指南4：健康產(chǎn)出

指南4：健康產(chǎn)出

Guideline 4： Health Outcomes

解釋：

（1）貼現(xiàn)是為了使成本或產(chǎn)出能夠在同一時點進行比較。貼現(xiàn)率的選擇要能夠反映不同社會經(jīng)濟發(fā)展速度、價格變化、消費者的時間偏好等多種因素，國際上一般推薦5%的貼現(xiàn)率（姚宏，2006）。國際上敏感性分析的貼現(xiàn)率范圍一般在0%～10%（Lazaro, 2002）。

（2）健康產(chǎn)出是否需要貼現(xiàn)以及貼現(xiàn)率如何選擇目前國際上還存在爭議（Johanet al, 2004）。

（3）成本發(fā)生的時點通常并不恰好在某年的年初或年末，但貼現(xiàn)的計算要求成本發(fā)生的時點必須在某年的年初或年末。因此在貼現(xiàn)計算時，有兩種處理方法：一是假定每年所發(fā)生的成本均在年初發(fā)生；二是假定每年發(fā)生的成本均在年末發(fā)生。成本發(fā)生的時點不同，貼現(xiàn)所得值就不同。

（4）當研究期間發(fā)生明顯的通貨膨脹或者醫(yī)療服務相關(guān)資源價格上漲率明顯高于其他商品時，需要對貼現(xiàn)率進行相應的調(diào)整。

疾病和干預手段可能對患者產(chǎn)生三個方面的影響：經(jīng)濟產(chǎn)出（Economic Outcomes）、臨床產(chǎn)出（Clinical Outcomes）和人文產(chǎn)出（Humanistic Outcomes）（Kozma et al, 1993）。藥物經(jīng)濟學評價將經(jīng)濟產(chǎn)出歸為成本的范疇，將臨床產(chǎn)出和人文產(chǎn)出（生存質(zhì)量影響）歸為健康產(chǎn)出的范疇。廣義的產(chǎn)出包括成本和健康產(chǎn)出兩個部分；狹義的產(chǎn)出僅指健康產(chǎn)出。健康產(chǎn)出的測量指標包括效果（Effectiveness）、效用（Utility）、效益（Benefit）三類。

4.1 效果（Effectiveness）

4.1.1 藥物經(jīng)濟學評價優(yōu)先使用實際效果（Effectiveness）指標。當只能獲得試驗條件下的臨床療效（Efficacy）指標時，建議根據(jù)相關(guān)模型用臨床療效指標估計效果指標，再進行分析。如果不能進行模型估計，仍可以采用臨床療效指標進行藥物經(jīng)濟學評價，但應當說明在試驗條件下和實際使用狀態(tài)下的可能差別和偏倚，并進行敏感性分析。

4.1.2 為了提高不同干預措施之間的可比性，藥物經(jīng)濟學的評價應該盡可能采用終點指標（Final Endpoints）。如果獲得終點指標有困難也可以采用比較關(guān)鍵的中間指標（Intermediate Endpoints）進行分析，但應提供相應的研究文獻依據(jù)，說明中間指標與終點指標之間的聯(lián)系和相關(guān)程度。

解釋：

（1）效果與療效的區(qū)別。效果是指干預措施在自然狀態(tài)（即非試驗的現(xiàn)實條件）下對患者產(chǎn)生的治療結(jié)果；而療效是指干預措施在嚴格控制的情況（通常為隨機臨床試驗）下對患者產(chǎn)生的治療效果。兩者之間的差別主要在于，在臨床試驗中，往往進行前瞻性的研究設計對病人進行篩選，研究者對臨床試驗進行嚴格的監(jiān)督和控制。實際上，這樣的研究結(jié)果反映的是在試驗條件下的藥物療效，而不是自然狀態(tài)下的藥物效果。在實際使用條件下，可能出現(xiàn)很多與臨床試驗條件不一致的狀況，例如醫(yī)生的診斷誤差、病人疾病的復雜程度、并發(fā)癥狀況、病人的依從性等等。為了保證藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果對衛(wèi)生決策具有更實際的指導作用，在藥物經(jīng)濟學評價中，最好采用效果而不是療效。

