公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任研究綜述及若干問題思考

■ 李 斌 趙玉海 韓 輝

公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任研究綜述及若干問題思考

■ 李 斌①趙玉海②韓 輝③

公立醫(yī)院 社會(huì)責(zé)任

通過檢索和閱讀的63篇公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任相關(guān)文章與專著，從社會(huì)功能、公益性、國(guó)家政策及體制改革、單純社會(huì)責(zé)任、利益相關(guān)者、國(guó)外觀點(diǎn)和綜合視角等七個(gè)方面進(jìn)行綜述，分析和闡述了公立醫(yī)院利益相關(guān)者理論的引入，患者、醫(yī)生和政府三個(gè)核心利益相關(guān)者的特殊性，公益性與社會(huì)責(zé)任的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)倫理與社會(huì)責(zé)任的異同。

①上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，200052 上海市法華鎮(zhèn)路535號(hào)

②衛(wèi)生部醫(yī)政管理司，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號(hào)

③山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，250012 濟(jì)南市文化西路107號(hào)Chinese Hospitals.-2011,15(3):19-23

Author’s address：Antai College of Economics and Management, Shanghai Jiao Tong University, No.535, Fahuazhen Road, Shanghai, 200052, PRC

1 研究背景

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要基石，公立醫(yī)院承擔(dān)著不可推卸的責(zé)任。而醫(yī)生“大處方”誘導(dǎo)需求、醫(yī)護(hù)人員因激勵(lì)不足而收受紅包等社會(huì)現(xiàn)象存在本身就反映中國(guó)公立醫(yī)院及相關(guān)機(jī)構(gòu)社會(huì)責(zé)任的缺失或社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)機(jī)制失靈。醫(yī)療體制改革主要還是在解決公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其使命和目標(biāo)的機(jī)制方面，而澄清和準(zhǔn)確界定公立醫(yī)院的辦院出發(fā)點(diǎn)、核心目標(biāo)以及公立醫(yī)院的終極責(zé)任包括社會(huì)責(zé)任，是建立有效機(jī)制的前提。國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家已做了大量研究工作，對(duì)此進(jìn)行整理、綜述和評(píng)論有助于進(jìn)一步探索。同時(shí)，筆者也認(rèn)為從利益相關(guān)者角度研究公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任及其實(shí)現(xiàn)，讓所有利益相關(guān)者適得其所，對(duì)解決中國(guó)醫(yī)療公平性與可及性問題具有重要意義。

2“公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任”觀點(diǎn)綜述

筆者在進(jìn)行收集、檢索和分析時(shí)，將文章分為“公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任”和“實(shí)現(xiàn)機(jī)制”（主要為醫(yī)院治理，如：董事會(huì)制）兩大部分。采取的檢索方法是利用專家推薦的中國(guó)和國(guó)際上有代表性的網(wǎng)絡(luò)搜索工具，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)人士推薦，同時(shí)留意最有價(jià)值文章的參考文獻(xiàn)出處進(jìn)行再次檢索。

根據(jù)檢索，筆者共收集到相關(guān)論文、文獻(xiàn)和專著132篇（本），其中中文80篇（本），英文54篇（本）。如按性質(zhì)分，公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任63篇，實(shí)現(xiàn)機(jī)制69篇，這些文章大多數(shù)發(fā)表于國(guó)內(nèi)外核心期刊，基本覆蓋和代表所涉及領(lǐng)域的全貌，見表1。

本文僅對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任部分的63篇文章及著作做綜述和評(píng)論。

