大汗腺癌誤診1例報(bào)告

任 波，曾荻洵，陳建軍

解放軍國防科技大學(xué)醫(yī)院外科，湖南長沙 410073

汗腺癌是一種發(fā)生于皮膚附屬器的罕見惡性腫瘤，病因不明，病程緩慢，常在良性腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，亦可原發(fā)，多發(fā)于頭頸、四肢及軀干乳頭水平以上部位。該病臨床表現(xiàn)多為局部的皮下單發(fā)腫塊，很少出現(xiàn)皮膚破潰生長，界限不清晰，活動(dòng)差。我科收治1例腋窩部大汗腺癌診療過程，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例資料

患者，女性，58歲，因右腋窩部無痛性腫塊3年余于2006年12月27日入院。既往于1999年因右中指基底細(xì)胞上皮癌行右中指末節(jié)截指術(shù)。入院查體：全身未觸及腫大淺表淋巴結(jié)。右側(cè)腋窩與乳房交界處可觸及巨大腫塊，約15 cm×10 cm×5 cm大小，形狀欠規(guī)則，略呈長橢圓形，質(zhì)硬，表面凸凹不平，邊界不清，向腋窩延伸的腫塊質(zhì)地較其他部位略硬，與周圍組織粘連，活動(dòng)度差，壓痛弱陽性。腫塊表面無發(fā)熱、紅腫、潰爛，乳頭無溢液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9 結(jié)果均為正常。 B超及CT提示右側(cè)腋窩占位性病變，傾向于惡性病變。乳腺及肺部CT未見異常。

入院后先行腫塊穿刺活檢，病理報(bào)告：見壞死及炎性細(xì)胞，未見惡性證據(jù)。繼而在局麻下行腫塊部分切除活檢，病理報(bào)告：為淋巴結(jié)、脂肪、纖維組織，呈反應(yīng)性增生，未見腫瘤細(xì)胞。行院內(nèi)會(huì)診后考慮為炎性腫塊可能性大。給予抗炎治療2周后出院，腫塊無明顯變化。2007年9月再次入院行右腋窩腫塊切除術(shù)（因腫塊巨大，無法行擴(kuò)大根治切除術(shù)）。術(shù)后病理報(bào)告：右腋窩大汗腺癌。術(shù)后給予化療2次。2008年7月因右側(cè)腋部再次出現(xiàn)多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)行手術(shù)治療。2009年1月肺部CT檢查提示：雙肺可見多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮為雙肺轉(zhuǎn)移癌。2009年5月行磁共振提示：腰椎椎體、部分椎板、椎旁軟組織多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。給予放療，效果不佳，于2009年9月死亡。

