建立符合中國國情的臨床藥師制的再思考

■ 杜廣清 史錄文 黃愛萍

從歷史發(fā)展來看，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)本身大致經(jīng)歷了藥品保障階段，到藥品調(diào)配階段，再到藥學(xué)服務(wù)階段，從過去的以“物”為中心到以“人”為中心，從更多的關(guān)注產(chǎn)品到更多的關(guān)注服務(wù)，而服務(wù)水平的發(fā)展也帶動了服務(wù)模式的變革，將合格、有效的藥品送到病人的手中，已不再是醫(yī)院藥學(xué)工作的終點，藥師需要將工作重點轉(zhuǎn)到病人如何合理地使用藥品，并對用藥的后果進(jìn)行監(jiān)測上，這在客觀上也要求藥師必須走出藥房，進(jìn)入臨床，具有藥學(xué)特點的臨床藥學(xué)服務(wù)滋生了臨床藥學(xué)專業(yè)，并促使其不斷向前發(fā)展?？梢姡瑢εR床藥師既具有需求也具有要求兩方面的必要性和必然性；同時，事物的發(fā)展過程必然是現(xiàn)狀與發(fā)展的矛盾統(tǒng)一體。

1 職業(yè)依據(jù)與背景

1.1 職業(yè)要求

職業(yè)要求即醫(yī)療質(zhì)量管理檢查的要求和醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)發(fā)展的要求。根據(jù)《醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》第七條關(guān)于建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作的規(guī)定，第一款要求制定臨床藥師工作與管理制度，把實施臨床藥師制列入醫(yī)療質(zhì)量管理體系；第二款要求建立臨床藥師制，三級醫(yī)院配備5名以上、二級醫(yī)院配備3名以上專職臨床藥師，臨床藥師任職資格符合有關(guān)規(guī)定；事實上，相關(guān)的藥事法規(guī)、規(guī)章對構(gòu)建臨床藥師制也提出了要求。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定(征求意見稿)》第十七條即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床藥師制度。三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。故此，臨床藥師制的建制有了制度的要求。可見，臨床藥學(xué)的工作，既有“海闊憑魚躍，天高任鳥飛”的機(jī)遇，培養(yǎng)出符合臨床要求的能夠深入臨床、參與臨床藥物治療的臨床藥師是當(dāng)務(wù)之急；又有目前醫(yī)院藥師面臨的“無為便無位”的挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥學(xué)工作模式[1]，應(yīng)構(gòu)建"以臨床為基礎(chǔ)，以患者為中心"，既是政策、法規(guī)、制度的要求，也是學(xué)科發(fā)展的要求。

1.2 職業(yè)需求

職業(yè)需求即社會發(fā)展的需求，包括生物醫(yī)學(xué)模式的改變和患者服務(wù)需求意識提高的需求。國家經(jīng)濟(jì)水平和人民生活水平的提高，使社會需求發(fā)生改變，生物醫(yī)學(xué)模式從過去的簡單的生物醫(yī)學(xué)模式，發(fā)展到生物、心理醫(yī)學(xué)模式，再到生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式；隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)也要求向前發(fā)展；同時，患者的醫(yī)療服務(wù)需求也隨之提高，需要提供更多的“超值服務(wù)”。面對新形勢的挑戰(zhàn)和患者需求的變化，只有改變傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)工作模式，將工作重心從以藥品為中心，轉(zhuǎn)移到以病人為中心，才能恢復(fù)醫(yī)院藥學(xué)部門在醫(yī)療中的作用和提高在醫(yī)院的地位，給醫(yī)院藥師這一職業(yè)注入新的活力。為了達(dá)到醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室的發(fā)展水平，轉(zhuǎn)型就勢在必行，轉(zhuǎn)型后的藥學(xué)保健服務(wù)，不是醫(yī)院藥學(xué)部門一項新業(yè)務(wù)，也不是少數(shù)藥師的工作，而是整個藥學(xué)部門新的工作模式[2]，醫(yī)、教、研要全面發(fā)展[3]。國外一些有識之士出于對醫(yī)院藥師職業(yè)前途的擔(dān)憂，開始重新設(shè)計醫(yī)院藥師職業(yè)，也就凸顯了開展臨床藥學(xué)工作的緊迫性和必要性。

綜上所述，臨床藥學(xué)的出現(xiàn)既有需求，也有要求，而且勢在必行。

2 職業(yè)定位

開展臨床藥學(xué)工作需要解決包括國家、社會、醫(yī)院、藥師等不同層面的問題；宏觀上，首先要有政策指導(dǎo)，其次是領(lǐng)導(dǎo)要重視，第三是教育體制滿足專業(yè)發(fā)展，第四是要有開展此項工作的人才。微觀上，甘于寂寞并積極主動愿意從事臨床藥學(xué)工作的人員[4]的知識儲備（職稱）是關(guān)鍵，能夠開展此項工作的臨床環(huán)境是基礎(chǔ)，明確該職業(yè)的工作內(nèi)容是要點。