2.1 社會(huì)功能說

早期相關(guān)文章集中于公立醫(yī)院的社會(huì)功能探討上，例如：將公立醫(yī)院履行其社會(huì)功能定義為社會(huì)責(zé)任，借鑒企業(yè)社會(huì)責(zé)任概念，認(rèn)為它是公立醫(yī)院在獲取自身生存和發(fā)展的同時(shí), 面對(duì)整個(gè)社會(huì)的健康需要, 為確保社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù), 維護(hù)國(guó)家、人民的健康利益所必須承擔(dān)的義務(wù), 包括社會(huì)道德責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任等[1]。比較有代表性的文章為衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所石光等人[2]的《中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期公立醫(yī)院社會(huì)功能評(píng)估的研究框架(1)》。該文將公立醫(yī)院的社會(huì)功能定義為：公立醫(yī)院向社會(huì)提供的疾病預(yù)防和保健、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，以及向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。這類文章將公立醫(yī)院的“治病救人”等核心工作排除在外，強(qiáng)調(diào)其社會(huì)性貢獻(xiàn)，如：弱勢(shì)群體、公共衛(wèi)生以及社區(qū)居民健康教育等。很明顯，這些觀點(diǎn)是根據(jù)中國(guó)政府給予公立醫(yī)院的使命或任務(wù)框架內(nèi)為醫(yī)院社會(huì)責(zé)任定位，比較傳統(tǒng)，將醫(yī)院的主業(yè)與社會(huì)責(zé)任分離，就如同僅將企業(yè)社會(huì)責(zé)任視為慈善捐款。而如從利益相關(guān)者角度思考，醫(yī)院為其最重要的利益相關(guān)者—普通付費(fèi)患者提供滿意服務(wù)本身也是承擔(dān)著社會(huì)責(zé)任。

2.2 公益性說

由于近年來醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)撥款制度改革，公立醫(yī)院的維持和經(jīng)營(yíng)費(fèi)用大都依靠醫(yī)院自己創(chuàng)造，醫(yī)院變成了創(chuàng)收或營(yíng)利單位，“公益性”趨于淡化，醫(yī)院的利潤(rùn)加大了患者的醫(yī)療成本，使得醫(yī)患糾紛日益嚴(yán)重。許多作者擔(dān)心公立醫(yī)院忘記了公益性，進(jìn)而放棄社會(huì)責(zé)任[3]；也有人認(rèn)為，上述現(xiàn)象須在國(guó)家衛(wèi)生體制上找原因，包括：⑴ 公共利益首先要體現(xiàn)社會(huì)公平；⑵公共利益表現(xiàn)在整體醫(yī)療資源配置效率上；⑶公共利益還表現(xiàn)在醫(yī)療市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱問題[4]；也有專家分析公益性淡化的原因包括政府主導(dǎo)責(zé)任缺失、補(bǔ)償機(jī)制扭曲、資源配置不合理等[5]。上海復(fù)旦大學(xué)的田丹等[6]從國(guó)家政策角度思考，認(rèn)為公益性淡化的原因包括缺乏根本的制度保證, 與構(gòu)建和諧社會(huì)的要求相差甚遠(yuǎn)；缺乏系統(tǒng)的改革思路, 政策治標(biāo)不治本，出臺(tái)政策不落實(shí)；補(bǔ)償不到位, 部門之間不協(xié)調(diào)，缺乏監(jiān)控；醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上有政策、下有對(duì)策”。

筆者認(rèn)為，雖然社會(huì)功能和公益性論題十分重要，且與醫(yī)院社會(huì)責(zé)任相關(guān)，但其屬于對(duì)公立醫(yī)院的性質(zhì)、本質(zhì)和任務(wù)探討，應(yīng)與社會(huì)責(zé)任相區(qū)分。從美國(guó)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任實(shí)踐上看，社會(huì)責(zé)任應(yīng)納入醫(yī)院治理范疇，融入醫(yī)院的所有工作當(dāng)中，然后列入正?？己伺c評(píng)比指標(biāo)，其是否承擔(dān)社會(huì)責(zé)任與醫(yī)院性質(zhì)（公或私）無關(guān)[7]。

