論急危病癥搶救中的醫(yī)師治療特權——《侵權責任法》第五十六條之適用范圍

王 岳

（1.北京大學醫(yī)學人文研究院，北京100191；2.武漢大學法學院，湖北武漢430072）

1 問題的提出

近期三則廣東媒體報道的案例躍入筆者視線，三家醫(yī)院的不同做法，使人不得不去思考《侵權責任法》第五十六條的適用范圍。

案例1 《廣州日報》報道，一路人在廣州昌崗中路昌崗大街發(fā)現(xiàn)路邊倒臥一個中年男子，神志不清，口吐白沫，趕忙撥打急救電話120。救護車將男子送到附近一家三甲醫(yī)院的急診科檢查。該院急診內科醫(yī)生稱，44歲的劉先生送來時已陷入深度昏迷，有明顯酗酒跡象，經CT檢查發(fā)現(xiàn)，他的大腦右側顳葉正在出血，出血量約為60毫升，血液流入腦室系統(tǒng)及蛛網膜下腔，情況危急，“必須馬上進行手術，否則有生命危險”。隨后，劉先生的兩個姐姐趕來醫(yī)院。她們表示，弟弟沒老婆、沒工作、長期酗酒，家人多次勸阻仍我行我素，終于出事。醫(yī)生對兩名家屬詳細介紹了劉先生的病情，她們聽完后，拒絕醫(yī)生進行任何救治，甚至不同意辦理入院手續(xù)，最終還簽字放棄治療。無奈，醫(yī)生按常規(guī)給予劉先生保守治療，但因病情過重，劉先生挨到第二天凌晨2時后死亡[1]。

案例2 2010年12月8日，《健康報》報道，一名29歲的臨產孕婦被轉送至暨南大學附屬第一醫(yī)院進行搶救。此前，該產婦被廣州某醫(yī)院診斷為“無胎心”，并懷疑有胎盤低置。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，胎心很微弱，產婦下體一直在少量流血，卻沒有疼痛感。醫(yī)生分析認為，產婦已有胎盤早剝癥狀，如果不盡快手術，將導致胎兒宮內缺氧窒息死亡，并引發(fā)母體大出血，造成“一尸兩命”的嚴重后果。但產婦情緒激動地表示：“要自己生，不要手術?！贬t(yī)生反復說明情況的嚴重性，但產婦始終沒有“松口”。后來，醫(yī)院相關負責人出面解釋，其丈夫同意手術，并在手術知情同意書上簽字。但產婦本人仍堅決拒絕簽字，甚至在手術臺上大喊“要自己生”。 眼看再不手術，產婦就有性命之虞，醫(yī)院本著“生命權第一”的原則，在征得其家人同意，并由醫(yī)院相關負責人簽字同意的情況下，行使醫(yī)生處置權，強行為其進行剖腹產，挽救了產婦生命。遺憾的是，由于延誤手術時機，寶寶一出生就出現(xiàn)重度窒息癥狀，出生數(shù)小時后不幸夭亡。據(jù)5月30日的采訪，產婦則因出現(xiàn)心衰癥狀，仍在醫(yī)院進行搶救[2]。

案例1中患者家人的冷酷和無情是很難令人理解的，但法律工作者的理性要求我質疑，這是一起簡單的民事糾紛嗎？顯然，這是一起犯罪行為，患者家人以期盼和放縱心態(tài)，主觀故意剝奪了一名公民獲得救命的機會。而從案例2中，讓我們意識到，不僅患者的家屬可能在急危搶救中做出不利于患者的意思表示，即使是患者本人也可能做出不利于自己的意思表示。那么，在這種情況下，醫(yī)務人員到底該何去何從？我們會發(fā)現(xiàn)，患者自己的意思表達已經存在明顯沖突和不一致，即一方面要求確保她的生命安全，另一方面又要求自己分娩，之所以患者持此觀點是因為她沒有醫(yī)學常識。而根據(jù)主治醫(yī)生的判斷，其兩方面要求是不可能同時實現(xiàn)的，也就是說，如果要想確保生命安全就必須剖腹產，醫(yī)生必須進行手術搶救。果然，2010年12月10日，衛(wèi)生部回應此事件稱醫(yī)生的作法完全“合法”[3]。但看到衛(wèi)生部的答復后，我們對2007年的另一案例越發(fā)產生困惑。

