍巖 364000

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）易引起心律失常，其中快速型心律失常多見(jiàn)，而緩慢型心律失常較少見(jiàn)，臨床易誤診。我科近期診治甲亢引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇綜合征）1例，經(jīng)抗甲亢治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，58歲。因“中上腹飽脹伴食欲不振、消瘦3個(gè)月”入院。3個(gè)月前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹飽脹，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦，時(shí)伴頭暈、乏力、胸悶不適，無(wú)胸痛、心悸、氣促、腹瀉、雙下肢水腫。既往健康，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)早發(fā)心血管疾病家族史。查體：血壓：130/70 mm Hg，神清，消瘦外觀，精神疲乏，輕度貧血外觀，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺觸診無(wú)明顯增大，胸廓無(wú)畸形，雙肺未聞及干、濕性啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率（HR）：48次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示竇性靜止、交界性逸搏心律，室率46次/min，部分T波改變。入院診斷冠心病、心律失常，消化道腫瘤待排。給予擴(kuò)冠、抗血小板聚集、穩(wěn)定血管斑塊、提升心率、保胃等治療，效果欠佳。相關(guān)檢查排除了消化道腫瘤。后經(jīng)仔細(xì)體檢，患者雙眼球輕微突出、心音強(qiáng)而有力、手心汗多。查血：T38.61 pmol/L，T4277.2 pmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）46.97 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）＞100 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）＜0.005。肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)均正常。血液分析示：血紅蛋白86 g/L，血小板76×109/L，白細(xì)胞正常。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺輕度彌漫性增大并血供豐富。阿托品試驗(yàn)呈陽(yáng)性。心臟彩超示全心增大，以左房、右房、右室增大明顯[心尖四腔切面：右室橫徑（d）41 mm，左室大小（d）42 mm×63 mm，右房大?。╯）43 mm×61 mm，左房大?。╯）47 mm×61 mm]，三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈擴(kuò)大，未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)為80%。修正診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲亢性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。給予甲巰咪唑治療，患者癥狀改善，體重增加10余斤，甲狀腺功能恢復(fù)正常，心電圖復(fù)查竇性心律、HR 72次/min。4個(gè)月后心臟彩超復(fù)查心臟大小恢復(fù)正常[心尖四腔切面：右室橫徑（d）28 mm；左室大?。╠）39 mm×63 mm；右房大?。╯）32 mm×42 mm；左房大?。╯）35 mm×41 mm]，三尖瓣輕度反流，射血分?jǐn)?shù)為68%。血球分析復(fù)查血紅蛋白110 g/L，血小板108×109/L，白細(xì)胞正常。

2 討論

甲亢時(shí)由于甲狀腺激素分泌過(guò)多，加強(qiáng)兒茶酚胺的作用并直接作用于心肌和周?chē)难芟到y(tǒng)，患者可有心動(dòng)過(guò)速、心排血量增加等高動(dòng)力循環(huán)征象。甲狀腺激素也可直接作用于心肌，增加心肌細(xì)胞中“鈉泵”的活性，增加肌漿網(wǎng)中“鈣-ATP酶”的活性，增加肌凝蛋白合成，使心臟可利用的糖原和ATP不足[1]，心臟長(zhǎng)期處于負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)，導(dǎo)致心臟器質(zhì)性損害，出現(xiàn)甲亢性心臟病。

甲亢性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為甲亢。②心臟有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常，a.心律失常（陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯）；b.心臟擴(kuò)大（一側(cè)或雙側(cè)）；c.心力衰竭（右心或全心）；d.心絞痛或心肌梗死；e.二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音。③甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。④除外其他器質(zhì)性心臟病[2]。

甲亢引起的心律失常以竇速、房顫等快速型心律失常多見(jiàn)，而緩慢型心律失常尤其是病竇綜合征比較少見(jiàn)。本例患者甲亢診斷明確，出現(xiàn)心臟增大、心律失常的病竇綜合征，結(jié)合既往體健，無(wú)吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病及早發(fā)心血管疾病家族史等冠心病危險(xiǎn)因素，可排除冠心病及其他原因心臟病，考慮病竇綜合征為甲亢、甲亢性心臟病所致，患者甲亢控制后心臟表現(xiàn)隨之消失，也支持甲亢合并甲亢性心臟病、病竇綜合征的診斷。

甲亢引起病竇綜合征的機(jī)制未明，可能是由于甲狀腺激素刺激，竇房結(jié)發(fā)生非特異性炎癥或水腫，以及甲亢本身為自身免疫性疾病，使竇房結(jié)部位發(fā)生自身免疫性炎癥所致[3]，而且因代謝亢進(jìn)，心肌細(xì)胞相對(duì)缺氧也會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙[4]。甲亢引起的病竇綜合征在甲亢控制后多能恢復(fù)，預(yù)后較好，部分病例可能因?yàn)檎`診時(shí)間較長(zhǎng)，未能及時(shí)給予正確治療，導(dǎo)致竇房結(jié)纖維化改變，功能無(wú)法恢復(fù)，需安裝人工心臟起搏器。國(guó)內(nèi)報(bào)道的甲亢合并病竇綜合征行永久起搏器治療的患者，其甲亢病史均長(zhǎng)達(dá)10年或10年以上，且之前未能系統(tǒng)治療[5-6]，本例患者病程相對(duì)較短，給予抗甲亢治療，隨訪4個(gè)月，效果良好。

對(duì)于不典型的甲亢，尤其眼球突出及甲狀腺腫大等典型甲亢體征者，如果以心臟病為突出表現(xiàn)，年輕者往往誤診為心肌病，年齡超過(guò)40歲者則往往誤診為冠心病[7]。本例患者58歲，甲亢癥狀、體征不典型，因心臟表現(xiàn)突出收住心內(nèi)科，受專業(yè)限制，習(xí)慣性思維，首診為冠心病，同時(shí)因患者消化道癥狀明顯，伴有消瘦、貧血，又把注意力集中在是否有消化道腫瘤上。究其原因：①思維局限，對(duì)甲亢臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性認(rèn)識(shí)不足，尤其對(duì)甲亢的少見(jiàn)表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為甲亢多引起快速型心律失常，孰不知甲亢還可發(fā)生病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征，這些亦是甲亢的診斷指征[8]。另外，甲亢對(duì)血液系統(tǒng)也有影響，血小板的生存期較短，由于消耗增加、營(yíng)養(yǎng)不良和鐵的利用障礙偶可引起貧血[9]。本例患者入院時(shí)查血球分析提示貧血及血小板減少，隨著甲亢的控制，貧血糾正，血小板恢復(fù)正常，說(shuō)明貧血及血小板減少與甲亢有關(guān)。②查體不夠細(xì)致全面，忽略甲亢的一些重要體征如雙眼球輕微突出、心音強(qiáng)而有力、手心汗多。

通過(guò)該病例的診治，提示臨床醫(yī)師要提高對(duì)甲亢臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真細(xì)致查體，要善于從患者的各種表現(xiàn)中尋找蛛絲馬跡，對(duì)可疑病例應(yīng)及早進(jìn)行甲狀腺功能檢查，以免延誤診治。

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