多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值

高飛，程濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院影像科，合肥 230001)

甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)的頭頸部病變，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在甲狀腺病變的診斷得到的廣泛應(yīng)用。常見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)病變包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。本文回顧性分析了85例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的增強(qiáng)CT表現(xiàn)，旨在通過(guò)對(duì)其CT表現(xiàn)特點(diǎn)總結(jié)分析，加深對(duì)甲狀腺病變CT表現(xiàn)的理解和認(rèn)識(shí)，提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年3月我院收治的85例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺癌41例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例;男30例，女55例;年齡16～72歲，平均46歲。所有患者均行動(dòng)脈期及延遲期掃描，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 CT掃描機(jī)器為美國(guó)GE公司的64排128層螺旋CT(VCT)，所有患者均行平掃及增強(qiáng)掃描?；颊哐雠P頸部過(guò)伸位，掃描范圍從顱底至頸根部，若甲狀腺范圍過(guò)大時(shí)則適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍，包括所有甲狀腺組織。注射用對(duì)比劑為歐乃派克，用雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為3.0 ml/s，劑量 80 ～100 ml，層厚為 5 mm，1.25 mm重建，于注射造影劑后30 s行增強(qiáng)早期掃描，延遲3 min行延遲期掃描。

2 結(jié)果

甲狀腺腺瘤共20例，單發(fā)17例，多發(fā)3例，其中濾泡狀腺瘤16例，乳頭狀腺瘤4例。15例為實(shí)質(zhì)性腫塊，5例為囊性腫塊，CT平掃為均勻低密度，邊界清楚，增強(qiáng)掃描，15例實(shí)質(zhì)性腫塊中，9例在增強(qiáng)早期呈全瘤均勻顯著增強(qiáng)，6例增強(qiáng)早期全瘤中度強(qiáng)化，延遲后，15例強(qiáng)化程度逐漸減低，但密度均勻。5例囊性腫塊見(jiàn)完整強(qiáng)化環(huán)。6例見(jiàn)鈣化，其中3例腫瘤壁見(jiàn)環(huán)狀鈣化，3例瘤內(nèi)斑塊狀鈣化，1例患者頸部見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

甲狀腺癌共41例，單發(fā)36例，多發(fā)5例，其中乳頭狀癌36例，低分化癌1例，髓樣癌2例，鱗狀細(xì)胞癌2例。CT平掃表現(xiàn)為不均勻低密度，邊界不清;增強(qiáng)早期，34例出現(xiàn)輕到中度不均勻強(qiáng)化，7例顯著強(qiáng)化;延遲期41例密度不均勻減低。大多數(shù)無(wú)包膜，邊界不清，9例呈環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)不完整。13例見(jiàn)有鈣化，其中，3例斑塊狀鈣化，4例單發(fā)及散在多發(fā)顆粒狀鈣化，6例小結(jié)節(jié)狀鈣化。41例甲狀腺癌中有17例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，14例為同側(cè)，2例為雙側(cè)，1例位于對(duì)側(cè)，6例CT表現(xiàn)為密度不均勻，增強(qiáng)后呈顯著不均勻強(qiáng)化，7例表現(xiàn)為輕到中度不均勻強(qiáng)化，4例表現(xiàn)為壞死囊變，與周圍肌肉組織分界清。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫共24例，多發(fā)18例，單發(fā)6例。CT平掃邊界清晰，18例表現(xiàn)為甲狀腺兩葉體積增大，14例伴峽部增大，可見(jiàn)多發(fā)大小不等囊性結(jié)節(jié)。2例為單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，囊性病灶最大直徑達(dá)5 cm，囊壁光整，邊緣清楚，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。囊性病變中有5例見(jiàn)較大弧形鈣化。4例為單發(fā)實(shí)性腫塊，增強(qiáng)早期強(qiáng)化不均勻，延遲期仍呈不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)小范圍壞死囊變的低密度區(qū)，1例患者頸部見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)多層螺旋 CT增強(qiáng)表現(xiàn)及診斷意義 甲狀腺腫瘤在平掃時(shí)多表現(xiàn)為低密度，不能分辨其良惡性［1-2］，需做增強(qiáng)掃描，而增強(qiáng)掃描的方式至關(guān)重要，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)顯示腫瘤的特征有重要意義。增強(qiáng)后瘤體早期強(qiáng)化主要取決于腫瘤血液供應(yīng)，血液供應(yīng)豐富的腫瘤早期強(qiáng)化明顯，晚期強(qiáng)化主要取決于腫瘤血管對(duì)對(duì)比劑的通透性和血管外間隙對(duì)比劑的容量［3］。甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增強(qiáng)早期均可以出現(xiàn)強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式和程度各有不同，而且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其表現(xiàn)形態(tài)各異。