案例3 2007年11月21日，已有9個多月身孕的李麗云到北京朝陽醫(yī)院待產，接診醫(yī)生診斷李麗云感染了重癥肺炎，導致其心肺功能嚴重下降，產婦和胎兒都有危險，必須馬上剖腹產。按照相關法律法規(guī)，由于李麗云陷入昏迷，自稱是其“丈夫”而事后證明系同居男朋友的肖志軍成為唯一有權決定是否手術的簽字人，但肖志軍不同意手術，從而阻止醫(yī)院實施相應的手術，最終導致李麗云死亡。此案法院的最終判決是醫(yī)院行為合法，不承擔責任[4]。

上述三則案例都讓人們不約而同地關注2010年7月1日生效之《侵權責任法》的第五十六條?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鶙l規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！蹦敲?，究竟該如何理解《侵權責任法》規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”呢①案例3實際上是發(fā)生在《侵權責任法》實施前，但是為了討論此種情況今后是否可以適用《侵權責任法》第五十六條，我們姑且假設其時間發(fā)生在《侵權責任法》實施之后。？實際上，在《侵權責任法》頒布前，1994年國務院頒布的《醫(yī)療機構管理條例》就規(guī)定有類似的內容，即無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，主治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。那么，究竟哪些屬于《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定的“或者遇到其他特殊情況”呢？

2 醫(yī)師的治療特權的概念和淵源

在通常情況下，醫(yī)師的一般權利服從于患者的權利，是實現(xiàn)患者自治、自決的基本要求。但在一些特殊的情況下，需要限制患者的自主權利，實現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)（profession）對患者應盡的義務和對患者根本權益負責之目的，這種權利就被稱為治療特權（therapeutic privilege），或稱為醫(yī)師治療豁免權、醫(yī)療干預權。例如，最早是在醫(yī)生認為告知某些信息會對患者有害，醫(yī)生則有權對患者隱瞞這些信息，即一種基于職業(yè)的性質而擁有的特權。這樣，如果有合理的現(xiàn)象表明向患者的說明會使患者如此不安，以至可能對他的健康或利益造成威脅，醫(yī)生即可保留此信息或限制此信息的范圍。適用醫(yī)療特權的標準是“合理的醫(yī)生”標準，這是1970年在美國夏威夷州Nishi v.Hartwell案所確立的。1972年聯(lián)邦上訴法院哥倫比亞特區(qū)巡回法庭在Canter v.Spence案中也裁判適用醫(yī)療特權。法院認為，只有從醫(yī)學角度看，告知患者治療的危險會帶來對患者傷害或威脅而使告知不可行時，適用醫(yī)療特權才是適宜的，可見這并非普遍適用的特權。適用此例外的范圍在州與州之間是不同的。一些州允許醫(yī)生根據(jù)病人身體、精神狀況判斷，如告知會引起損害則可不告知，其他一些州規(guī)定只有告知會使治療危險時方可不告知，任何醫(yī)生都不許利用醫(yī)療特權而不顧患者的反對而對其進行治療。

1981年世界醫(yī)師協(xié)會第三十四次會議通過的《關于患者權益的里斯本宣言》中，就明確提及了類似問題的處理方式：“（1）患者意識不明或因其他理由不能表明意思的場合，應該盡可能地獲得法定代理人的同意。（2）當沒有法定代理人，且對患者的醫(yī)學侵襲為緊急且必要的場合，推定為患者同意。但基于該患者事先的明確表示或信仰，明確且毫無疑義拒絕此種狀況下的醫(yī)學侵襲的除外。但是，醫(yī)師應該盡量嘗試挽救因自殺企圖而失去意識的患者的生命。（3）如果患者的法定代理人或者從患者處獲得授權的人，禁止了從醫(yī)師的立場來看是患者最佳利益的治療時，醫(yī)師有義務基于有關的法律或其他慣例提出異議。在危急時刻，醫(yī)生應以患者的最佳利益為準則從事醫(yī)療行為?！?/p>

