臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)和績效評價體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計

■ 張 鐸 陳曉紅 曹秀堂

臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)價值創(chuàng)造體系中的關(guān)鍵因素。新醫(yī)改方案要求對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績效考評，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤，與政府投入相結(jié)合，以提高政府投入的效率。完成新醫(yī)改任務(wù)必須認(rèn)真解決績效考評的問題。在大型公立醫(yī)院，臨床醫(yī)師的任務(wù)是復(fù)合型的，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研和保健等，對其要求也是多維度的。因此，對其具體評價也是多方位和多層次的。在本文中，作者將探討如何制定管理導(dǎo)向明確、定位準(zhǔn)確、設(shè)計科學(xué)和主次分明的評價體系。

1 確定評價體系的基本理念

在臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)和績效評價體系中，首先要解決的是如何確定臨床醫(yī)師在整個醫(yī)療服務(wù)價值創(chuàng)造體系中的定位問題[1]，它涉及到醫(yī)院各級管理者的管理理念、價值導(dǎo)向、資源配置原則、評價標(biāo)的確定和激勵政策等一系列問題。

1.1 突出綜合素質(zhì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是在多學(xué)科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的邊緣學(xué)科[2]，是在相關(guān)交叉學(xué)科，包括社會科學(xué)和自然科學(xué)所發(fā)明的新技術(shù)、新成果的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求臨床醫(yī)師本身具有優(yōu)良的綜合素質(zhì)。英國人做過統(tǒng)計，人群中只有1%～1.3%的人符合從事醫(yī)療服務(wù)工作[3]，他們至少要具備友善、誠實(shí)、堅韌、富于同情心和創(chuàng)造力。管理者就是要將能夠從事醫(yī)療服務(wù)工作，具有工程師和藝術(shù)家特質(zhì)的人才遴選出來。醫(yī)師是集工程師職業(yè)操守和藝術(shù)家創(chuàng)造性為一身的特殊人才。經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，主要是綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)培訓(xùn)，才能使他們逐步成為合格的醫(yī)學(xué)人才。

1.2 突出臨床診療能力

治病救人是醫(yī)師的天職，臨床診療能力是臨床醫(yī)師最重要的試金石，這種能力主要體現(xiàn)在醫(yī)療過程中和結(jié)果上。由于市場經(jīng)濟(jì)的影響，國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院對醫(yī)師的評價以經(jīng)濟(jì)收益為導(dǎo)向是一個不可輕視的現(xiàn)象，原因不言而喻：一是由于市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)收益來源于病人的現(xiàn)金收入；二是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格與價值的嚴(yán)重扭曲[4]；三是以經(jīng)濟(jì)收益為導(dǎo)向的評價方法簡單易行。以上這些只能是我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展過程中特定歷史時期的產(chǎn)物，其缺陷是客觀的，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行業(yè)很多問題的病根來源于此。因此，突出臨床診療能力是評價醫(yī)師的根本性要素。

1.3 強(qiáng)調(diào)全時域與多角度

在整體評價體系中強(qiáng)調(diào)全時域有著重要意義，這是由醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特點(diǎn)所決定性的。醫(yī)師一旦進(jìn)入工作崗位就開始體現(xiàn)價值，同時也帶來成本消耗和風(fēng)險。因此，全時域不僅是監(jiān)管的需要，也是防止醫(yī)療風(fēng)險之必須。多角度是在現(xiàn)代醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，通過數(shù)據(jù)傳輸和視頻對醫(yī)師工作進(jìn)行多角度和多層次的評價，它們可能來自領(lǐng)導(dǎo)、同科或同院醫(yī)師及患者等。

2 確定評價體系的評價模型

2.1 評價體系的主導(dǎo)方向

2.1.1 正確評價臨床醫(yī)師工作定位。提出定位問題，一是醫(yī)師在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價值體系中并沒有客觀體現(xiàn)他們應(yīng)有價值的良好生態(tài)環(huán)境；二是在醫(yī)院管理的各項決策中沒有體現(xiàn)其應(yīng)有的價值導(dǎo)向作用。

2.1.2 突出臨床醫(yī)師的主導(dǎo)地位。臨床醫(yī)師在醫(yī)療工作中的主導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)在價值創(chuàng)造和費(fèi)用控制二個方面[5]，這基本決定了這一醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的水準(zhǔn)。因此，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展中的關(guān)鍵地位以及在醫(yī)院重大管理決策中的核心作用應(yīng)在評價體系中得到充分體現(xiàn)。

