規(guī)范醫(yī)療知情同意告知的實(shí)踐

■ 孔晴宇 劉 欣

規(guī)范醫(yī)療知情同意告知的實(shí)踐

■ 孔晴宇①劉 欣①

知情同意 告知

介紹了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院結(jié)合自身心血管專業(yè)的特色，以心臟內(nèi)外科為試點(diǎn)科室，初步形成了心臟內(nèi)外科特殊檢查、特殊治療和主要手術(shù)的新版醫(yī)療知情同意書的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：即增加人性化前言，拉近醫(yī)患溝通距離；書面說明替代醫(yī)療方案，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，在此基礎(chǔ)上提出需要進(jìn)一步探討告知主體問題。

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，100029 北京市朝陽區(qū)安定門外安貞醫(yī)院

Author’s address：Department of Medical Affair, Affiliated Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Andingmen Wai, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日正式施行，該法第七章明確規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)的情形及歸責(zé)原則，其中第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在完善和規(guī)范醫(yī)療知情同意書。

我院參與了澳大利亞國際發(fā)展署和衛(wèi)生部共同開展的課題《預(yù)防和有效處理醫(yī)患糾紛的機(jī)制研究》，承擔(dān)了在試點(diǎn)病房推行人性化的手術(shù)知情同意告知流程，規(guī)范手術(shù)知情告知書內(nèi)容的任務(wù)。擬通過試點(diǎn)完善醫(yī)院告知行為，制定相關(guān)流程規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)患溝通，建立相互信任的良好溝通機(jī)制。

在課題實(shí)施前，我院共計發(fā)放調(diào)查問卷300份，其中醫(yī)務(wù)人員和住院患者各150份。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：接受調(diào)查的患者在文化程度、收入兩方面均處于中低端水平。在信息了解方面，患者最渴望了解到的分別是特殊檢查選擇、術(shù)后注意事項及醫(yī)療費(fèi)用使用情況。對于醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，超過半數(shù)的患者歸結(jié)為醫(yī)患知識水平不對等；其次為社保體系不健全和醫(yī)生態(tài)度、責(zé)任心。從總體來說，醫(yī)患知識水平不對稱和告知事項有限是造成醫(yī)患糾紛增加的主要原因之一。因此，修訂醫(yī)療知情同意書十分必要。

在中國醫(yī)院協(xié)會推出《醫(yī)療知情同意書》模板后，我院結(jié)合自身心血管專業(yè)的特色，以心臟內(nèi)外科為試點(diǎn)科室，廣泛征求臨床醫(yī)務(wù)人員建議和意見，歷經(jīng)4次修訂，初步形成了我院心臟內(nèi)外科特殊檢查、特殊治療和主要手術(shù)的新版《醫(yī)療知情同意書》?，F(xiàn)將修訂中遇到的問題和修訂后的亮點(diǎn)作一介紹。

1 增加人性化前言，拉近醫(yī)患溝通距離

以往的《醫(yī)療知情同意書》，通常開篇直接介紹患者的病情，需要檢查、治療或手術(shù)項目，醫(yī)生介紹起來顯得格式化，患者聽起來則顯得生硬。新版《醫(yī)療知情同意書》注意到這一細(xì)節(jié)，特別增加了人性化前言，以溫和的語氣，向患者介紹該同意書的主要內(nèi)容，使患者更易于接受，拉近醫(yī)患溝通距離，增強(qiáng)彼此信任度。

2 書面說明替代醫(yī)療方案，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》明確提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向患者說明替代醫(yī)療方案，《醫(yī)療知情同意書》模板特別增加了關(guān)于檢查方案及效果評估的內(nèi)容，需要醫(yī)生填寫每名患者的實(shí)際情況。這樣的設(shè)計，使患者感覺被重視，加深醫(yī)患信任關(guān)系，同時也尊重了患者的選擇權(quán)。

結(jié)合我院實(shí)際情況，每日心臟內(nèi)科介入及外科手術(shù)量大，如果詳細(xì)記錄談話內(nèi)容，必定延長每例談話和書寫時間，增加臨床工作強(qiáng)度，降低工作效率。經(jīng)征求試點(diǎn)科室臨床醫(yī)生意見后，我院心臟內(nèi)科和外科分別各自總結(jié)，將帶有普遍性的替代醫(yī)療方案歸類，歸納成條，列出常見備選項。同時增加備注一欄，便于醫(yī)生在遇到特殊病例時書寫。這樣，既節(jié)省了醫(yī)生的書寫時間，降低工作強(qiáng)度，同時，也充分尊重了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

3 告知主體尚需探討

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，通常情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者告知，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)做法是，在患者入院后，即簽署授權(quán)委托書，之后患者的術(shù)前談話、告知等均由患者授權(quán)的人完成。雖然簽署了授權(quán)委托書，但是，在處理醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院還是會遇到幾種情況：如，患者自行入院，無家屬陪同或家屬并不知情。術(shù)前簽字等均由本人完成。一旦患者出現(xiàn)昏迷、搶救甚至死亡等情況，患者家屬找到醫(yī)院，質(zhì)問醫(yī)院為何不告知家屬患者病情。又如，即便患者在入院后簽署了授權(quán)委托書，醫(yī)院通常不會保留證明其身份關(guān)系等證件，對于身份關(guān)系，如何確認(rèn)？這可能也是長期困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難題之一。

我院在修訂《醫(yī)療知情同意書》中，采取的措施是告知對象“擴(kuò)大化”，即盡量取得患者和家屬的雙簽字，這樣可能避免一部分因告知對象的問題而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。當(dāng)然，此種做法也存在不合理的地方，仍值得進(jìn)一步商榷。

綜上，新版的《醫(yī)療知情同意書》突出了語言人性化，在醫(yī)患溝通中增加彼此的信任程度，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮了重要的作用。當(dāng)然，修訂后的《醫(yī)療知情同意書》仍有不足之處，希望推廣的同時能聽到更多的聲音，促進(jìn)它的進(jìn)一步完善。

Practice on standardization medical informed consent

KONG Qingyu, LIU Xin

Chinese Hospitals.-2011,15(3):5-6

informed consent, inform

Experience on implementing new informed consent on special test, treatment and surgery in cardiology in Anzhen hospital were introduced. Specific experience included adding humanistic preface to close the hospital patient relationship, written description altering medical programs to respect patient’s informed consent right and selection right. Problems such as informed subject for further discussion were also analyzed.

孔晴宇：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長、心臟外科副主任醫(yī)師。

E-mail：kongqingyu@126.com

2011-01-06](責(zé)任編輯 郝秀蘭)