2.3 國(guó)家政策及體制改革說

由于中國(guó)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任確立受國(guó)家對(duì)醫(yī)院的要求及相應(yīng)政策制定影響甚大，許多作者從國(guó)家政策制定、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得失的角度探討公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。一些作者論述了醫(yī)療撥款體制改革問題對(duì)醫(yī)院責(zé)任的影響，包括補(bǔ)償機(jī)制和人事制度改革等[8],衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺在2010年3月接受采訪時(shí)也提到醫(yī)療改革的三件大事之一就是“改革難點(diǎn)在于如何真正落實(shí)公立性，重點(diǎn)就是補(bǔ)償機(jī)制，以前政府直接撥款比例并不高，只有10%左右，醫(yī)保和以藥養(yǎng)醫(yī)占90%，造成過度診斷過度治療，這種情況已經(jīng)嚴(yán)重危害到中國(guó)健康水平[9]”。也有作者認(rèn)為，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，增加政府投入，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管；堅(jiān)持推進(jìn)改革，完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，才能更好地實(shí)現(xiàn)公益性及社會(huì)責(zé)任[10]。北京師范大學(xué)教授顧昕[11]系統(tǒng)地探討中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是“有管理的市場(chǎng)化”，認(rèn)為中國(guó)20多年的醫(yī)療體制改革的確不成功，其根源與其說是醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，不如說是在市場(chǎng)化過程中政府職能的缺位，使得中國(guó)公立醫(yī)院很難完全履行自己的責(zé)任。

雖然以上闡述側(cè)重點(diǎn)在于政策研究或體制改革，但實(shí)際上與公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任密切相關(guān)。例如：新加坡政府通過設(shè)立“保健基金”來為那些確實(shí)無力支付住院費(fèi)用的貧窮患者買單，就會(huì)使公立醫(yī)院在社會(huì)責(zé)任的其他方面多做工作[12]。另外，政府補(bǔ)貼的增加也會(huì)減少醫(yī)院的各項(xiàng)收費(fèi)，這均對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任有重要影響。但國(guó)內(nèi)文章對(duì)此過于宏觀泛泛而談，缺少實(shí)證分析。

2.4 單純社會(huì)責(zé)任說

醫(yī)院社會(huì)責(zé)任源自于企業(yè)社會(huì)責(zé)任，一些研究者借鑒企業(yè)社會(huì)責(zé)任的研究成果，直接從倫理學(xué)、法學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討和界定醫(yī)院社會(huì)責(zé)任，包括正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益問題、做好醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生工作、為人民服務(wù)、協(xié)調(diào)人與自然的關(guān)系、為和諧社會(huì)出力[13-14]。有作者將居民看病難、看病貴列入公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任，并建議通過改革挖潛、提高服務(wù)意識(shí)和工作效率，以更好地服務(wù)于人民[15]。也有作者論證醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的范疇?wèi)?yīng)包括：依法交費(fèi)、解決就業(yè)、為患者提供適度醫(yī)療服務(wù)、關(guān)心職工以及環(huán)境保護(hù)等[16]；蘇州大學(xué)王俊華教授[17]則強(qiáng)調(diào)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的三大原則：定位原則(如何正確地定位)、關(guān)系原則(處理好自身與社會(huì)的關(guān)系、怎樣把握經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的關(guān)系等) 和公共原則(怎樣增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信和公益性，肩負(fù)起更多的社會(huì)責(zé)任)。有的作者指出醫(yī)院性質(zhì)、外部約束、醫(yī)院文化等因素影響著醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任的水平[18]。也有部分醫(yī)務(wù)工作者總結(jié)了本院的社會(huì)責(zé)任實(shí)踐情況[19-20]。還有作者認(rèn)為只有主動(dòng)適應(yīng)政府要求，把承擔(dān)社會(huì)責(zé)任作為指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展、經(jīng)營(yíng)管理的核心，才有利于促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的整體發(fā)展[21]。另外，國(guó)內(nèi)少量大學(xué)的公共或醫(yī)院管理領(lǐng)域的研究生已開始利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法從個(gè)別醫(yī)院案例或小樣本探討醫(yī)院社會(huì)責(zé)任指標(biāo)體系及社會(huì)實(shí)踐情況[22]，青島大學(xué)劉肖宏[23-24]通過對(duì)山東地區(qū)的20所醫(yī)院，從患者、員工和政府三方面的責(zé)任現(xiàn)狀做了調(diào)查和分析，也得到初步的社會(huì)責(zé)任評(píng)價(jià)體系。

筆者認(rèn)為，這些觀點(diǎn)陳述和簡(jiǎn)單的論證，有借鑒性和起點(diǎn)性意義，但對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任全面指標(biāo)做界定和邏輯論述還不夠嚴(yán)密，只是從公立醫(yī)院的公益行為進(jìn)行引申或小樣本分析，缺乏對(duì)指標(biāo)的實(shí)證研究。