1993年的Korman V.Mallina案件中，美國阿拉斯加州最高法院的Moore法官在判決中明確了治療特權的適用情形：（1）對可行的替代療法和其結果進行完全、徹底的披露，會對患者的生理、心理健康產生不利影響（detrimental effect）時；（2）患者因精神失?；蚴俏闯赡耆耍╩ental disability or infancy），缺乏意思表示能力，無法作出同意表示時；（3）醫(yī)師的告知義務因某種特大或緊急情況的出現(xiàn)受到阻卻（suspended），此時獲得患者的同意是不切合實際的。

實際上醫(yī)師治療特權制度在我國最早見于《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條，其規(guī)定了兩種特殊情況下該如何簽字：其一，無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；其二，無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，主治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。而《侵權責任法》第五十六條實際上也明確了醫(yī)師治療特權制度中的一種最重要的情況——醫(yī)師在急危病癥（emergency）②臨床上根據(jù)病情需要和患者的狀況，一般將手術分為急救手術、非急救手術和擇期手術三種類型：a.急救手術，也叫急癥手術，就是說手術非得馬上作不可，如嚴重創(chuàng)傷引起的大血管或內臟破裂，氣管異物引起的窒息等，手術必須在幾分鐘或幾小時內進行。此時，時間就是生命，患者的生命有可能在一瞬間失去，只有立即制止出血或解除呼吸道梗阻，才能挽救患者。b.緊急手術，也叫半急癥手術，就是說這種手術非作不可，但由于條件尚未具備，可以在幾小時或者l-2天內進行，讓醫(yī)師進一步觀察，更充分了解病情，并糾正患者體內的機能紊亂，創(chuàng)造條件，使之能適應手術。如腸梗阻、因患者常伴有水電解質紊亂，手術前適當補充水和鹽類，可減少手術的危險性；股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，而這些老人又往往患有心臟病、高血壓、糖尿病等，在手術前進行適當治療，可保證手術安全。當然，緊急手術也是非作不可的，只宜稍稍延遲一些時間。c.擇期手術，就是說手術的時間并不急，可以任意選擇最適當?shù)臅r間來進行。如甲狀腺腺瘤、疝修補、畸形的矯正等，一般不受時間限制，在手術前可對患者進行全面檢查，選擇最佳的麻醉和手術方案，患者在思想上和物質上也可作充分的準備。搶救中的治療特權問題。在患者、醫(yī)療機構和患者的近親屬三者關系之間，不能過高地設定患者近親屬的主體地位和決定權，如果不能取得患者的意見，只能取得其近親屬的意見，醫(yī)療機構如何采取緊急救治措施應有一定的判斷余地，在患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益時，醫(yī)療機構應當拒絕接受患者近親屬意見[5]。