（2）效果指標可以分為兩大類：中間指標，如血壓、血脂、血糖等生化指標（Biomarkers）；終點指標，如心肌梗塞、中風、糖尿病等疾病狀態(tài)（Morbidity）以及疾病導致的死亡或死亡率（Mortality）。中間指標大多通過臨床檢查才能獲知；終點指標大多反映的是已經(jīng)發(fā)生或者病人可以感知的疾病事件，包括病人報告產(chǎn)出（Patient Reported Outcomes，PRO）指標等。

4.2 效用（Utility）

4.2.1 測量健康效用值時，當目標人群為健康人群時，建議使用通用（Generic）效用值測量量表。當目標人群為患病人群，且有適合該病種的效用值測量量表時，建議使用疾病專用（Disease Specific）效用值測量量表。當目標人群為患病人群，但沒有適合該病種的效用值測量量表時，建議使用通用效用值測量量表。

4.2.2 健康效用值的測量工具主要推薦以下幾種：直接測量法中的標準博弈法（Standard Gamble，SG）、時間 權(quán) 衡 法（Time Trade-off，TTO）、模擬視覺標尺法（Visual Analogue Scale，VAS）；間接測量法中的歐洲五維健康量表（Euro-Qol-5 Dimensions，EQ-5D）、六維健康測量量表（Short-Form Six-Dimensions，SF-6D）、健康效用指數(shù)（Health Utilities Index，HUI）和健康質(zhì)量量表（Quality of Well-Being，QWB） 等（Kopec et al, 2003; R?s?nen et al, 2006）。

4.2.3 使用間接測量工具時，應當首選基于中國大陸人群的效用值轉(zhuǎn)換表。當不能獲得此轉(zhuǎn)換表時，可以采用應用廣泛并得到普遍認可的效用值轉(zhuǎn)換表，也可以采用基于其他社會文化背景相近人群的效用值轉(zhuǎn)換表，并進行敏感性分析。

4.2.4 報告效用指標時，需要首先分別報告生存時間（生命年數(shù)或預期壽命）和健康效用值，然后才能報告質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted Life Year，QALY）或質(zhì)量調(diào)整預期壽命（Qualityadjusted Life Expectancy，QALE）。

解釋：

（1）藥物經(jīng)濟學中的效用指的是患者或社會對于某種干預措施所帶來的健康結(jié)果的一種偏好（Preference）。效用指標主要有QALY和QALE等。QALY等于剩余的生命年數(shù)乘以這段時間內(nèi)的健康效用值；QALE等于預期壽命乘以這段時間內(nèi)的健康效用值。兩者均能綜合反映生命的 “質(zhì)”和 “量”的變化。但是QALY用剩余的生命年數(shù)來表示生命的量，能夠得到個人的效用值；而由于同年齡組的男性或女性的預期壽命是一致的，因此QALE可以在社會整體層面衡量人群的效用值，不適合來得到個人的效用值。由于剩余的生命年數(shù)和預期壽命均較易獲得，計算QALY和QALE的關(guān)鍵在健康效用值的測量上。

（2）在流行病學中還有一個與QALY類似的分析指標傷殘調(diào)整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY），主要用于描述各國或地區(qū)的疾病負擔情況。由于DALY是一個基于人群研究的指標，并且計算DALY時所采用的調(diào)整權(quán)重不是基于偏好測量的，因此在成本效用分析中不推薦使用。

（3）非效用測量法：采用具有特定層次結(jié)構(gòu)的健康相關(guān)生存質(zhì)量量表進行的測量，但是不能計算基于受訪者偏好的得分。效用測量方法：對受訪者所處的某種健康狀態(tài)偏好程度的測量方法，健康效用值通常為0到1之間的小數(shù)。（其中0表示死亡，1表示完全健康。）