2.1.3 不同專業(yè)臨床醫(yī)師的區(qū)別。不同專業(yè)有著不同的價值與風(fēng)險。因此，評價體系中要根據(jù)不同專業(yè)特點(diǎn)、價值量和風(fēng)險制定其評價標(biāo)的，力求準(zhǔn)確、有效和公平。

2.2 評價體系的數(shù)學(xué)模型要素

2.2.1 數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)。在對病人、管理人員和醫(yī)師群體的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，他們對正確評價醫(yī)師的主要標(biāo)準(zhǔn)是明確的：一是基本素質(zhì)；二是臨床診療能力構(gòu)成；三是臨床治療效果。這是設(shè)計數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)。

2.2.2 數(shù)學(xué)模型基本要素。根據(jù)以上三個主要基礎(chǔ)內(nèi)容，正確反映評價標(biāo)的，建立科學(xué)的評價體系就成為數(shù)學(xué)模型基本框架：

R = 1+ N（n+n+n…）i

R 為評價結(jié)果。1等于臨床診療能力，N為其它能力與條件，i為效用指標(biāo)。

整個模型說明：本研究的評價體系把臨床診療能力作為基石，臨床醫(yī)師如果臨床診療能力不能通過評價，其它條件均無效果，例如科研、教學(xué)等。如果臨床診療能力通過評價，而科研和教學(xué)等不能通過評價，但他仍然是一個合格的醫(yī)師。

3 確定評價體系的評價標(biāo)的

經(jīng)過篩選，設(shè)計臨床醫(yī)師評價指標(biāo)體系，主要包括以下五方面內(nèi)容：（1）綜合素質(zhì)。這一評價標(biāo)的主要內(nèi)容有：身體狀況、教育背景、培訓(xùn)情況、基本專業(yè)技能和人文素質(zhì)等。（2）工作質(zhì)量。門急診、病房、手術(shù)、會診等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。（3）工作效率。完成各項任務(wù)的頻度和對時間的把握。（4）工作難度。相同的專業(yè)有不同的風(fēng)險，如同是普通外科，但收治的病人病情、伴隨疾病不同，其風(fēng)險有所不同；不同的專業(yè)有相同的風(fēng)險，如無論內(nèi)科還是外科，對病人而言，院內(nèi)意外傷害均是時刻存在的共同風(fēng)險。這些風(fēng)險主要體現(xiàn)在工作的難度上，在評價指標(biāo)體系中應(yīng)分析到位，把握好尺度。（5）發(fā)展?jié)撡|(zhì)。醫(yī)師的行醫(yī)經(jīng)歷與其成長性有著明顯的關(guān)聯(lián)，但各人不盡相同。臨床醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)師的要求，要具有哲學(xué)家的頭腦，工程師的嚴(yán)謹(jǐn)和藝術(shù)家的創(chuàng)造力，尤其是職業(yè)敏感力和專業(yè)悟性對一個醫(yī)師有著特別的重要意義，在評價體系中應(yīng)有所體現(xiàn)。

圖1 評價指標(biāo)體系總體框架

4 確定臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)評價指標(biāo)體系構(gòu)建

4.1 總體結(jié)構(gòu)

經(jīng)過文獻(xiàn)研究和專家訪談，本研究確立了臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)評價指標(biāo)的總體結(jié)構(gòu)，含三個層級四個評價單元，由此形成了一套多層次全方位的評價指標(biāo)體系，詳見圖1。

4.2 層級和評價點(diǎn)

評價體系從結(jié)構(gòu)上分為三級；第一級確立了四個評價單元，即：一單元為基本素質(zhì)；二單元為醫(yī)療工作；三單元為科研教學(xué)；四單元為綜合業(yè)務(wù)。第一級下屬有二級評價范圍和標(biāo)的，且第二級還有相對應(yīng)的第三級評價范圍與標(biāo)的，實(shí)施評價時，是從第三級開始，當(dāng)?shù)谌壦械脑u價標(biāo)的完成后，就成為第二級的評價結(jié)果。依此類推。

