系統(tǒng)安全理論在大型腫瘤專科醫(yī)院放射治療安全管理中的實(shí)踐

■ 康民瑞 李紅衛(wèi)

放射治療是腫瘤治療中最重要的手段，放射治療科是大型腫瘤?？漆t(yī)院最重要的專業(yè)科室。大約有60%～70%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療。放射治療涉及到多學(xué)科、多種不同專業(yè)類型的技術(shù)人員，是一個(gè)多學(xué)科的系統(tǒng)工程。放射治療在治療原發(fā)疾病的同時(shí)也可能使患者產(chǎn)生近期或遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，這些醫(yī)源性損傷有時(shí)是不可逆的，甚至是致命的。因此為了使患者獲得良好的治療效果，同時(shí)避免產(chǎn)生嚴(yán)重的放射治療并發(fā)癥，放射治療安全管理具有重要意義。近年來(lái)系統(tǒng)安全管理在醫(yī)療安全管理中逐漸引起人們的重視。我院探索將系統(tǒng)安全管理應(yīng)用于放射治療安全管理的實(shí)踐中，取得了較為明顯的效果。

1 大型腫瘤專科醫(yī)院放射治療工作的特點(diǎn)

1.1 多學(xué)科參與工作的特點(diǎn)

接受放射治療的腫瘤患者首先要接受放射腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師的診斷及臨床評(píng)估，主要是對(duì)患者進(jìn)行臨床分期、放射治療可能帶來(lái)的治療增益及損傷進(jìn)行評(píng)估，以決定下一步治療。但要完成放射治療工作還需要放射物理學(xué)人員、放射治療技術(shù)員、工程維修人員、影像診斷學(xué)專家、病理學(xué)家及護(hù)理工作人員等多種技術(shù)人員參加，這些技術(shù)學(xué)科分工協(xié)作，需要銜接的環(huán)節(jié)較多，每一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏或質(zhì)量缺陷都可能導(dǎo)致治療結(jié)果的失敗和并發(fā)癥的發(fā)生，因此，多學(xué)科協(xié)作是放射治療安全完成的重要因素。

1.2 行業(yè)技術(shù)更新迅速的特點(diǎn)

由于近20余年來(lái)放射物理學(xué)技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，放射治療正從傳統(tǒng)的2D（二維）向3D（三維）發(fā)展，新的技術(shù)包括適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)、影像引導(dǎo)的放射治療技術(shù)、容積調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)等。這些技術(shù)的特點(diǎn)就是使傳統(tǒng)放射治療由粗放形式向更加精準(zhǔn)、精細(xì)化方向發(fā)展，使放射治療所導(dǎo)致的正常組織的損傷明顯下降，局部腫瘤的病灶劑量及控制率有進(jìn)一步提高。同時(shí)放射治療的質(zhì)量控制（QC）及質(zhì)量保證（QA）的要求較之傳統(tǒng)放療也有了進(jìn)一步的提高。[3]

1.3 結(jié)合放射治療為主的多學(xué)科綜合治療的特點(diǎn)

隨著臨床腫瘤治療的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，多學(xué)科的綜合治療模式越來(lái)越為大多數(shù)腫瘤專家所接受，越來(lái)越多的臨床循證醫(yī)學(xué)1類證據(jù)證實(shí)了同步放化療、術(shù)前放療、術(shù)后放療等手段在特定腫瘤病種和期別上較單一治療手段都明顯地提高了患者的生存率。因此，放射治療的同時(shí)還要考慮同其他治療手段，也就是同其他科室協(xié)調(diào)結(jié)合治療的問(wèn)題。