2.5 利益相關(guān)者說

由于筆者比較認(rèn)同利益相關(guān)者理論及其分析角度，因此，特別將該類文章分為一類。從利益相關(guān)者角度分析公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的文章能檢索到的僅有2篇。馮占春等人[25]建議將企業(yè)利益相關(guān)者學(xué)說引入醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)中，也相應(yīng)地重新確定醫(yī)院社會(huì)責(zé)任。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的邱仁宗[26]則相對(duì)系統(tǒng)地從公立醫(yī)院的利益相關(guān)者角度論述了醫(yī)院社會(huì)責(zé)任并詳細(xì)列出了醫(yī)院利益相關(guān)者：醫(yī)院所有者（他們規(guī)定醫(yī)院的使命和優(yōu)先次序）、社區(qū)（公眾）患者及其家屬、患者及其家屬、醫(yī)生、護(hù)士、其他員工、第三方付款者、外部管理者、貸款者。該作者沒有討論上述相關(guān)者的根據(jù)，還將臨床教學(xué)和科學(xué)研究也納入利益相關(guān)者范疇，顯然混淆了社會(huì)責(zé)任與利益相關(guān)者的區(qū)別。

2.6 國(guó)外觀點(diǎn)

由于歐美、日本及新加坡等國(guó)在公立醫(yī)院治理與管理改革方面已走過幾十年的路程，各類醫(yī)院的性質(zhì)與分工相對(duì)明確，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)好壞也通過第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院社會(huì)責(zé)任已有相對(duì)成熟的概念和評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此研究主要集中在探討各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度對(duì)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的影響，各類型的醫(yī)院如營(yíng)利、非營(yíng)利及政府醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任區(qū)別，包括（1）探討英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)—英國(guó)衛(wèi)生制度（NHS）的社會(huì)責(zé)任，如解決當(dāng)?shù)鼐蜆I(yè)等[27]；（2）分析美國(guó)與先付費(fèi)制度對(duì)社會(huì)責(zé)任的影響[28]；（3）醫(yī)院、醫(yī)生道德、誠(chéng)信與社會(huì)責(zé)任的關(guān)系[29-30]；（4）探討社會(huì)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)IS026000在醫(yī)療系統(tǒng)中的實(shí)現(xiàn)問題，包括醫(yī)生宣言[31]；（5）分析醫(yī)院各利益相關(guān)者的重要性差異[32]；（6）探討社會(huì)責(zé)任對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期效益的影響[33]；（7）陳述優(yōu)秀醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任指標(biāo)設(shè)置及實(shí)現(xiàn)[34]；（8）通過研究自身狀況，論述管理者在社會(huì)責(zé)任方面的努力與公眾形象的落差，提出需要通過將社會(huì)責(zé)任融入明晰的發(fā)展戰(zhàn)略中，并提高管理者自尊、道德等意識(shí)[35]。（9） 以法國(guó)大巴黎地區(qū)醫(yī)院為例，利用定量分析方法研究各利益相關(guān)者對(duì)影響醫(yī)院績(jī)效的原因進(jìn)行深入分析，確認(rèn)人際關(guān)系等重要維度[36]。

2.7 綜合視角說

由于公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任是一個(gè)涉及范圍很廣的課題，既受外部環(huán)境（如政府作為）影響，同時(shí)內(nèi)部治理（如管理體制設(shè)計(jì)）更是社會(huì)責(zé)任的實(shí)現(xiàn)要素。許多中外研究者將社會(huì)責(zé)任與實(shí)現(xiàn)機(jī)制如治理結(jié)構(gòu)分開單獨(dú)做深入研究，本文僅對(duì)與醫(yī)院社會(huì)責(zé)任密切相關(guān)的部分文章作介紹。