4.3 重點(diǎn)和權(quán)重

評價指標(biāo)體系的設(shè)計在每一評價層級和單元均有其重點(diǎn)及不同的權(quán)重。例如第一級所包括的四個評價單元，如果能夠完成基本素質(zhì)和醫(yī)療工作二個評價單元，就可以成為合格的醫(yī)師；而科研教學(xué)和綜合業(yè)務(wù)是前二單元的加分。反之，如前二單元評價不合格，后二單元的評價等于零。本評價體系強(qiáng)調(diào)了評價醫(yī)師的重點(diǎn)是什么，在評價體系中表示得十分清楚。

在四個單元中，每個單元的評價重點(diǎn)不同，其權(quán)重也不同。其中前二單元的權(quán)重占了100%，而后二項的得分是加分項，可能是1分，10分，也可能是20分，這后二單元的評價內(nèi)容是對前二單元的補(bǔ)充。

根據(jù)以上評價指標(biāo)體系，臨床醫(yī)師可區(qū)別為三個等級：合格級；優(yōu)秀級和卓越級。

5 確定評價體系的基本方法

5.1 過程與結(jié)果統(tǒng)一

對臨床醫(yī)師工作的評價應(yīng)堅持過程與結(jié)果的統(tǒng)一。從臨床工作特點(diǎn)來說，醫(yī)療服務(wù)過程是一個多部門、多資源和多環(huán)節(jié)密切配合的結(jié)果，醫(yī)師在整個臨床路徑中的作用十分突出。實(shí)踐證明，每個診療環(huán)節(jié)，每個流程的過渡，決定了最終的醫(yī)療結(jié)果。所以說，環(huán)節(jié)和過程控制是醫(yī)師工作價值的基礎(chǔ)。另一方面，醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果對醫(yī)院和病人來說十分重要，這涉及一系列的相關(guān)問題，如病人愈后的生存質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用以及給醫(yī)院與家屬帶來的間接影響等。

5.2 管理意志與醫(yī)師價值導(dǎo)向統(tǒng)一

這在醫(yī)療管理工作中是對立統(tǒng)一的矛盾體。在對醫(yī)師評價的過程中，堅持管理意志與醫(yī)師價值導(dǎo)向應(yīng)體現(xiàn)在以下幾個方面：一是以病人以中心，體現(xiàn)員工價值導(dǎo)向，以正確的醫(yī)療服務(wù)行為為標(biāo)準(zhǔn)，將管理意志與醫(yī)師價值導(dǎo)向二者結(jié)合起來，才能準(zhǔn)確定位、順利實(shí)施。二是醫(yī)院管理者代表的是政府、民眾和醫(yī)院的利益。因此，在醫(yī)院運(yùn)營中，醫(yī)院管理者是各方利益的代言人。在醫(yī)師評價內(nèi)容中，管理者的理念、政策、標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)向和力度都應(yīng)符合醫(yī)師創(chuàng)造價值的過程，并使醫(yī)師和患者的權(quán)益最大化。

5.3 社會效益與經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一

在國際社會，曾經(jīng)把公平性、效率性和可及性作為研究醫(yī)療衛(wèi)生保障的三大衡量標(biāo)準(zhǔn)[6]。世界衛(wèi)生組織對各國醫(yī)療保障制度提出過以下衡量標(biāo)準(zhǔn)，即公平、效率、透明度、可及性和適應(yīng)性。十六世紀(jì)國有外學(xué)者指出：法律、經(jīng)濟(jì)、教育和醫(yī)藥衛(wèi)生是人類社會生存與發(fā)展的四大基石：健全的法律體系可以為國民提供安全的生存條件；發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境可為國民提供富裕生活的可能；良好的教育體系可以使國民明智地選擇生活方式；健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系可為國民提供健康保障。這四大基石的基本性質(zhì)是公益性、公平性和可及性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品（Public Goods），在對醫(yī)師的評價體系中，堅持社會效益與經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一就是落實(shí)公益性必須堅持的原則。

5.4 現(xiàn)實(shí)性與成長性相統(tǒng)一

對醫(yī)師的評價，應(yīng)將現(xiàn)實(shí)性與成長性結(jié)合起來，不但要評價當(dāng)前的工作業(yè)績，還應(yīng)將醫(yī)師的成長性、潛質(zhì)及將來的發(fā)展結(jié)合起來。因?yàn)?，醫(yī)師的經(jīng)歷與未來的成長性有必然聯(lián)系。所設(shè)置的評價指標(biāo)既可正確評價醫(yī)師當(dāng)前工作績效，還應(yīng)對醫(yī)師的成長性進(jìn)行正確的引導(dǎo)。

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