2 系統(tǒng)安全理論在腫瘤放射治療安全管理中的實(shí)踐

系統(tǒng)安全管理理論是20世紀(jì)初工業(yè)革命大背景下產(chǎn)生的安全管理理論，近年來(lái)在醫(yī)療安全管理中也得到了應(yīng)用。系統(tǒng)安全理論所指的系統(tǒng)是指人、物、環(huán)境所構(gòu)成的相互關(guān)聯(lián)、相互影響的復(fù)雜體系。醫(yī)療系統(tǒng)就是這樣的體系，同時(shí)它也具備了其獨(dú)有的行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)療系統(tǒng)安全管理應(yīng)以系統(tǒng)安全理論為指導(dǎo)，通過(guò)系統(tǒng)安全的工具和分析方法，辨析各個(gè)影響因素和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，加以科學(xué)控制。我院傳統(tǒng)放射治療部門主要包括，放射治療臨床科室、放射物理室、放射治療技術(shù)室。各科室只是按順序完成自己所承擔(dān)的工作，各個(gè)科室之間缺乏全系統(tǒng)的整合機(jī)制，在相互銜接過(guò)程中容易出現(xiàn)疏漏，反饋機(jī)制不健全，工作效率低下。相關(guān)人員只熟悉關(guān)心自己所涉及的工作流程，容易相互推諉責(zé)任，使出現(xiàn)醫(yī)療安全的隱患增加。有鑒于此，我們通過(guò)引入系統(tǒng)安全理論的工具和方法，對(duì)放射治療的組織架構(gòu)重新設(shè)置（圖1），對(duì)工作流程進(jìn)行優(yōu)化處理，在以上三個(gè)主要階段中建立工作規(guī)范、質(zhì)控體系及反饋溝通機(jī)制，按照治療的時(shí)序性相互制約，最大降低疏漏的發(fā)生。具體工作安排如下（見圖2）。

第一階段：在放射治療前管理環(huán)節(jié)加強(qiáng)對(duì)疾病的評(píng)估，包括影像學(xué)、臨床癥狀學(xué)、放射物理學(xué)及治療預(yù)后、并發(fā)癥等方面的評(píng)估。作為放射治療的前導(dǎo)階段，腫瘤放射治療科醫(yī)師作為整個(gè)系統(tǒng)中的核心要素，要仔細(xì)結(jié)合影像科醫(yī)師、外科醫(yī)師、化療科醫(yī)師、病理科醫(yī)師的綜合會(huì)診意見，確定疾病的分期、腫瘤侵犯范圍、病情進(jìn)展程度。根據(jù)既有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)確定接受放射治療是否能治療獲益、可能為患者帶來(lái)的遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥能否為患者所接受等，以及是否有更好的替代治療方法，每個(gè)過(guò)程要有充分的會(huì)診記錄，協(xié)調(diào)以放射治療科醫(yī)師為核心的團(tuán)隊(duì)的意見，避免可能出現(xiàn)的不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)。

第二階段：放射治療實(shí)施過(guò)程中，采用系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則，科學(xué)再造工作流程，并控制系統(tǒng)缺陷，使系統(tǒng)中人、物、環(huán)境幾個(gè)要素相互協(xié)調(diào)。在確定要進(jìn)行放射治療后，首先要進(jìn)行放射治療影像數(shù)據(jù)的采集、靶區(qū)的確定、物理計(jì)劃的設(shè)計(jì)、確定計(jì)量學(xué)、體位的校正等，在放射治療計(jì)劃確認(rèn)后，實(shí)施的過(guò)程中涉及到放射技術(shù)員、工程物理師、護(hù)士等人員，要確保體位固定的重復(fù)性、劑量的可靠性以及放射反應(yīng)能得到及時(shí)處理，并在治療過(guò)程中根據(jù)病情的變化及時(shí)修改治療計(jì)劃。人員、設(shè)備、規(guī)范等系統(tǒng)中的重要因素相互關(guān)聯(lián)、相互影響。每一個(gè)工作環(huán)節(jié)均要有記錄和反饋，各類人員實(shí)施資質(zhì)準(zhǔn)入，確保溝通良好、流程順暢。以上措施最大限度地防范了放射治療事故的發(fā)生，創(chuàng)造了順暢、高效、安全的放射治療實(shí)施流程。

第三階段：放射治療后的管理側(cè)重于療效的評(píng)價(jià)、毒副作用的評(píng)估及預(yù)防處理措施。其中，放療并發(fā)癥的處理應(yīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)，放射治療的并發(fā)癥包括急性的放射反應(yīng)或遠(yuǎn)期放射反應(yīng)，急性放射反應(yīng)在治療過(guò)程中出現(xiàn)，往往是可逆的。通過(guò)對(duì)癥處理可以及時(shí)恢復(fù)，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥往往是不可逆的，在放療后幾個(gè)月乃至幾年發(fā)生，及早介入預(yù)防措施，才能使患者不產(chǎn)生影響生存質(zhì)量的并發(fā)癥或影響患者的生存時(shí)間。通過(guò)指定醫(yī)療護(hù)理責(zé)任人，強(qiáng)化三級(jí)查房制度，制定規(guī)范及確定可行的隨訪制度，提高遠(yuǎn)期并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)率、并發(fā)癥的處置效果，確保放射治療安全管理目標(biāo)的完成。