臨床藥學(xué)[5]，是藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向病人，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。從事臨床藥學(xué)工作的藥師被稱為是臨床藥師，是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，具有一定醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和病人用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

臨床藥師的工作是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要組成部分，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展模式的產(chǎn)物，既要與醫(yī)院的工作定位需要與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)，也要符合社會本行業(yè)的發(fā)展前景。對臨床藥師的定位，曾經(jīng)是業(yè)界爭論的熱點，從目前看來無論認(rèn)為是“醫(yī)生的助手”，還是“患者的朋友”，都不能滿足目前的醫(yī)療需要；臨床藥師對于在工作中發(fā)現(xiàn)的問題或者是患者的要求，必須與主管臨床醫(yī)師溝通，萬不可擅自決斷，即使是參照某些發(fā)達(dá)國家的有限的藥療決定權(quán)的實施；因此，定位為“合作的伙伴”或許會更合適，更符合目前構(gòu)建和諧的“醫(yī)、藥、護(hù)、患”的醫(yī)療工作團(tuán)隊的宗旨。

3 職業(yè)隊伍培養(yǎng)

3.1 職業(yè)技能建設(shè)

目前在許多三級甲等醫(yī)院，一方面，為構(gòu)建和諧的“醫(yī)、藥、護(hù)、患”的診療團(tuán)隊，另一方面為盡快落實衛(wèi)生部醫(yī)院管理檢查的各項工作要求，實現(xiàn)臨床藥師下臨床的構(gòu)建臨床藥師制的要求，藥劑科主任招收了一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)背景的藥理學(xué)碩士作為臨床藥師深入臨床各專業(yè)科室開展工作，這種做法既有利也有弊。

醫(yī)學(xué)背景的臨床藥師下臨床，能很快地融入到臨床工作中，能夠被臨床接受，這一點不容置疑；然而不可回避的是，這些臨床藥師下臨床時都是以一種醫(yī)學(xué)思維參與到臨床的治療工作中，而不是藥學(xué)思維，不能很好地填補(bǔ)治療團(tuán)隊中藥學(xué)專業(yè)知識相對不足的缺憾，因為這些臨床藥師最初接受的都是根深蒂固的醫(yī)學(xué)教育模式，這在某種意義上相對抹殺了“醫(yī)、藥、護(hù)、患”醫(yī)療團(tuán)隊中藥劑師的作用，也無形中更加強(qiáng)化了本已占主導(dǎo)地位的醫(yī)師的作用和價值，從某種意義上講，此聘任做法是用行政手段剝奪了藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)舞臺。同時，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定(征求意見稿)》要求臨床藥師應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，取得中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，本征求意見稿對該職業(yè)的任職要求明確規(guī)定是藥學(xué)專業(yè)，因此，筆者認(rèn)為目前選派醫(yī)學(xué)背景的藥理學(xué)碩士作為臨床藥師下臨床，是在當(dāng)前的醫(yī)療體制管理制度下爭取醫(yī)院藥師地位的權(quán)宜之舉。但在目前的醫(yī)院藥學(xué)環(huán)境下，臨床藥師的培養(yǎng)需應(yīng)實行學(xué)歷教育、個性化教育和基地培訓(xùn)三種方式相結(jié)合。高等院校開設(shè)臨床藥學(xué)方向或?qū)I(yè)教育是培養(yǎng)臨床藥師可持續(xù)發(fā)展的長久之策。在職個性化培訓(xùn)，解燃眉之急；個性化培養(yǎng)包括定向培養(yǎng)和外出培訓(xùn)，即醫(yī)院有必要將藥師分為供應(yīng)藥師和臨床藥師，某些醫(yī)院還包括制劑和檢驗藥師，分別培養(yǎng)和使用，外出培訓(xùn)包括國外（有條件直接送到美國、加拿大、日本）及國內(nèi)（臨床藥學(xué)開展比較好的省市和醫(yī)院）。基地培訓(xùn)即通過試點，建立一批臨床藥師培訓(xùn)基地，建立臨床藥師培養(yǎng)的師資隊伍和管理隊伍。多種方式相結(jié)合，探索適合我國國情的臨床藥師培訓(xùn)模式，切實加強(qiáng)臨床藥師實際工作能力培養(yǎng)。