本組甲狀腺腺瘤中，15例為實(shí)質(zhì)性腫塊，其中有9例在增強(qiáng)早期呈全瘤均勻顯著增強(qiáng)，增強(qiáng)密度與周圍強(qiáng)化的正常甲狀腺組織同步，有6例增強(qiáng)早期全瘤仍強(qiáng)化，但強(qiáng)化密度明顯低于周圍強(qiáng)化的正常甲狀腺組織，延遲后，15例腺瘤其強(qiáng)化程度逐漸減低，但密度均勻。本組41例甲狀腺腺癌，其中34例增強(qiáng)早期出現(xiàn)輕到中度增強(qiáng)，但其強(qiáng)化程度明顯低于周圍正常甲狀腺組織，且密度不均。有7例甲狀腺腺癌增強(qiáng)早期呈顯著強(qiáng)化。延遲期41例甲狀腺腺癌強(qiáng)化密度不均勻減退。從本組資料顯示，甲狀腺腺瘤與腺癌在增強(qiáng)早期強(qiáng)化程度均有不同，腺瘤多呈顯著強(qiáng)化，而腺癌多強(qiáng)化不明顯，呈低密度，延遲后兩者均密度減退呈低密度，腺瘤密度均勻，而腺癌呈不均勻密度，此點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)一致［4］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，4例為單發(fā)實(shí)性腫塊，增強(qiáng)早期呈中度強(qiáng)化，延期后仍強(qiáng)化，由于病灶內(nèi)有壞死，出現(xiàn)小范圍囊變，強(qiáng)化密度不均勻，強(qiáng)化方式無(wú)特征性，對(duì)于這一類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其CT增強(qiáng)動(dòng)脈期及延遲期表現(xiàn)與部分血液供應(yīng)不豐富的腺瘤難以鑒別。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) 甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮。本組資料顯示，腺瘤多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，常有完整的包膜的，增強(qiáng)后可以呈完整的環(huán)狀強(qiáng)化。形成強(qiáng)化環(huán)的病理基礎(chǔ)是纖維包膜外被壓縮(或壓迫萎縮)的正常甲狀腺組織有完好的血液供應(yīng)［5］。本組20例均無(wú)外侵，呈良性表現(xiàn)征象。筆者在此強(qiáng)調(diào)，腫瘤邊緣光整及強(qiáng)化環(huán)的完整性是腺瘤的重要征象。

在病理上，甲狀腺癌大多無(wú)包膜，表現(xiàn)為腫瘤邊緣模糊不清，與正常腺體及周圍組織境界不清［6］。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯周圍正常腺體組織，使受侵腺體邊緣連線中斷，呈“節(jié)段缺損征”或“強(qiáng)化殘圈征”［7-8］。本組9例增強(qiáng)后有此表現(xiàn)。對(duì)于甲狀腺癌，腫瘤的形態(tài)規(guī)則與否，需要根據(jù)病灶的大小來(lái)定，從本組資料看，甲狀腺癌腫塊越大，形態(tài)越不規(guī)則，而腫塊小，其形態(tài)改變不易與良性腫瘤鑒別。由此可見(jiàn)，CT表現(xiàn)為腫瘤強(qiáng)化環(huán)不完整及與周圍組織分界不清是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)。