2.7.1 國(guó)內(nèi)研究。國(guó)內(nèi)該類文獻(xiàn)很少，主要觀點(diǎn)包括：（1）認(rèn)為社會(huì)責(zé)任與治理結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，從醫(yī)院治理視角研究社會(huì)責(zé)任[37]；（2）在醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指標(biāo)中融入社會(huì)責(zé)任指標(biāo)[38]。2.7.2 國(guó)外研究。國(guó)外研究明顯深入，主要有：（1）組織理性、績(jī)效目標(biāo)與社會(huì)責(zé)任的相關(guān)性[39]；（2）醫(yī)院治理與慈善責(zé)任的實(shí)現(xiàn)[40]；（3）醫(yī)院規(guī)模與意愿對(duì)行使社會(huì)責(zé)任及最終績(jī)效的影響；（4）醫(yī)院理事會(huì)的辭職率與醫(yī)院績(jī)效的負(fù)面關(guān)系，以及醫(yī)院性質(zhì)對(duì)組織目標(biāo)及慈善工作的影響[41]。

綜上所述，醫(yī)院社會(huì)責(zé)任課題已引起中國(guó)專家學(xué)者的重視，思路廣泛、信息廣泛、觀點(diǎn)廣泛，有些研究已具備一定水平，包括將課題延伸到醫(yī)院文化、醫(yī)院治理（如董事會(huì)治理及股權(quán)分配問題）。一些在醫(yī)院工作的作者總結(jié)了社會(huì)責(zé)任在本院的成功實(shí)踐，但是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任這個(gè)構(gòu)念還沒有統(tǒng)一、權(quán)威的定義，大多借鑒企業(yè)社會(huì)責(zé)任的理論和模型，缺少對(duì)公立醫(yī)院公益法人性質(zhì)的深入探討，缺少醫(yī)院社會(huì)責(zé)任與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效果之間的相關(guān)假設(shè)及其實(shí)證，缺少定量及實(shí)證性的深入研究，將社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)機(jī)制，如外部政策與內(nèi)部治理等與社會(huì)責(zé)任混為一談。尤其是缺少對(duì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理人員的調(diào)查和系統(tǒng)訪談，例如，筆者從所檢索到的文章中只看到利用二手?jǐn)?shù)據(jù)、小樣本訪談以及單一案例分析，少有作者通過適當(dāng)問卷調(diào)查及樣本分析，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具驗(yàn)證自己的觀點(diǎn)和假設(shè)。另外，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)目前的管理?xiàng)l文、規(guī)章制度以及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及到社會(huì)責(zé)任指標(biāo)，但還沒有對(duì)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任作單獨(dú)、具體和科學(xué)的指標(biāo)要求，醫(yī)院基本上是在摸索中前進(jìn)。

3 若干構(gòu)念討論

3.1 公立醫(yī)院利益相關(guān)者界定

從利益相關(guān)者角度界定企業(yè)的社會(huì)責(zé)任是一種比較成熟的方法。雖然公立醫(yī)院屬于公益法人，但投資方、貢獻(xiàn)方、受益方及與醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)方不難界定，筆者選擇從利益相關(guān)者角度探討公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，認(rèn)為公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任就是公立醫(yī)院在社會(huì)中，對(duì)受到其活動(dòng)直接或間接影響的眾多利益相關(guān)者（如所有權(quán)人、員工、患者、供應(yīng)商、政府部門、所在社區(qū)和環(huán)境等） 所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、道德責(zé)任和自愿性慈善責(zé)任的總和。參考卡羅爾（Carroll）的企業(yè)社會(huì)責(zé)任金字塔結(jié)構(gòu)，該模型將社會(huì)責(zé)任分為經(jīng)濟(jì)、法律、倫理和慈善四個(gè)責(zé)任，并將利益相關(guān)者一一對(duì)應(yīng)每一項(xiàng)責(zé)任。

研究醫(yī)院社會(huì)責(zé)任可以借鑒卡羅爾（Carroll）的企業(yè)社會(huì)責(zé)任金字塔結(jié)構(gòu)模型，但公立醫(yī)院并非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，每項(xiàng)責(zé)任的具體表述需慎重研究并征求業(yè)內(nèi)人士和專家意見，每一種利益相關(guān)者如何對(duì)應(yīng)四種責(zé)任也需要仔細(xì)思考。