一名合格的臨床藥師概括起來講必須具備以下四項基本技能：一是要掌握扎實的藥學(xué)專業(yè)知識，藥學(xué)知識是臨床藥師開展工作的基本武器，是藥學(xué)工作的立足之本，是成就構(gòu)建和諧的醫(yī)療團(tuán)隊的藥劑成員的基本技能；二是需要熟悉相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，臨床藥師下臨床時對所下科室的基本疾病的醫(yī)學(xué)知識要有所了解，對該科室基本的疾病的診療指標(biāo)和治療指南及前沿發(fā)展要比較熟悉；三是必須培養(yǎng)良好的溝通技能，這一點對于做好臨床藥師的工作是非常重要的，對于臨床存在的問題，要掌握共性與個性、慣犯與偶犯的處理技巧[6];四是要求具備較強(qiáng)的書面總結(jié)能力，因為臨床藥師工作最基本的要求就是“做你所記的、記你所做的”，需要把你在工作中發(fā)現(xiàn)的問題、解決的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)、升華，進(jìn)一步研究分析。

臨床藥師隊伍的建制，應(yīng)采取招收受過學(xué)歷教育的臨床藥師專業(yè)的畢業(yè)生或大藥學(xué)專業(yè)背景的藥師補(bǔ)充相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，深入臨床才能真正履行臨床藥師的職責(zé)，完成臨床藥學(xué)工作，更能促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，也更符合衛(wèi)生部關(guān)于建立臨床藥師制的宗旨。

3.2 職業(yè)培養(yǎng)方式[7]

全科臨床藥師與專科臨床藥師培養(yǎng)相結(jié)合，專職臨床藥師與兼職臨床藥師培養(yǎng)相結(jié)合。

臨床藥師培養(yǎng)可以依醫(yī)師培養(yǎng)的模式，既有全科臨床藥師，也有專科臨床藥師，其劃分依據(jù)藥物分類，即全科臨床藥師要求掌握各個系統(tǒng)的藥物，?？婆R床藥師依據(jù)藥物系統(tǒng)如呼吸系統(tǒng)藥物臨床藥師、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，等等臨床藥師；全科臨床藥師專職化，專科臨床藥師專、兼職化培養(yǎng)。

4 職業(yè)內(nèi)容

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定(征求意見稿)》第三十九條規(guī)定了臨床藥師具體的工作職責(zé)[5]，其目的即是溝通醫(yī)藥之間的橋梁作用，改變重醫(yī)輕藥局面，醫(yī)生可以集中精力抓好診斷和治療，藥師則為醫(yī)生用藥當(dāng)好參謀，改變以往醫(yī)生憑經(jīng)驗選藥、用藥的方法。

概括地講臨床藥師工作內(nèi)容包括醫(yī)、教、研三方面的內(nèi)容[8-10]。第一，參與臨床藥物治療，提出用藥意見。美國臨床藥師的有限的藥療決定權(quán)是對醫(yī)師開的處方有權(quán)進(jìn)行修改（停藥、改劑量、換藥等）和醫(yī)師充分交換意見并達(dá)成一致后再修改，協(xié)助醫(yī)師而不是代替醫(yī)師的位置。第二，參加查房、會診、病案討論，對藥物治療提出建議，跟隨醫(yī)生查房。一般來說，查房分為與主治醫(yī)生的查房涉及問診、檢查、分析、診斷和治療等多方面，可以幫助臨床藥師全面地了解病人和臨床治療中存在的問題和需要；而自行查房主要是了解重點病人的情況或進(jìn)行用藥咨詢時進(jìn)行，同時也是藥師對病人進(jìn)行用藥咨詢和教育，糾正患者用藥錯誤的時機(jī)。病例討論是臨床討論疑難病例、研究診斷、治療問題的常規(guī)活動形式。參加所在病區(qū)的病例討論，全面地了解臨床醫(yī)生對病人診治的思路和方法，適時發(fā)表觀點，提出建議。參加對出現(xiàn)藥源性疾病或其他與用藥相關(guān)情況的病人的會診。第三，開展治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案。第四，藥歷與藥學(xué)監(jiān)護(hù)資料的書寫及管理，為病人提供面對面藥學(xué)服務(wù)。第五，指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管儲存和正確使用。第六，協(xié)助醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。第七，提供藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識。第八，實習(xí)生帶教及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。第九，開展科研工作[11-12]?？梢?，臨床藥師應(yīng)以深入臨床為基礎(chǔ)，其工作程序如下，第一，準(zhǔn)備資料：查房前先查看所下病區(qū)的病人情況，了解該病區(qū)醫(yī)生的用藥習(xí)慣；第二，巡視病房：了解要求藥師協(xié)助解決的主要問題，解答查房時涉及的藥物咨詢的相關(guān)問題；第三，查房完畢后，詢問用藥史（主要是新病人，進(jìn)一步了解病人情況）；第四，閱讀重點病歷，對存在問題病人資料做整理，對需要調(diào)整者，查閱資料并記好相應(yīng)藥歷；第五，與醫(yī)護(hù)人員討論：與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行交流，提出某些有疑惑的用藥情況，討論修改方案；第六，與患者交流，做好出院患者的藥學(xué)服務(wù)；第七，作好藥學(xué)服務(wù)記錄，及時進(jìn)行小結(jié)與評價，整理并與同行分享。