3 廣義醫(yī)師治療特權的適用范圍

縱觀醫(yī)療臨床的種種特殊情形，廣義的醫(yī)師治療特權應當包括以下情形：

3.1 保護性醫(yī)療措施

在某些特定的情況下，如醫(yī)師認為告知某些信息會對患者有害，則醫(yī)師有權對患者隱瞞這些信息。這樣，如果有合理的現(xiàn)象表明向患者的說明會使患者如此不安，以至可能對他的健康或利益造成威脅，醫(yī)師即可保留此信息或限制此信息的范圍。但20世紀50年代后期，美國司法界就逐漸接受“知情同意原則”，并應用于醫(yī)患關系和臨床領域。60年代以后，無論英美法系還是大陸法系，尊重患者的知情同意權已成為通例。如美國堪薩斯州地方法院認為，對醫(yī)師來說，必要的義務包括：合理地告知患者被推薦治療措施的性質和結果，以及醫(yī)師所認識到的可能伴隨的危險狀態(tài)等。通過對堪薩斯州大學醫(yī)療中心門診2500名患者的調查得到的結論是：大多數(shù)患者希望醫(yī)師告知所用藥物的所有不良反應，而不贊成醫(yī)師對其有所保留③1993年WHO提出了以下的告知策略：a.醫(yī)師應預先有一個計劃；b.告知病情時應留有余地，讓患者有一個逐步接受現(xiàn)實的機會；c.分多次告知；d.在告知病情的同時，應盡可能給患者以希望；e.不欺騙患者；f.告知過程中，應讓患者有充分宣泄情緒的機會；及時給予支持；g.告知病情后，應與患者共同制定未來的生活和治療計劃以及保持密切的進一步的醫(yī)患接觸?？梢?，“不欺騙患者”與傳統(tǒng)的治療特權形成沖突。。不同于歐美國家，上述關于對知情權保留的狀況目前仍為我國社會承認并接受，而且很多醫(yī)務人員也都認為這是一種“善意”的欺騙，這不能不說是一種對醫(yī)療正義的誤解和歪曲。告知患者本人真實病情，保障患者知情同意權利，于法、于理、于情都是大勢所趨。我們不僅應當如實告知重癥患者本人其真實病情，還應沖破社會阻力和傳統(tǒng)觀念，縮短社會承認醫(yī)師告知與患者知情同意權利實現(xiàn)的過程。筆者還是認為，醫(yī)務人員應當對于“不宜向患者說明的”情況進行比較嚴格的限制，最好限制在曾書面作出愿意接受保護性醫(yī)療措施患者的范圍內④這就需要我國也像發(fā)達國家醫(yī)療機構一樣在患者身體健康或尚未確診前就征求其是否同意采取保護性醫(yī)療措施，并將其作為患者病歷檔案信息的必要組成部分。。

3.2 對急危病癥搶救中的默示同意

美國學者Beauchamp將對急危情形下的醫(yī)師強行實施干預性醫(yī)治解讀為醫(yī)師行善的范疇，認為醫(yī)師的行善應以積極方式進行，包括下列作為：保護及捍衛(wèi)患者的權利、預防患者遭受傷害、解除對患者有害的情況、幫助陷于困難中的患者、拯救急難中的患者。另外，在急危情形下，實行強行醫(yī)治必須要具備以下條件：（1）患者正冒著重大不可避免的傷害；（2）為了防止患者遭受進一步的傷害；（3）強行醫(yī)治行動的好處遠超過患者自己作決定的風險[6]。

當患者的生命受到威脅或如不實施某一治療將因此導致患者受到嚴重或長期的損害時就需要緊急的治療。在急危病癥中，無論患者或其近親屬是否同意，醫(yī)師都可以對患者進行挽救生命的治療。急診中允許醫(yī)師在沒有得到患者表示同意時進行治療，是法律上假定的“默示同意”。所謂“默示同意”，是指即便不存在事實上的或明示的同意，在某些特殊場合下（例如緊急搶救），可以推定當事人同意接受某些（在其他場合是侵權的）行為。在這些場合下，法律認為當事人的同意是默示存在的。因為這些行為給當事人帶來的利益（如救護生命或保全肢體）比給他造成的損失（如破壞身體的完整）更加重要[7]。在這種情況下，無論是事實上的還是明示的同意均不存在，默示同意只是法律上的假設?！澳就狻崩碚撘脖灰暈槭菫榱斯姷睦?，使醫(yī)師對生命處于危險狀態(tài)的患者提供搶救治療，而不必害怕觸犯法律，直至患者的狀態(tài)穩(wěn)定下來之前，都被視為有默示的同意。