3.2 三個(gè)核心利益相關(guān)者的特殊性

3.2.1 患者。從企業(yè)社會(huì)責(zé)任的利益相關(guān)者角度看，顧客無疑是最重要的利益相關(guān)者之一，為他們提供物美價(jià)廉的產(chǎn)品和服務(wù)是企業(yè)的社會(huì)責(zé)任。那么，去醫(yī)院就診的患者就等同于企業(yè)的顧客。而去醫(yī)院消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的患者，既是一般概念上的顧客，又具有其他行業(yè)所不具備的特殊性，必須進(jìn)行獨(dú)立、全面和科學(xué)的研究。僅簡(jiǎn)單地引用企業(yè)社會(huì)責(zé)任的利益相關(guān)者的分析方法是不夠的，必須結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立進(jìn)行研究。

3.2.2 醫(yī)生。在美國(guó)醫(yī)院，無論性質(zhì)如何，院內(nèi)醫(yī)師工會(huì)均有相當(dāng)大的權(quán)利，新加坡的政府醫(yī)院則有類似的，主要由醫(yī)生擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)藥理事會(huì)負(fù)責(zé)重大臨床事宜[42]，這與醫(yī)生是醫(yī)院價(jià)值和效益的主要?jiǎng)?chuàng)造者這個(gè)身份是匹配的。同時(shí)，在當(dāng)今的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，從資源依賴?yán)碚摽?，知識(shí)擁有者也應(yīng)該得到更多的權(quán)利，而醫(yī)生恰恰就是醫(yī)院的知識(shí)所有者。但因體制原因，中國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生利益受重視程度遠(yuǎn)不如西方國(guó)家。而按照《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》2010年第1期轉(zhuǎn)載的國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)字[43]看，中國(guó)醫(yī)生收入排名在19個(gè)行業(yè)中的第11位，略高于平均數(shù)。因此，中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生這個(gè)利益相關(guān)者的利益或所得與其資源貢獻(xiàn)并不相配，負(fù)面激勵(lì)的結(jié)果，造成醫(yī)生下期投入決策動(dòng)機(jī)不足或在其他地方找補(bǔ)。

3.2.3 政府。從利益相關(guān)者角度看，政府是公立醫(yī)院的出資人，類似企業(yè)的最大股東，因此也是最重要的利益相關(guān)者。但是，由于中國(guó)政府管醫(yī)院與辦醫(yī)院沒有分離，這個(gè)“股東”實(shí)際上參與了公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效結(jié)果有重要影響，如：人事安排。政府名義上是出資人，事實(shí)上醫(yī)院建成后基本靠自收自支，政府對(duì)剩余權(quán)的索取理由不充分，其所代表的國(guó)家利益抑或人民的利益界定不清。如果從基于利益相關(guān)者理論的社會(huì)責(zé)任分析，政府就可以只辦不管，以超脫的出資人的身份要求自己的利益最大化。另外，政府主管部門在實(shí)施各類體制改革措施時(shí)，較多考慮國(guó)家宏觀因素，較少征求醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)工作者的意見，使得醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)改革信心不足，達(dá)不到應(yīng)有效果[44]。出資人與管理者或委托人與代理人出于各自利益的考慮，明里暗里都在進(jìn)行博弈，實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任并不容易[45]。

3.3 公益性與社會(huì)責(zé)任

許多國(guó)內(nèi)專家對(duì)公立醫(yī)院的定位傾向于以下邏輯：社會(huì)功能→公益性→社會(huì)責(zé)任。根據(jù)這個(gè)邏輯，國(guó)內(nèi)專家對(duì)貧困地區(qū)的患者治療與擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的普通城鎮(zhèn)患者區(qū)分開來，醫(yī)院可能用自己的結(jié)余支付前者的治療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)功能，也就是承擔(dān)了社會(huì)責(zé)任（慈善責(zé)任），而對(duì)后者的醫(yī)療照顧是醫(yī)院的本職工作。另外，一些學(xué)者過分強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的國(guó)有及非營(yíng)利性質(zhì)，將所謂的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益對(duì)立。筆者認(rèn)為醫(yī)院的責(zé)任與行為是由醫(yī)院的使命決定的，例如：中國(guó)公立醫(yī)院就堅(jiān)持“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”，因此，公立與私營(yíng)并不重要，不能用公益性代替醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。醫(yī)院不應(yīng)成為盈利大戶，但也不能連年虧損，損害政府投資者的利益。美國(guó)醫(yī)院無論是公立、非營(yíng)利還是私營(yíng)性質(zhì)，如果要成為受公眾和社會(huì)普遍認(rèn)可且不斷發(fā)展壯大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都必須接受與政府無關(guān)的“美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）”的專業(yè)評(píng)審，其中包括社會(huì)責(zé)任部分。該委員會(huì)屬于獨(dú)立的第三方權(quán)威評(píng)審機(jī)構(gòu)，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、審查嚴(yán)格，確保了所有醫(yī)院規(guī)則相同、公平競(jìng)爭(zhēng)、水平劃一，以保證各項(xiàng)社會(huì)責(zé)任指標(biāo)成為醫(yī)院的常設(shè)和常年評(píng)價(jià)與考核指標(biāo)，這也會(huì)保障所有利益相關(guān)者的利益，降低信息不對(duì)稱給患者帶來的利益損失[47]。