藥師深入臨床的效果有利于治療質(zhì)量和整體醫(yī)療水平的提高，有利于提高醫(yī)院藥品供、管、用的科學(xué)合理性[13]。

5 職業(yè)尷尬[14]

5.1 職業(yè)地位尷尬

我國的臨床藥師“權(quán)責(zé)不明，地位多少顯得有些尷尬”。因為根據(jù)我國目前的法律、法規(guī)，無論臨床藥師的醫(yī)療技術(shù)水平有多高，他都不能直接對具體患者進(jìn)行有限的藥療；且因為醫(yī)師的工作有執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保障，有相應(yīng)的責(zé)、權(quán)、利的規(guī)定，而藥師的工作沒有藥師法的保護(hù)，在目前我國法制尚不健全的狀況下，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》這種“規(guī)范性文件”代替法律起到應(yīng)有的作用，這也是一種較為尷尬的基本國情。根據(jù)《行政處罰法》第14條，“不得設(shè)定行政處罰”。因此，僅從這個意義上說，任何一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)不實行“臨床藥師制”既不違法，也不會被行政處罰[15]。

另一方面，目前臨床藥師的藥療建議，臨床是否采納不用承擔(dān)任何責(zé)任。然而事實上這種無權(quán)無責(zé)的專業(yè)技術(shù)職業(yè)，是根本沒有生存基礎(chǔ)的；它既不利于鞏固和提高“下臨床藥師”的作用及其地位，也會在某種程度上影響臨床藥學(xué)的自然發(fā)展；在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，凡直接涉及人體安危的任何一種不用承擔(dān)法律責(zé)任的專業(yè)技術(shù)職業(yè)，除了“依法實施”，是根本沒有生存基礎(chǔ)的，也是不可能長久存在的。另外，臨床需求不強(qiáng)烈，缺乏緊迫感。雖然“我國部分醫(yī)院臨床藥師的工作也相當(dāng)出色”的現(xiàn)狀是一種國情，且有關(guān)權(quán)威人士也指出“世界各國在臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)中，都把建立臨床藥師制度、靶向研究、不良反應(yīng)監(jiān)測等作為重要任務(wù)來抓”。“逐步建立臨床藥師制”已是藥學(xué)界的“共識” ，但是否我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不分級別、類別，都能“逐步建立”?值得研究?！搬t(yī)院不養(yǎng)閑人”，藥師們早已“一個蘿卜一個坑”以及大量名不副實的臨床藥師 ，在“一個相當(dāng)長的歷史階段”，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都很難自愿“逐步建立臨床藥師制”，它的瓶頸也顯示了管理的難點，出現(xiàn)了目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非藥學(xué)專業(yè)而是醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員充斥臨床藥師隊伍，從某種意義上講也排斥了或者說搶奪了藥學(xué)專業(yè)人員的就業(yè)機(jī)會，故此，臨床藥師的歸屬管理即是否應(yīng)該考慮歸醫(yī)政科直轄也成為醫(yī)院專業(yè)管理的新課題[6]；中國國情下的“臨床藥師制”恐怕將來也只有依法去“逐步建立”了。

5.2 職業(yè)學(xué)歷教育的尷尬

目前高等院校的臨床藥學(xué)方向或臨床藥學(xué)專業(yè)多數(shù)都是本科教育。然而從當(dāng)前的就業(yè)環(huán)境來看，“臨床藥師制”建制較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)是三級合格醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院門檻最低要求是碩士，那些大批經(jīng)過本科學(xué)歷教育的臨床藥學(xué)畢業(yè)生只有到較低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，但這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不一定有較好的臨床藥學(xué)工作的醫(yī)療環(huán)境，這種現(xiàn)狀也造成了臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的尷尬。

6 結(jié)語

新時期醫(yī)院藥師的工作就是以藥房為載體、以公眾為對象、以藥師身份為實施者開展的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)實踐，它是一種融合健康教育、健康促進(jìn)、慢性疾病管理等內(nèi)容的新服務(wù)模式，對提高公眾健康水平有重要現(xiàn)實意義。概括地講，醫(yī)院藥師就是法律法規(guī)的執(zhí)行者、醫(yī)師的審核者、合理用藥的指導(dǎo)者、用藥信息的反饋者、不良反應(yīng)的監(jiān)測者；醫(yī)院藥師的工作模式要逐漸向臨床化轉(zhuǎn)型是必然趨勢，只有培養(yǎng)一支高水平的臨床藥師隊伍，醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)院才不會被邊緣化，其地位才會不斷向前發(fā)展。

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