另外，甲狀腺癌內(nèi)可以出現(xiàn)鈣化，其原因?yàn)榧谞钕侔┠[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較快，內(nèi)部組織過(guò)度增生，從而導(dǎo)致鈣鹽沉積而發(fā)生鈣化［9］。Khoo等［10］認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化的概率要大于良性結(jié)節(jié)，本組13例發(fā)生鈣化，占甲狀腺癌的31.7% 。國(guó)內(nèi)羅德紅等［11］等認(rèn)為甲狀腺癌以細(xì)小顆粒狀鈣化多見(jiàn)，而劉偉等［12］認(rèn)為甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)細(xì)顆粒鈣化的概率低于良性病變。本組顆粒狀鈣化只有4例，9例為斑塊狀及結(jié)節(jié)狀鈣化，故筆者認(rèn)為甲狀腺癌病灶內(nèi)的鈣化大小和形態(tài)可以多樣性，在鑒別良惡性腫瘤中意義不大。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在病理上表現(xiàn)為長(zhǎng)期增生和退行性變過(guò)程中多發(fā)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)累積而成，故易出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，而且甲狀腺外觀體積多增大。由于結(jié)節(jié)數(shù)目多、體積大，壓迫周邊及結(jié)節(jié)間血管，造成血液循環(huán)不良，易發(fā)生壞死、出血或囊變，本組資料中，16例出現(xiàn)多發(fā)大小不等囊變、壞死，最大直徑達(dá)5 cm。CT表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的均勻低密度區(qū)，囊壁光整，其表現(xiàn)具有特征性。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也可以出現(xiàn)鈣化，但多表現(xiàn)為周邊弧形鈣化，原因是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生及退變一般在瘤周首先發(fā)生，早期表現(xiàn)為點(diǎn)狀的鈣化結(jié)節(jié)，最終表現(xiàn)出典型的邊緣性弧形條片樣鈣化［13］。本組5例出現(xiàn)大的囊壁弧形鈣化，容易鑒別，而對(duì)于單發(fā)囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤囊變?cè)贑T表現(xiàn)上相同，需病理做出診斷。

3.3 甲狀腺結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)腫大 甲狀腺具有良好的淋巴結(jié)引流，隨著甲狀腺上下血管而行，可向上方、下方和側(cè)方引流，所以甲狀腺病變易引起淋巴結(jié)腫大。好發(fā)在頸靜脈鏈周圍、氣管食管溝及縱隔。有研究表明，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域最常見(jiàn)的是同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［14］。本組資料中，17例甲狀腺癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，其中，14例為同側(cè)，2例為雙側(cè)，1例位于對(duì)側(cè)、并且轉(zhuǎn)移灶大于原發(fā)灶。有文獻(xiàn)報(bào)道［15］甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般具有甲狀腺組織學(xué)特性，其血液供應(yīng)豐富且具有吸碘特性，增強(qiáng)后能明顯強(qiáng)化。本組6例甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，增強(qiáng)后可以見(jiàn)到明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化部分與鄰近血管密度相近，但多不均勻。本組多數(shù)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT表現(xiàn)呈多樣性，表現(xiàn)為輕到中度不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，壞死囊變不強(qiáng)化，密度不均勻，與周圍肌肉組織、血管分界清楚。本組中，1例甲狀腺腺瘤及1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫各出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，病理證明為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。CT表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化。我們認(rèn)為盡管良、惡性淋巴結(jié)腫大CT表現(xiàn)有所不同，僅根據(jù)單一征象鑒別淋巴結(jié)良、惡性有一定困難，應(yīng)結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象綜合分析，做出診斷。

通過(guò)以上分析，螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式及程度，能充分反映甲狀腺良惡性病變的血液供應(yīng)特點(diǎn)，在CT表現(xiàn)上也有所不同，各自具有一定特征性，結(jié)合綜合征象，可提高CT診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床治療計(jì)劃的制定以及判斷預(yù)后都具有指導(dǎo)性作用。

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