2 討論

汗腺癌是比較少見的皮膚附件惡性腫瘤，占皮膚惡性腫瘤的2.2%～8.4%，好發(fā)于40～60歲，女性較男性多見。汗腺癌可發(fā)生于全身各處皮膚，但以頭頸、四肢及軀干乳頭水平以上部位多見[1]。臨床表現(xiàn)多為實(shí)性腫塊，邊界不清，位于表皮下或真皮層，質(zhì)地堅(jiān)硬，直徑多在2 cm以上，大者可達(dá)20 cm，與皮膚常常粘連，腫塊表面色澤正常或略呈淡紅色。有時(shí)可有毛細(xì)血管擴(kuò)張，病灶大時(shí)可潰破呈菜花狀，常伴感染。汗腺癌常在長期良性腫瘤基礎(chǔ)上發(fā)展而來，故多為長期緩慢生長，近期迅速增大、轉(zhuǎn)移[1]。根據(jù)瘤細(xì)胞在汗腺的發(fā)生位置，有大汗腺癌和小汗腺癌之分。大汗腺癌系發(fā)生于大汗腺處，常為實(shí)質(zhì)性、浸潤性和轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤。根據(jù)組織病理特點(diǎn)分為5型。①未分化型：有兩種癌細(xì)胞，一種胞漿透明或染淡伊紅色，呈小多邊形或卵圓形；另一種胞漿染深伊紅色，呈梭形。癌細(xì)胞有明顯異型，排列成條索狀或斑塊狀，有形成腺體傾向，不見PAS染色陽性物質(zhì)。②分化型：亦有兩種同未分化型，但胞漿淡染的細(xì)胞較大，呈大多邊形或立方形。癌細(xì)胞相互交織，呈結(jié)節(jié)狀排列，傾向于形成腺腔或囊腔。部分癌細(xì)胞內(nèi)含有PAS染色陽性物質(zhì)。③腺型：由立方形或柱狀上皮細(xì)胞組成，形成腺腔，腺上皮細(xì)胞和腺腔內(nèi)均見PAS染色陽性物質(zhì)。④黏液表皮樣型：由不典型鱗狀細(xì)胞巢及含有透明黏液或富于顆粒的柱狀細(xì)胞組成。⑤濕疹樣癌型：癌細(xì)胞侵襲局部表皮。汗腺癌確診依賴病理，但其有一定的臨床特點(diǎn)：①中老年人在腋下等汗腺豐富部位皮膚出現(xiàn)較硬腫塊，呈外凸性和實(shí)體性，表面顏色呈淡紅色或紫紅色；②發(fā)展緩慢的腫塊近期腫大；③皮膚腫塊經(jīng)治療后復(fù)發(fā)或潰瘍經(jīng)久不愈；④凡日光性角化病出現(xiàn)有流血、潰爛或不對稱性結(jié)節(jié)突起等表現(xiàn)。手術(shù)切除仍是目前對汗腺癌的主要治療措施，手術(shù)范圍須距癌腫3～5 cm，切開皮膚后再潛行分離皮片2～3 cm，做廣泛切除并做淋巴結(jié)清掃，可提高5年生存率[2]；如癌腫位于肢體而廣泛切除又難以徹底進(jìn)行時(shí)，可考慮截肢術(shù)。術(shù)后應(yīng)輔以放、化療以防局部復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移。汗腺癌的預(yù)后較差，有明顯復(fù)發(fā)傾向，易發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]，以淋巴道、血道[4]等多見，轉(zhuǎn)移部位多為骨、肺等[4]。故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)對其預(yù)后至關(guān)重要。

本病例經(jīng)腫塊穿刺及部分活檢均未能找到惡性腫瘤的證據(jù)，因而未能及時(shí)確診，但還是有經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)：①患者既往有右中指基底細(xì)胞上皮癌的病史，可視作皮膚附件癌的高發(fā)人群；②詢問病史發(fā)現(xiàn)腫塊有短時(shí)間內(nèi)腫大的改變；③行腫塊部分切除活檢時(shí)應(yīng)盡量多做幾處，盡量靠近腫塊的中心區(qū)域；④手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對于巨大汗腺癌不能擴(kuò)大根治切除時(shí)，能否先行放療使局部癌腫縮小后再行手術(shù)治療，以求達(dá)到根治的目的。因汗腺癌比較罕見，故臨床醫(yī)生對此認(rèn)識(shí)不夠。對于中老年人在腋下等汗腺豐富部位皮膚出現(xiàn)的較硬腫塊，即使穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，也應(yīng)考慮汗腺癌發(fā)生的可能，在條件允許時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，避免誤診而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

[1]劉曉玲,劉小平,左西民,等.汗腺癌11例臨床分析[J].中華皮膚科雜志,1997,30(3):205-206.

[2]彭江南,樊大慶,胡少南.27例皮膚汗腺癌的臨床分析[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,22(4):333-334.

[3]Waxtein L,Vega E,Cortes R,et al.Malignant nodular Hidradcnoma[J].Int JDermatol,1998,37:225-228.

[4]齊海智,陳霏,鄒伯勛.汗腺癌的臨床特點(diǎn)與治療[J].中華腫瘤雜志,1998,19(10):467-469.