有學者認為，應當用正當職務行為解釋[8]。但是，筆者對用正當職務行為解釋醫(yī)療行為合法性的觀點不敢茍同。因為醫(yī)師的正當職務行為應當嚴格限制于公權力的立法委托行為[9]。還有學者將此種急救手術情形，應當用緊急避險來解釋醫(yī)療行為合法性問題。我國《民法通則》第一百二十九條確立了此種違法阻卻事由，但是，傳統(tǒng)理論一般認為緊急避險對于有法定義務的職業(yè)群體不應當適用。

德國司法實務中普遍認為，當子女無判斷能力時，醫(yī)師不能無視其父母不同意的表示，即使其父母是因繼承或者財產利益等不合理的理由拒絕同意，但是當患者的生命受到威脅或如不實施某一治療將因此導致患者受到嚴重或長期的損害而需要緊急治療時，可以請求法院給予變更，強令同意治療。英國的一個判例也認為，危急時即使監(jiān)護人不同意，醫(yī)師也應當及時施行救治。在該案中，一個13歲女孩因扁桃腺炎腫，急需手術治療，但其父母拒絕手術，結果造成女孩耳聾。法院認為，為了保護患者的生命健康，如果疾病已危及生命或者無充分時間取得代理人或者監(jiān)護人的同意，即使未經同意也應當進行治療。我國臺灣地區(qū)《醫(yī)療法》第46條規(guī)定，醫(yī)院實施手術時，應取得患者或其配偶、家屬或關系人之同意，簽具手術同意書；在簽具前醫(yī)師應向其本人或配偶家屬或關系人說明手術原因、手術成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，在其同意之下，始得為之。但如情況緊急不在此限。

3.3 為社會公眾利益而行使的治療特權

在涉及社會公眾利益時，可不必取得患者的同意。最典型的例子是為保護公眾的健康對公眾進行預防注射，就不必分別取得每個人的同意。法律規(guī)定的某些疾病患者，如鼠疫、霍亂等烈性傳染病患者，醫(yī)師可以行使干涉權，依法通過采取合理的、有效的、暫時的和適度的強制措施，強迫患者住院并接受治療。此種情況醫(yī)師的治療特權與急危病癥搶救中醫(yī)師的治療特權還不盡相同，前者目的是以公共利益為主，而后者目的是以私人利益為主。

3.4 患者意思表示有悖于社會公序良俗

如果患者的意思表示或選擇明顯與社會的公序良俗相悖，這時醫(yī)師可以實施治療特權。例如，患者自殺被送達醫(yī)院急診。如果從患者自殺行為表面判斷，其具有拒絕治療的當然表示，但是醫(yī)師對此類急?；颊弑仨毤皶r搶救。

美國耶和華見證人案例是第一宗激發(fā)醫(yī)學界注意的事件。由于耶和華見證人基于個人信仰的理由，所采取的不輸血的堅定立場，引起了醫(yī)學界的注意，其后便出現(xiàn)了無血手術、微創(chuàng)手術、顯微手術、人造血液。有國內學者認為，此類案件是尊重患者或家屬意思自治的非常典型案例，而這實際上是一個非常大的誤解。本案在美國之所以法官要求醫(yī)務人員尊重患者的意愿，是因為在法律所保護的利益之中，生命要讓位于信仰，即當我們權衡生命權與信仰自由權利時，我們要意識到，有虔誠信仰的人，是可能舍棄生命而捍衛(wèi)信仰的，是可能因為違背信仰而生不如死的。這有別于一般患者在緊急情況下，其本人或家屬不作出有效或有益意思表示時，醫(yī)師要為捍衛(wèi)患者生命而徑直予以干預，按照患者利益最大的原則實施合理的搶救措施。所以，盡管在給孩子治療時父母的意愿應得到尊重，但是如果受傷的孩子未成年，即使父母出于宗教原因拒絕輸血，法庭也會下令給孩子輸血[10]。