以上組織架構(gòu)和工作流程較傳統(tǒng)放療工作程序提高了工作的整體性，關(guān)聯(lián)性，等級(jí)結(jié)構(gòu)性，動(dòng)態(tài)平衡性，及時(shí)序性，提高了工作效率，降低了出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 實(shí)施放射治療安全管理的成效

通過(guò)實(shí)施放射治療安全管理，我院在放射治療業(yè)務(wù)量持續(xù)增高的同時(shí)，醫(yī)療安全態(tài)勢(shì)逐漸好轉(zhuǎn)，全年放射治療病例超過(guò)萬(wàn)例，未發(fā)生重大安全事故及放射治療相關(guān)糾紛，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生率在可控水平，無(wú)嚴(yán)重不可逆重大放療事故發(fā)生。以鼻咽癌的患者進(jìn)行適形調(diào)強(qiáng)放射治療為例，主要經(jīng)過(guò)以下工作流程：（1）診斷階段：接診的放射治療科醫(yī)師要結(jié)合多學(xué)科醫(yī)師的會(huì)診意見對(duì)患者進(jìn)行病變侵及的范圍、 體質(zhì)狀況、綜合治療的方式進(jìn)行評(píng)估，確定治療原則。這其中要有多學(xué)科綜合會(huì)診制度的建立和貫徹執(zhí)行。（2）放射治療的準(zhǔn)備階段：對(duì)患者要有體位固定、CT數(shù)據(jù)采集、靶區(qū)勾畫、計(jì)算機(jī)靶區(qū)設(shè)計(jì)、體位驗(yàn)證、劑量驗(yàn)證等過(guò)程，其中以醫(yī)師和物理師為主的質(zhì)量保證和控制為貫穿其中的重要因素。（3）放射治療的實(shí)施階段：放射治療技術(shù)員為實(shí)施治療的主要工作人員，物理師進(jìn)行技術(shù)控制和保證，醫(yī)師采取綜合治療和對(duì)癥處理手段保證放療順利完成，并取得盡可能好的療效。（4）治療結(jié)束：通過(guò)對(duì)患者的癥狀、體征、影像資料等進(jìn)行治療評(píng)估，指導(dǎo)患者出院康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查、維持治療等。這些臨床過(guò)程是以放射治療中心為總框架，臨床醫(yī)師、物理師、放射技術(shù)員相互配合、協(xié)調(diào)完成的。通過(guò)以上精確管理，我院近100余例鼻咽癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的5年生存率已達(dá)80%以上，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，且無(wú)致死并發(fā)癥的出現(xiàn)。

圖1 新型放療組織架構(gòu)

圖2 放射治療流程圖

4 幾點(diǎn)思考

4.1 系統(tǒng)安全理論的內(nèi)涵

系統(tǒng)安全理論旨在應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳安全程度。放射治療是現(xiàn)代醫(yī)療中一種特殊的治療方法，放射線在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常組織也有明顯的損害，放射治療是一個(gè)多學(xué)科、多人員、多設(shè)備、多階段共同參與的治療手段，各種因素在治療準(zhǔn)備、實(shí)施及評(píng)價(jià)中相互作用、相互影響，安全隱患可能是多因素共同作用的結(jié)果。因此，控制放射治療中各個(gè)影響安全的獨(dú)立因素的同時(shí)，要弄清各因素相互關(guān)系及影響機(jī)制，在系統(tǒng)水平上控制安全隱患。

4.2 系統(tǒng)安全理論的整分合原則

該原則要求在整體規(guī)劃下明確分工，在分工基礎(chǔ)上有效結(jié)合，針對(duì)放射治療涉及不同類別專業(yè)技術(shù)人員多、需要銜接環(huán)節(jié)多的特點(diǎn)，明確各類專業(yè)人員的責(zé)任范圍、加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)、完善安全監(jiān)控體系，放射腫瘤科醫(yī)師為放射治療的核心，應(yīng)對(duì)不同分工及時(shí)進(jìn)行有效綜合，發(fā)揮整個(gè)治療療程的主導(dǎo)和監(jiān)督作用。

4.3 建立積極的安全觀念

一是通過(guò)合理管理，安全事故是可防的，安全風(fēng)險(xiǎn)是可降的。二是鼓勵(lì)主動(dòng)參與，主動(dòng)報(bào)告，相互監(jiān)督。三是通過(guò)對(duì)系統(tǒng)中不同專業(yè)人員的安全觀念進(jìn)行培養(yǎng)，使安全文化觀念上升到臨床工作的優(yōu)先地位。

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