3.4 醫(yī)學(xué)倫理與社會(huì)責(zé)任

正如企業(yè)社會(huì)責(zé)任脫胎于企業(yè)倫理，醫(yī)院社會(huì)責(zé)任與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也有傳承關(guān)系。但是，由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，使得倫理與責(zé)任的關(guān)系更為復(fù)雜。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)除討論一般倫理學(xué)的“是什么”，規(guī)范倫理學(xué)的“應(yīng)該怎樣做”，還包括獨(dú)有的生命倫理學(xué)[46]，倫理基本上是對(duì)個(gè)人行為的約束，許多可以衍生為職業(yè)道德。國(guó)內(nèi)外許多研究者從倫理責(zé)任角度研究醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評(píng)價(jià)問題，其中涉及到的主題和指標(biāo)探討許多與社會(huì)責(zé)任重疊[48-49]。我國(guó)衛(wèi)生部在2008年2月印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，其中對(duì)醫(yī)療及醫(yī)護(hù)工作者的考評(píng)要求許多是與醫(yī)院社會(huì)責(zé)任中的道德責(zé)任相關(guān)或類同。醫(yī)護(hù)人員的倫理道德及其產(chǎn)生的行為無疑對(duì)醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任產(chǎn)生重要影響。事實(shí)上，醫(yī)院社會(huì)責(zé)任探討的是醫(yī)院本身對(duì)社會(huì)應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和貢獻(xiàn)，是組織層次和公司治理上的構(gòu)念?？己酸t(yī)院倫理或社會(huì)責(zé)任時(shí)，可考核醫(yī)院倫理委員會(huì)或社會(huì)責(zé)任委員會(huì)的設(shè)置、制度及其執(zhí)行情況，而非追究醫(yī)院每一個(gè)人的倫理道德行為。

總之，關(guān)于醫(yī)院社會(huì)責(zé)任嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證性研究尚不多見，后來者宜先界定社會(huì)責(zé)任，再研究公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對(duì)社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)具有重大影響，最后用實(shí)證方法確定自己的理論假設(shè)（如相關(guān)性）。而公立醫(yī)院的治理成功以及社會(huì)責(zé)任的圓滿實(shí)踐，需要像新加坡醫(yī)院重組一樣經(jīng)過20余年的不懈努力才見到效果。有關(guān)企業(yè)社會(huì)責(zé)任及治理結(jié)構(gòu)的理論和方法對(duì)研究醫(yī)院相關(guān)問題有重要借鑒作用，但不能照搬，中國(guó)經(jīng)濟(jì)、管理和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜以诠⑨t(yī)院社會(huì)責(zé)任及實(shí)現(xiàn)機(jī)制方面的探索大有可為。

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Thoughts and review on social responsibility in public hospital

LI Bin, ZHAO Yuhai, HAN Hui

public hospital, social responsibility

63 articles of social responsibility in public hospital were checked and read. In perspectives of social function, public interest, national policy and system reform, pure social responsibility, stakeholder, view on abroad and comprehensive view, social responsibility in public hospital were summarized and analyzed. The specificity relationship between patient, doctor and government were discussed based on theory of stakeholder. The common and difference of public interest and social responsibility, medical ethic and social responsibility were also discussed.

山東省科技攻關(guān)項(xiàng)目（2007GG3WZ02061）。

韓輝：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)，副主任技師。

E-mail：hhzmj@163.com

2010-08-24](責(zé)任編輯 張曉輝)