3.5 患者的意思表示有悖于醫(yī)師職業(yè)操守

如果患者的意思表示或選擇明顯與醫(yī)師的職業(yè)道德、職業(yè)操守相悖，這時醫(yī)師可以實施治療特權或稱干預權。例如，一個沒有任何剖腹產手術指征的產婦，即完全可以自然分娩，但是由于她和家人希望今天要生下來，所以要求必須立即給她做剖腹產，并愿意簽署知情同意書，醫(yī)師是否可以實施手術？顯然，如果醫(yī)師實施沒有手術指征的手術就違背職業(yè)操守，此時醫(yī)師當然有權干預患者的選擇。

再比如一些高度危險的醫(yī)學試驗，一些可能致死致殘的試驗，即使患者出于某種目的同意，如渴望通過雖有高風險但也可能有很好療效的試驗，使疾病特別是某些缺乏有效治療方法的疾病得以痊愈；或純粹出于經濟目的等，但醫(yī)師通過檢查認為，患者的健康狀況不適宜進行這些高度危險的醫(yī)學試驗，可以適時干預。即使試驗已經開始，必要時也應停止或中斷試驗，以保護患者的利益。世界醫(yī)學大會《赫爾辛基宣言》也有類似規(guī)定，只有當醫(yī)師確信能夠充分地預見試驗中的風險并能夠較好地處理的時候才能進行該項人體研究。如果發(fā)現(xiàn)風險超過可能的受益或已經得出陽性的結論和有利的結果時醫(yī)師應當停止研究（世界醫(yī)學大會《赫爾辛基宣言》第十七條）。

4 狹義醫(yī)師治療特權的適用范圍

筆者將狹義醫(yī)師治療特權限定于急危病癥搶救中的情況，所以，《侵權責任法》第五十六條所界定的實際上就是急危病癥搶救中的醫(yī)師治療特權問題，其主要應適用以下四種情況：

4.1 患者意識不清，又無家屬或者關系人在場

早在《醫(yī)療機構管理條例》中就規(guī)定，無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，主治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。在臨床實踐中，主要是一些不明身份的患者或是昏迷、醉酒的患者。

4.2 患者意識不清，家屬不作出明確的意思表示

患者家屬的知情同意權在某些特定的情況下可以認定為棄權，例如，當患者意識不清，患者家屬因對治療知之甚少而猶豫不決，或決定不必由自己作判斷或受傷很重不能做出判斷或語言障礙（不能通過翻譯克服）時，美國一些判例中的法官會認為患者家屬放棄了知情同意權。放棄知情同意權，前提是患者必須知道他的知情同意權，他須知道醫(yī)師有告知的義務，知道自己有做出同意或拒絕的決定權，知道醫(yī)師不能做未經其同意的治療。比如，急診室一名服毒自殺的少女，如果不立即清洗胃就會死亡，但其母親由于生氣女兒第三次輕生，遂賭氣不簽署洗胃術的知情同意書。醫(yī)院應按照有利于患者的原則采取搶救措施。

4.3 患者意識不清，家屬作出不利于患者的意思表示

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》的規(guī)定，親權人和監(jiān)護人的利己行為屬于代理權限之范疇，如果實施不利于行為能力欠缺人卻有利于自己的行為，應屬于無效。案例1中的患者的姐姐所作出的意思表示就應當屬于無效民事行為范疇?；颊咭庾R不清，家屬作出不利于患者意思表示的原因一般有兩種情況：