（4）健康效用值的測量方法有直接測量法和間接測量法兩種。直接測量法是指通過使用某種工具直觀地得到受訪者的效用值的方法。直接測量法主要包括：SG、TTO和VAS等。間接測量法是指通過量表中的問題和效用值轉(zhuǎn)換表來間接得到受訪者的效用值的方法。間接測量法主要有通用效用值測量量表、疾病專用效用值測量量表和映像法（Mapping Utilities）三種。常用的通用效用值測量量表包括EQ-5D、SF-6D、HUI和QWB等。

（5）SG要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將處于一種確定的健康狀態(tài)。情況2：受訪者將有一定的概率處于一種較好的健康狀態(tài)（例如完全健康），也有一定的概率處于一種較差的健康狀態(tài)（例如死亡）。調(diào)查者不斷變換情況2中的概率來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認為選擇情況1和情況2無差異時終止訪問。

（6）TTO也要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將在一段時間內(nèi)維持某種疾病狀態(tài)生存；情況2：受訪者將在一種較好的健康狀態(tài)（例如完全健康）生存，但是生存時間較短。調(diào)查者不斷變換情況2中的生存時間來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認為選擇情況1和情況2無差異時終止訪問。

（7）VAS由一條包含兩個端點（能想象到的最好的健康狀態(tài)和最差健康狀態(tài)）的直線構(gòu)成，要求受訪者根據(jù)給定的健康狀態(tài)在這條直線上劃線標出該健康狀態(tài)對應的位置。

（8）使用直接測量法時SG和TTO要優(yōu)于VAS。通常情況下，針對同一健康狀態(tài)，使用SG得到的健康效用值最高，使用TTO得到的居中，使用VAS得到的最低（Morimoto et al, 2002）。

（9）在使用間接測量工具時，需要采用效用值轉(zhuǎn)換表獲得健康效用值。其中，現(xiàn)有的EQ-5D效用值轉(zhuǎn)換表主要包括英國、美國、日本、韓國等版本（Dolan, 1997；Shaw et al, 2005； Tsuchiya et al, 2002； Jo et al, 2008； 李明暉等，2009）；現(xiàn)有的SF-6D效用值轉(zhuǎn)換表主要包括英國、中國香港地區(qū)、日本等版本（Kharroubi et al, 2007； Lam et al, 2008； Brazier et al, 2009）。

（10）直接測量法是獲得效用值轉(zhuǎn)換表的基礎。效用值轉(zhuǎn)換表建議使用直接測量法基于普通人群的偏好得到，當使用的效用值轉(zhuǎn)換表是基于患者偏好得到時需要在研究中注明。

（11）健康效用值不能采用非效用量表得分進行百分制轉(zhuǎn)換來獲得，只能通過效用測量法的工具測量得到。

（12）研究中所使用的各種生存質(zhì)量量表都應當是經(jīng)過信度（Reliability）和效度（Validity）檢驗的。當沒有相應中文版量表時應按規(guī)定先進行漢化，漢化完后才可以使用。漢化時需要依據(jù)翻譯（Translation）、回譯（Back Translation）、文化調(diào)試（Culture Adjustment）和跨文化驗證（Cross-culture Validation）等步驟來進行，漢化完后還需要對量表進行信度和效度的檢驗。

4.3 效益（Benefit）

4.3.1 直接效益（Direct Benefit）計量因干預措施而發(fā)生了實際貨幣交換的收益。在測量直接效益時要特別防止雙重計算，即避免將所改變的衛(wèi)生資源同時計入成本和健康產(chǎn)出變量當中。

4.3.2 間接效益（Indirect Benefit）和無形效益（Intangible Benefit）計量沒有直接發(fā)生實際貨幣交換的收益，因此需要一定方法予以測算，通常包括人力資本法（Human Capital Approach，HCA）和意愿支付法（Willingness to Pay，WTP）等。采用意愿支付法時，要特別說明研究中的假設、提問方式、測量效益的范圍、問題的語言表述等等。