（1）是由于認識能力原因導致作出不利于患者的意思表示。在醫(yī)學領域中，如果醫(yī)務人員沒有充分、通俗地告知病情、可以選擇的治療措施或各種措施的利弊后果，患者家屬作出的同意或不同意當然在法律上無效。案例2和案例3實際上都屬于此種情況。以案例3為例，產婦丈夫見妻子身體不適遂立即送其至某醫(yī)院，根據(jù)急診接診醫(yī)師的判斷，產婦急需實施剖宮產，否則危及生命。產婦丈夫拒絕手術，并在《手術知情同意書》上明確書寫：“拒絕剖宮產手術，后果自負”。但是，產婦丈夫始終要求搶救妻子和孩子的生命。產婦丈夫認為妻子并不需要做手術，而只是一般的感冒，給些感冒藥對癥治療，好好休息一下就會好了。這時醫(yī)務人員應當非常明顯地能夠判斷出患者家屬的意思表示非“理解”而系“誤解”。此時醫(yī)務人員如果實施剖宮產手術，也可以用默示同意理論解釋。但是，此時我們必須嚴格把握是否醫(yī)務人員明知表意人的意思表示發(fā)生了動機錯誤。如果醫(yī)務人員不能判斷患者的意思表示有誤，則應當免除其民事責任，反之則應追究其民事責任。意思表示可以以書面、口頭、行為做出，一個理智的人其意思表示應當是一致的，不沖突的。但是，由于專業(yè)知識的欠缺或生活閱歷的欠缺，有時理智的人也可能做出明顯沖突、不一致的意思表示。此時具有告知提示義務的執(zhí)業(yè)者，應當做出正確理解和判斷。

（2）是由于非認識能力原因導致作出不利于患者的意思表示。例如，患者患有嚴重的肝硬化，病情較重，其子因擔心醫(yī)藥費用過高會加重個人的經濟負擔遂要求醫(yī)師立即停止對其父親的救治；又如，一個孩子生下來就小腦畸形（先天殘疾，日后會有明顯智力障礙），目前孩子呼吸困難，必須立即給予面罩給氧否則會死亡，其父母提出由于孩子畸形，所以不想要了，遂明確告知醫(yī)師他們不同意面罩給氧。

4.4 患者和家屬的意思表示明顯沖突不一致，而按照患者意思表示明顯不利于對患者搶救

在一般情況下，患者的意思表示和家屬的意思表示發(fā)生沖突和不一致的情況下，醫(yī)生往往會按照患者的意思表示實施醫(yī)療行為。但是，如果是在緊急病癥的情況下，醫(yī)生應當秉承對患者生命安全最佳利益負責的職業(yè)責任感，作出有利于患者的臨床決策，拒絕接受明顯不利于對患者搶救的意見和要求。

[1]廣東：兩名姐姐拒絕簽字救治男子醉死醫(yī)院引爭論.[EB/OL]. http：//qingyuan.people.com.cn/GB/14770/21733/12957538.html，2010-10-15/2011-05-30.

[2]透視“產婦拒絕剖宮”事件.[EB/OL].http：//www.jkb.com.cn/ document.jsp?docid=173602.2010-12-8日/2011-05-30.

[3]衛(wèi)生部回應廣州醫(yī)生強行剖宮產事件稱醫(yī)生做法合法[EB/ OL].http：//news.xinhuanet.com/politics/2010-12/11/c_2868687. htm.2010-12-11/2011-05-30.

[4]男子拒簽字致產婦死亡事件進程[EB/OL].http：//news.sina. com.cn/s/p/2007-11-28/002614402236.shtml2007-11-28日/2011-05-30.

[5]最高人民法院侵權責任法研究小組.《〈中華人民共和國侵權責任法〉條文理解與適用》[M].人民法院出版社，2010：404-405.

[6]Beauchamp T L.Principles of Biomedical Ethics[M].Childress J F.Oxford University Press，2001：454.

[7]文森特·R·約翰遜.美國侵權法[M].北京：中國人民法學出版社，2004：44-45.

[8]楊立新.侵權行為法[M].北京：復旦大學出版社，2005：122-123.

[9]韓冬.緊急避險制度在急?；颊哚t(yī)療知情同意中的應用研究[J].中國衛(wèi)生法制，2009，（4）：32-33.

[10] “Art Caplan on children's medical care and prayer”.[EB/ OL]http：//blog.bioethics.net/2008/04/art-caplan-on-childrens -medical-care-and-prayer.